SURAT PERJANJIAN IKRAR TALAK

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

1. Nama :
Umur : tahun
Alamat :

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Ke-1 (Suami)

2. Nama :
Umur :
Alamat :

Selanjutnya disebut Pihak Ke-2 (Istri)

Saya Pihak Ke-1 (Suami) menyatakan ikrar talak saya kepada Pihak Ke-2 (Istri).
Sebagai berikut saya nyatakan talak saya 1 yang Ke-1 kepada istri saya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sehat lahir batin dan tidak ada
paksaan dari pihak manapun dan kepada yang berkepentingan agar maklum adanya.

Yang membuat pernyataan,

Pihak Ke-2 (Istri) Pihak Ke-1 (Suami)

Saksi-saksi:
1. ……………………….. ( ……………….. )

2. ……………………….. ( ……………….. )