CLINICAL PATHWAY

APPENDISITIS

No. RM :
Nama Pasien BB Kg
Jenis Kelamin TB Cm
Tanggal Lahir Tgl. Mausk Jam
Diganosa Masuk RS Tgl Keluar Jam
Penyakit Utama Kode ICD: hari
Lama rawat
Penyakit Penyerta Kode ICD :
Rencana rawat
Komplikasi Kode ICD : /
R. Rawat/Kelas
Tindakan Kode ICD : Ya / Tidak
Rujukan
Diaetary Counseling and Surveillance Kode ICD :

HARI KE UNIT KETERANGAN

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
COST
1 2 3 4 5 6 7
- Dokter IGD 
1. Asesmen Awal - Dokter SpesialisUumum, Spealis
Bedah
2. Laboratorium - Darah Lengkap 
- Masa Perdarahan 
- Masa Pembekuan 
- Fungsi ginjal 
o Ureum
o creatinin
- GDS 
3. Radiologi - Thorak Foto v - Atas indikasi / > 40th
- USG - Atas indikasi
- Appendicogram - Atas indikasi
- EKG - Atas indikasi / > 40 th
4. Konsultasi - Dokter Bedah Umum    - DPJP
- Dokter Anestesi  - Pemeriksaan Pre Operatif
- Dokter Internis - Premedikasi/Atas indikasi
- Dokter Lainnya
5. Edukasi Penjelasan Diagnosis  Ditandatangani
Rencana tindakan pasien/keluarga dan dokter
Tata cara setelah dijelaskan di lembar
Tujuan edukasi
Resiko
Komplikasi
Prognosa, dll
6. Persetujuaan - Informen consent
tindakan medis  Ditanda-tangani keluarga
atau pasien, dokter, saksi
7. Tindakan medis Appendicitis pro Appendectomy
dan jadwal Surat pengantar tindakan 
- Identitas pasien
- Jenis dan golongan operasi
- jenis anestesi, biaya
- jadwal rencana tindakan

1
 HARI KE UNIT KETERANGAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
COST
1 2 3 4 5 6 7
8. Prosedur - administrai + keuangan  Penjelasan oleh Adm
administrasi - pendaftaran ke kamar operasi  Bagian keperawatan
9. Persiapan
Operasi STANDING ORDER
1. Persiapan puasa  6-12 jam
2. Pemasangan IV line  Sesuai SOP
10. Perawat 3. Pemberian cairan (jenis) dan    Sesuai DPJP
jumlah tetesan KAEN 3B
4. Pemasangan Dower Cateter  Sesuai SOP
5. Memberi huknah clensing  Sesuai SOP
6. Pemberian obat pre operasi  Sesuai SOP pemberian obat
- Antibiotik inj
- ceftriaxone 1 gr (pre op ) Didahului test alergi
intrakulton 0,1 cc
- Mencukur rambut daerah  Sesuai SOP
operasi
- Memakaikan baju operasi v
- Memeriksa kelengkapan surat 
o edukasi
o informent consent
o hasil penunjang medis (EKG,
thoraks)
o lab
o adm + keuangan

STANDING ORDER
11. Therapi 1. Antibiotik   Sesuai SOP
Ceftriaxone 1 gr v v Disesuaikan dengan yang
Ciprofloxacin 2 x 500 mg tab tersedia
2. Analgetik  Bila sakit
metamizole 1 ampul I.V Disesuaikan dengan yang
asam mefenamat 3x500 mg tab v v tersedia
1. Anti mual/muntah  Bila mual/muntah
o Ranitidine 1 amp  Disesuaikan dengan yang
o Odansentron 4 mg /amp  tersedia
12. Monitoring
1. Perawat - Pemeriksaan tanda-tanda vital.    Pre dan Post operasi,
- T/N/S/RR/kesadaran/warna kulit selanjutnya tiap 12 jam atau
sesuai kondisi pasien.
- Produksi urin    Setiap jam dalam 12 jam
pertama (urin harus
mencapai ≥ 30 cc/jam).
- Memantau penutup luka    Pemantauan/penilaian post
operasi (saat pemindahan dari operasi, selanjutnya tiap 6
OK dan selama di perawatan) jam.
- Memantau/menilai bila ada    Berkoordinasi dengan dokter
keluhan : ruangan.
o sakit
o mual/muntah
o demam, dll
1. Dokter Umum - Memeriksa tanda-tanda vital.    Post operasi, selanjutnya
(Ruangan) - T/N/S/RR/kesadaran setiap hari
- Memeriksa dan menilai bising  6-12 jam post operasi
usus (sampai bising usus +)
- Memeriksa dan menilai   
penutup/luka operasi
- Menilai produksi urin   

2
- Memeriksa dan    Berkoordinasi dengan DPJP
merekomendasikan bila ada
keluhan:
o mual/muntah
o sakit
o demam, dll
- Monitoring komplikasi operasi   

3
 HARI KE UNIT KETERANGAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
COST
1 2 3 4 5 6 7
1. DPJP - Edukasi/penjelasan post operasi   

- Memeriksa dan monitoring   

semua kondisi dan keluhan
- Monitoring komplikasi   
- Perawatan luka operasi 
- Kondisi lainnya   
13. Pemberian - Diet makan lunak    - - Pemberian post operasi
nutrisi bila bising usus + / flatus +
- Pemberian diet
disesuaikan dengan
kondisi dan keluhan
pasien post operasi

14. Persiapan
pulang Edukasi 1. Perawatan luka di rumah v
2. Pemberian dan cara minum obat v
3. Hari kontrol v
15. Out come - Tidak terjadi pemanjangan hari
klinis perawatan
- Pasien pulih dari kondisi post v
operasi tanpa mengalami
komplikasi

_________,_______,________
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verifikasi

(___________________________) (______________________) (_________________)

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan