PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOKULON I
Jl. Raya Panunggalan No. 132 Telp. (0292)7621031
Pulokulon, Kode Pos 58181
e_mail : puskesmas.pulokulon1@gmail.com

Lembar ke : …………………..
Kode No : ........................
Nomor :094/ /VIII/ 2019

SURAT PERJALANAN DINAS

(S P D)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Pulokulon I

2. Nama Pegawai yang diperintah Habibi Ahmad, AMK
3. a. Pangkat dan Golongan menurut Pengatur / II c
PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan Perawat
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas Piket PSC 119
5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat berangkat Puskesmas Pulokulon I
b. Tempat tujuan DinKes Kab Grobogan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1(Satu) Hari
b. Tanggal berangkat 15 Agustus 2019
c. Tanggal harus kembali 15 Agustus 2019
8. Pengikut Tanggal lahir
9. Pembebanan Anggaran Dana BLUD Tahun 2019
a. Instansi Puskesmas Pulokulon I
b. Mata Anggaran 1.02.1.02.01.48.01.5.2.2.27.02
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Panunggalan
pada tanggal : 15 Agustus 2019

An. BUPATI GROBOGAN

Pejabat/Pegawai yang Kepala UPTD Puskesmas Pulokulon I
melaksanakan perintah

HABIBI AHMAD, AMK dr. RINI ARIYANTI

Pengatur Pembina
 SPD No. : 094/ / III/ 2018
Berangkat dari
(tempat kedudukan) :Puskesmas pulokulon I
Pada tanggal : 7,8,9,10 Maret 2018
Ke : DinKes Kab Grobogan

II. Tiba di : DinKes Kab Grobogan Berangkat dari : DinKes Kab Grobogan
Pada Tanggal 7 Maret 2018 Ke Puskesmas Pulokulon I
: Pada tanggal 7 Maret 2018
Kepala :
: Kepala
:

III. Tiba di : DinKes Kab Grobogan Berangkat dari : DinKes Kab Grobogan
Pada Tanggal : 8 Maret 2018 Ke : Puskesmas Pulokulon I
Kepala : N 7 Jatiharjo Pada tanggal : 8 Maret 2018 N 7
21 Juli 2017 Kepala : Jatiharjo
Puskesmas Pulokulon I
21 Juli 2017

III. Tiba di : DinKes Kab Grobogan Berangkat dari : DinKes Kab Grobogan
Pada Tanggal : 9 Maret 2018 Ke : Puskesmas Pulokulon I
Kepala : SD N 7 Jatiharjo Pada tanggal : 9 Maret 2018D N 7
21 Juli 2017 Kepala : Jatiharjo
Puskesmas Pulokulon I
21 Juli 201

7
III. Tiba di : DinKes Kab Grobogan Berangkat dari : DinKes Kab Grobogan
Pada Tanggal : 10 Maret 2018 Ke : Puskesmas Pulokulon I
Kepala : SD N 7 Jatiharjo Pada tanggal : 10 Maret 2018D N 7
21 Juli 2017 Kepala : Jatiharjo
Pu

skesmas Pulokulon I
21 Juli 2017
V. Tiba di : Puskesmas Pulokulon I
Pada tanggal : 7,8,9,10 Maret 2018
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. RINI ARIYANTI

Pembina
NIP. 196712312002122015
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan

perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi
akibat kesalahan, kealpaannya.
 SPD No. : 094/ / II/ 2016
Berangkat dari
(tempat kedudukan) :Puskesmas pulokulon I
Pada tanggal : 29 Februari 2016
Ke : Ds. Mlowokarangtalun
(Plumpung,
baru,coyo, karangtalun)

II. Tiba di : Ds. Berangkat dari : Ds. Mlowokarangtalun

Mlowokarangtalun (Plumpung, baru,coyo,
(Plumpung, Karangtalun)
baru,coyo,Karangtal Ke : Puskesmas Pulokulon I
un) Pada tanggal : 29 Februari 2016
Pada Tanggal : 29 Februari 2016
Kepala :
Kepala
:

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : Puskesmas Pulokulon I

Pada tanggal :29 Februari 2016
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Pulokulon I

RIJADI AZIKIN SKM, M.Kes

Pembina
NIP. 19620301 198603 1 016
VI CATATAN LAIN-LAIN
.
VII.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan
perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi
akibat kesalahan, kealpaannya.