VER/FD/026470/RSBPORONG

Halaman 1
Dari 2 halaman
PUSAT PENDIDIKAN TUGAS UMUM POLRI
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PORONG
Jalan Raya Porong no. 1 Sidoarjo 61274

Porong, Agustus 2015

”PRO JUSTITIA”

Nomor : VER/FD/026470/RSBPORONG
Lampiran : 4 (Empat) lembar
Perihal :Visum et Repertum
Hasil Pemeriksaan Luka
a.n MOGAR TRI CAHYONO

VISUM ET REPERTUM

Saya yang bertandatangan di bawah ini, Riza Fidayaningrum, Dokter pada Rumah Sakit Bhayangkara
Porong, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepolisaan Resort Sidoarjo Sektor Jabon, dengan
Nomor Polisi B/15/VIII/2015/Polsek, tertanggal tiga Agustus tahun dua ribu lima belas perihal Visum et
Repertum luka atas nama MOGAR TRI CAHYONO, maka pada hari Senin tanggal tiga Agustus dua ribu lima
belas, pukul delapan belas lebih lima puluh menit Waktu Indonesia bagian Barat, bertempat di Rumah Sakit
Bhayangkara Porong, telah melakukan pemeriksaan luka yang menurut keterangan surat tersebut adalah
sebagai berikut:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama : Mogar Tri Cahyono---------------------------------------------------------------------------------------------

Umur : 24 tahun ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
JenisKelamin : Laki-laki ----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Warga Negara : Indonesia --------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Swasta -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dsn. Tebu Seren Rt 11 Rw 3 Desa Dukuhsari Jabon Sidoarjo--------------------------------------

Orang ini terdaftar sebagai pasien dengan nomor register 026470---------------------------------------------

----------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN ----------------------------------------------------------

1. Orang ini mengaku dipukul oleh seseorang pada hari Senin tanggal tiga agustus dua ribu lima belas, pukul
delapan belas lebih lima belas menit waktu indonesia bagian barat di tempat Kuburan Jabon Dsn. Tebu
Seren Desa Dukuhsari Jabon Sidoarjo. Saat mengendarai motor menuju kos temannya orang ini dipanggil
oleh seseorang yang dia kenalinya lalu dimintai uang untuk membeli minuman. Tiba - tiba dipukul di bagian
wajah kanan dan di bibir bagian bawah. --------------------------------------------------------------

./ 2. Orang ini ...

 VER/FD/026470/RSBPORONG
Halaman 2
Dari 2 halaman

2. Orang ini datang dengan keadaan umum tampak sakit ringan. Kesadaran sadar penuh dan kooperatif. --
3. Tekanan darah seratus lima puluh per seratus mili meter air raksa. Frekuensi nadi seratus kali permenit.
Frekuensi pernafasan dua puluh kali permenit. Suhu badan tiga puluh tujuh koma satu derajat celcius. --
4. Pada pemeriksaan ini ditemukan: ---------------------------------------------------------------------------------------------
a. Pada pipi kanan, lima koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan, satu koma lima sentimeter
dari sudut luar mata kanan terdapat luka memar bentuk tidak beraturan, warna ungu dengan ukuran
dua sentimeter kali dua koma lima sentimeter.---------------------------------------------------
b. Pada bibir bawah bagian dalam, tepat pada garis pertengahan depan, terdapat luka terbuka tepi tidak
rata, bentuk tidak beraturan, ukuran satu sentimeter kali nol koma lima sentimeter.------------------
5. Orang ini diberi obat anti nyeri berisi asam mefenamat tiga kali lima ratus milligram selama tiga hari dan
antibiotik berisi amoksisilin tiga kali lima ratus milligram selama tiga hari.-------------------------------------------
6. Orang ini kemudian dipulangkan.-----------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------KESIMPULAN --------------------------------------------------------------------

Pada pemeriksaan seorang laki-laki yang mengaku berumur dua puluh empat tahun, ditemukan luka memar
pada pipi kanan dan luka terbuka pada bibir bawah akibat kekerasan tumpul. Luka-luka tersebut tidak
menyebabkan penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan atau jabatan untuk sementara waktu. -
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikian Visum et Repertum ini telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan yang
sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana.--------

DOKTER PEMERIKSA

dr. Riza Fidayaningrum

STR. 35.2.1.100.11.21.35613