DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG

PUSKESMAS GANDUS
Jl. TP.Husin Damarjaya Sungai Tenang RT.19. RW 02
Kecamatan Gandus
PALEMBANG

SURAT PERNYATAAN
No: 800/ /PKM/GD/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Pihak 1 : Nama : dr. Amalia Sari
Nip : 19840729 200802 2 001
Jabatan : Pimpinan Puskesmas Gandus
Menyatakan bahwa nama dibawah :
Pihak II. Nama : Neva Rahmatul Aliyah
Jabatan : Bidan
No HP : 082281565958
Pihak ke II (dua ) Bersedia bekerja di Puskesmas Gandus dan Pihak ke I Menyatakan belum
dapat digaji dan tidak dapat Jasa karena belum ada anggaran .
Damikianlah surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Palembang, 22 Januari 2019

Pihak II. Bidan Plt Pimpinan Puskesmas Gandus

Neva Rahmatul Aliyah dr.Amalia Sari

Nip.19840729 200802 2 001
 DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG
PUSKESMAS GANDUS
Jl. TP.Husin Damarjaya Sungai Tenang RT.19. RW 02
Kecamatan Gandus
PALEMBANG

SURAT PERNYATAAN
No: 800/ /PKM/GD/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Pihak 1 : Nama : dr. Amalia Sari
Nip : 19840729 200802 2 001
Jabatan : Pimpinan Puskesmas Gandus
Menyatakan bahwa nama dibawah :
Pihak II. Nama : Khoirunisyah. SKM
Jabatan : Tenaga Kontrak Promosi Kesehatan

Pihak ke II (dua ) Bersedia bekerja di Puskesmas Gandus Sebagai Tenaga Promkes dan Pihak ke
I Menyatakan tidak dapat Jasa karena sudah digaji dari BOK.
Damikianlah surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Palembang, 22 Januari 2019

Pihak II. Bidan Plt Pimpinan Puskesmas Gandus

Khoirunisya. SKM dr.Amalia Sari

Nip.19840729 200802 2 001
 DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG
PUSKESMAS GANDUS
Jl. TP.H. Sofyan Kenawas No. 690 Kecamatan Gandus
PALEMBANG

SURAT PERJANJIAN KONTRAK KERJA

Pada Hari ini Senin tanggal lima bulan Januari tahun dua ribu lima belas kami :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr. Hj. Apriyanti, M.Kes
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Gandus

2. Nama : Reni Nofitasari, AMd

Mulai Bekerja : 03 Agustus 2015
Jabatan : Akuntan Puskesmas Gandus

Dengan ini kedua belah pihak menyatakan, telah sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kontrak Kerja selama 1
(satu) tahun. Dengan syarat-syarat sebagai berikut :

 Batas Waktu Perjanjian

Perjanjian ini berlaku selama dari tanggal 28 Maret 2016 sampai dengan 31 Desember 2016

 Jam Kerja
Pihak Petama (1) mempunyai jam kerja 07.30 wib s/d 14.00 wib

 Gaji/Honor
1. Menerima Gaji / Honor Rp. 1.000.000,- perbulan
2. Dibayarkan dari biaya operasional BPJS Puskesmas Gandus
3. Tidak Menuntut Penghasilan lainnya

 Pengunduran Diri
Pungunduran diri Pihak Kedua (2) harus dengan Surat Pengunduran Diri paling lambat 1 (satu) bulan
sebelumnya. Jika kurang dari minimal 15 hari sebelum maka Pihak Kedua tidak berhak menerima uang gaji.

 Pemutusan Hubungan Kerja

Pihak Pertama (1) akan memutuskan hubungan kerja kepada Pihak Kedua (2) dan tidak wajib memberikan
pesangon apabila terjadi pelanggaran atau hal-hal yang dianggap merugikan.

 Kedisiplinan dan Ketertiban

Kedisiplinan dan Ketertiban telah diatur dalam Peraturan Puskesmas, dan wajib ditaati, apabila ada tindakan
yang melanggarnya akan diberikan Surat Peringatan, apabila Pihak Kedua (2) telah mendapatkan Surat
Peringatan sebanyak 3 (tiga) kali maka Pihak Pertama (1) akan melaksanakan Pemutusan Hubungan Kerja.

Surat Perjanjian ini telah disepakati dan ditanda tangani oleh Kedua Belah Pihak dan Saksi.

Palembang, 28 Maret 2016

Pihak I Pihak II
 dr . Hj. Apriyanti, M.Kes Reni Nofitasari, Amd
Nip. 197104262001102001

Saksi I Saksi II
Kepala Tata Usaha Bendahara BPJS

Siti Nurbaiti, SKM Dian Kurnia Sari, SKM

Nip. 19690541992032008 Nip. 198608192010012012

DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG

PUSKESMAS GANDUS
Jl. TP.H. Sofyan Kenawas No. 690 Kecamatan Gandus
PALEMBANG

TATA TERTIB DAN SANKSI BAGI PEGAWAI

NON PNSD BLUD PUSKESMAS GANDUS

1. Melakukan pencurian / penggelapan baik secara sengaja maupun tidak sengaja.

2. Melakukan aksi provokasi / menghasut pegawai lain yang bertentangan dengan
kesopanan / peraturan Puskesmas yang menimbulkan kerugian Puskesmas baik secara
langsung maupun tidak langsung.
3. Memberikan keterangan palsu (tidak benar).
4. Mencampuri / membocorkan rahasia Puskesmas.
5. Tidak masuk kerja (mangkir) tanpa pemberitahuan terlebih dahulu dan alasan yang kuat
selama 3 (tiga) hari berturut-turut dalam 1 (satu) minggu atau 6 (enam) hari berturut-turut
dalam 1 (satu) bulan.
6. Terlambat masuk kerja atau pulang lebih cepat dari jam kerja yang telah ditetapkan
meskipun sudah beberapa kali diberi peringatan secara lisan maupun tertulis.

Apabila saya tidak mematuhi salah satu peraturan dan tata tertib tersebut di atas maka saya
bersedia dikenakan sanksi yang telah ditentukan / ditetapkan dalam peraturan Puskesmas
Gandus. Peraturan di atas dapat di tambah maupun di kurangi setiap saat tergantung dari
kebijaksanaan dari pihak Puskesmas.

Palembang, 28 Maret 2016

Menyetujui

Reni Nofitasari, Amd

 DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG
PUSKESMAS GANDUS
Jl. TP.H. Sofyan Kenawas No. 690 Kecamatan Gandus
PALEMBANG

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Asnah
Tempat Tanggal Lahir : Palembang, 03 Februari 1972
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jln. TPH Sofyan Kenawas RT. 016 RW 005 Kecamatan Gandus
Kelurahan Gandus Kota Palembang

Dengan ini menyatakan bahwa

1. Gaji yang saya terima sesuai Rp. 600.000,- perbulan dibayarkan dari biaya operasional
BPJS Puskesmas Gandus.
2. Siap diberhentikan apabila kerja saya tidak sesuai dengan peraturan yang berlaku di
Puskesmas Gandus. (peraturan terlampir di surat perjanjian kontrak)

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Apabila melanggar atau pernyataan ini tidak benar, saya siap di tuntut sesuai dengan
hukum berlaku, dan saya siap menerima segala konsekuensi dari pernyataan yang saya buat ini.

Palembang, 02 Januari 2016

Yang Menyatakan

(Asnah)
 DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG
PUSKESMAS GANDUS
Jl. TP.H. Sofyan Kenawas No. 690 Kecamatan Gandus
PALEMBANG

SURAT PERJANJIAN KONTRAK KERJA

Pada Hari ini Senin tanggal lima bulan Januari tahun dua ribu lima belas kami :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr. Hj. Apriyanti, M.Kes
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Gandus

2. Nama : Asnah
Mulai Bekerja : 03 Agustus 2015
Jabatan : Cleaning Service Puskesmas Gandus

Dengan ini kedua belah pihak menyatakan, telah sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kontrak Kerja selama 1
(satu) tahun. Dengan syarat-syarat sebagai berikut :

 Batas Waktu Perjanjian

Perjanjian ini berlaku selama dari tanggal 05 Oktober 2015 sampai dengan 31 Desember 2015

 Jam Kerja
Pihak Petama (1) mempunyai jam kerja 07.30 wib s/d 14.00 wib

 Gaji/Honor
1. Menerima Gaji / Honor Rp. 600.000,- perbulan
2. Dibayarkan dari biaya operasional BPJS Puskesmas Gandus
3. Tidak Menuntut Penghasilan lainnya

 Pengunduran Diri
Pungunduran diri Pihak Kedua (2) harus dengan Surat Pengunduran Diri paling lambat 1 (satu) bulan
sebelumnya. Jika kurang dari minimal 15 hari sebelum maka Pihak Kedua tidak berhak menerima uang gaji.

 Pemutusan Hubungan Kerja

Pihak Pertama (1) akan memutuskan hubungan kerja kepada Pihak Kedua (2) dan tidak wajib memberikan
pesangon apabila terjadi pelanggaran atau hal-hal yang dianggap merugikan.

 Kedisiplinan dan Ketertiban

Kedisiplinan dan Ketertiban telah diatur dalam Peraturan Puskesmas, dan wajib ditaati, apabila ada tindakan
yang melanggarnya akan diberikan Surat Peringatan, apabila Pihak Kedua (2) telah mendapatkan Surat
Peringatan sebanyak 3 (tiga) kali maka Pihak Pertama (1) akan melaksanakan Pemutusan Hubungan Kerja.

Surat Perjanjian ini telah disepakati dan ditanda tangani oleh Kedua Belah Pihak dan Saksi.

Palembang, 05 Oktober 2015

Pihak I Pihak II

dr . Hj. Apriyanti, M.Kes Asnah

Nip. 197104262001102001

Saksi I Saksi II
Kepala Tata Usaha Bendahara BPJS
 Siti Nurbaiti, SKM Dian Kurnia Sari, SKM
Nip. 19690541992032008 Nip. 198608192010012012

DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG

PUSKESMAS GANDUS
Jl. TP.H. Sofyan Kenawas No. 690 Kecamatan Gandus
PALEMBANG

SURAT PERJANJIAN KONTRAK KERJA

Pada Hari ini Senin tanggal lima bulan Januari tahun dua ribu lima belas kami :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr. Hj. Apriyanti, M.Kes
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Gandus

2. Nama : Asnah
Mulai Bekerja : 03 Agustus 2015
Jabatan : Cleaning Service Puskesmas Gandus

Dengan ini kedua belah pihak menyatakan, telah sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kontrak Kerja selama 1
(satu) tahun. Dengan syarat-syarat sebagai berikut :

 Batas Waktu Perjanjian

Perjanjian ini berlaku selama dari tanggal 02 Januari 2016 sampai dengan 31 Desember 2016

 Jam Kerja
Pihak Petama (1) mempunyai jam kerja 07.30 wib s/d 14.00 wib

 Gaji/Honor
4. Menerima Gaji / Honor Rp. 600.000,- perbulan
5. Dibayarkan dari biaya operasional BPJS Puskesmas Gandus
6. Tidak Menuntut Penghasilan lainnya

 Pengunduran Diri
Pungunduran diri Pihak Kedua (2) harus dengan Surat Pengunduran Diri paling lambat 1 (satu) bulan
sebelumnya. Jika kurang dari minimal 15 hari sebelum maka Pihak Kedua tidak berhak menerima uang gaji.

 Pemutusan Hubungan Kerja

Pihak Pertama (1) akan memutuskan hubungan kerja kepada Pihak Kedua (2) dan tidak wajib memberikan
pesangon apabila terjadi pelanggaran atau hal-hal yang dianggap merugikan.

 Kedisiplinan dan Ketertiban

Kedisiplinan dan Ketertiban telah diatur dalam Peraturan Puskesmas, dan wajib ditaati, apabila ada tindakan
yang melanggarnya akan diberikan Surat Peringatan, apabila Pihak Kedua (2) telah mendapatkan Surat
Peringatan sebanyak 3 (tiga) kali maka Pihak Pertama (1) akan melaksanakan Pemutusan Hubungan Kerja.

Surat Perjanjian ini telah disepakati dan ditanda tangani oleh Kedua Belah Pihak dan Saksi.

Palembang, 02 Januari 2016

Pihak I Pihak II

dr . Hj. Apriyanti, M.Kes Asnah

Nip. 197104262001102001

Saksi I Saksi II
Kepala Tata Usaha Bendahara BPJS

Siti Nurbaiti, SKM Dian Kurnia Sari, SKM

Nip. 19690541992032008 Nip. 198608192010012012
 DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG
PUSKESMAS GANDUS
Jl. TP.H. Sofyan Kenawas No. 690 Kecamatan Gandus
PALEMBANG

TATA TERTIB DAN SANKSI BAGI PEGAWAI

NON PNSD BLUD PUSKESMAS GANDUS

1. Melakukan pencurian / penggelapan baik secara sengaja maupun tidak sengaja.

2. Melakukan aksi provokasi / menghasut pegawai lain yang bertentangan dengan
kesopanan / peraturan Puskesmas yang menimbulkan kerugian Puskesmas baik secara
langsung maupun tidak langsung.
3. Memberikan keterangan palsu (tidak benar).
4. Mencampuri / membocorkan rahasia Puskesmas.
5. Tidak masuk kerja (mangkir) tanpa pemberitahuan terlebih dahulu dan alasan yang kuat
selama 3 (tiga) hari berturut-turut dalam 1 (satu) minggu atau 6 (enam) hari berturut-turut
dalam 1 (satu) bulan.
6. Terlambat masuk kerja atau pulang lebih cepat dari jam kerja yang telah ditetapkan
meskipun sudah beberapa kali diberi peringatan secara lisan maupun tertulis.

Apabila saya tidak mematuhi salah satu peraturan dan tata tertib tersebut di atas maka saya
bersedia dikenakan sanksi yang telah ditentukan / ditetapkan dalam peraturan Puskesmas
Gandus. Peraturan di atas dapat di tambah maupun di kurangi setiap saat tergantung dari
kebijaksanaan dari pihak Puskesmas.

Palembang, 02 Januari 2016

Menyetujui

Asnah