SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : …………………………………

Nomor KTP : …………………………………
Alamat lengkap : …………………………………
…………………………………

Dengan ini memberikan Kuasa Penuh kepada:

Nama lengkap : …………………………………

Nomor KTP : …………………………………
Tempat, Tangga lahir : …………………………………
Alamat lengkap : …………………………………
…………………………………
Nomor Telp : …………………………………

Untuk melakukan pengambilan …………………………… dari

……………………………………...

Segala resiko atau hal – hal yang ditimbulkan dari pelimpahan wewenang ini sepenuhnya menjadi
tanggung jawab saya.

Demikianlah Surat Kuasa ini saya buat dengan sebenar – benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, ………………………
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

……………….. ………………