Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : (pemilik nomor HP yang rusak/hilang)
Jenis Kelamin :
Tempat Tanggal Lahir :
:
:

Memberikan kuasa kepada :


Nama : (Yang mewakilkan)
Jenis Kelamin :
Tempat Tanggal Lahir :
:
:

Untuk mengaktifkan kembali kartu XL yang hilang pada hari Selasa 30 Desember
2014 dengan nomor : 08777xxxxxx.
Demikian Surat Kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, 02 Januari 2015


Yang Diberi Kuasa Yang Memberikan Kuasa

Materai 6000

Nama Yang mewakilkan Nama Pemilik Kartu yg


hilang/rusak

Anda mungkin juga menyukai