Nama : (pemilik nomor HP yang rusak/hilang) Jenis Kelamin : Tempat Tanggal Lahir : : :
Memberikan kuasa kepada :
Nama : (Yang mewakilkan) Jenis Kelamin : Tempat Tanggal Lahir : : :
Untuk mengaktifkan kembali kartu XL yang hilang pada hari Selasa 30 Desember 2014 dengan nomor : 08777xxxxxx. Demikian Surat Kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.