FORMULARIUM

TIM PENYUSUN FORMULARIUM

OBAT, BAHAN HABIS PAKAI, BAHAN LABORATORIUM

PUSKESMAS AIR TAWAR

TAHUN 2016

Penanggungjawab : drg. Primayanti, M.MKes

Ketua : dr. Sayang
Sekretaris : Sri Mursilah
Anggota : 1. Drg. Mulyanti
2. Riescha Syafitri
3. Ikhfa Selvita, S. SiT
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan yang Maha Esa, Tim

Penyusun Formularium Puskesmas Air Tawar, telah dapat
menyusun buku Formularium Puskesmas. Hal ini karena
perkembangan dalam bidang kedokteran dengan ditemukannya
kasus-kasus penyakit yang tentu diikuti juga dalam bidang
farmasi, dengan ditemukan obat baru maupun sediaan obat
baru, sehingga bertambah banyak pula jenis dan jumlah obat
yang menjadi pilihan.

Untuk pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas,

khusus di bidang obat disusun formularium, agar dapat
digunakan sebagai pedoman dalam pemilihan obat secara
rasional. Adapun sebagai bahan pertimbangan adalah :
1. Obat yang tercantum dalam Fornas untuk pelayanan
tingkat 1 maupun tercantum dalam DOEN
2. Obat yang sudah tersedia di Gudang Obat
Kota Padang

Sehingga isi dari Formularium Puskesmas terdiri dari

perbekalan farmasi : obat, bahan habis pakai maupun
reagen,yang tidak tercantum di Formularium Nasional, maupun
DOEN, namun memang betul-betul diperlukan di tingkat
Puskesmas.
Dengan tersusunnya Formularium Puskesmas ini,
diharapkan variasi jenis obat terarah, serta mempermudah
pemenuhan kebutuhan,dan dapat sebagai pedoman pengobatan.

Walau Tim telah berupaya semaksimal mungkin, namun

kami menyadari masih ditemukan kekurangan disana sini,
sehingga kami sangat mengharapkan saran, masukan, kritik
yang bersifat membangun demi kesempurnaan, terutama pada
perubahan selanjutnya.

Padang, Juli 2016

KETUA TIM PENYUSUNAN

Drg. Primayanti, M.Mkes

NIP. 19690117 200012 2 001
 DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL .................................................................... i

TIM PENYUSUN FORMULARIUM .............................................. ii

KATA PENGANTAR.................................................................. iii

DAFTAR ISI.............................................................................. iv

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS AIR TAWAR KOTA PADANG

TENTANG FORMULARIUM UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS

……............................................................................................. I

PENUTUP .................................................................................. II

iv
 KEPUTUSAN

KEPALA PUSKESMAS AIR TAWAR

KOTA PADANG

NOMOR : 108/ KAPUS/ I/ 2016

TENTANG

FORMULARIUM

UNTUK PELAYANAN

DI PUSKESMAS AIR TAWAR

I
 PUSKESMAS AIR TAWAR
DINAS KESEHATAN KOTA PADANG

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS AIR TAWAR

NOMOR : 108/ KAPUS/ I/ 2016

TENTANG

FORMULARIUM PUSKESMAS UNTUK PELAYANAN

DI PUSKESMAS AIR TAWAR

KEPALA PUSKESMAS AIR TAWAR

Menimbang : 1. Bahwa obat adalah salah satu unsur

penunjang yang penting dalam pelayanan
kesehatan di Puskesmas;
2. Bahwa dalam upaya meningkatkan
mutu pelayanan kesehatan di
Puskesmas Air Tawar, perlu diadakan
pemilihan jenis obat yang tepat;
3. Bahwa jenis obat terpilih perlu disusun
dalam suatu Formularium yang
penggunaannya ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas Air Tawar;

Mengingat : 1. Undang-UndangRepublik Indonesia No.

36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembar Negara Rebuplik Indonesia
Tahun 2009 No. 144, Tambahan
Lembaran Negara no. 5063);
2. Peraturan Menteri KesehatanNo.
HK.02.02/Menkes/068/I/2010 tentang
Kewajiban Menggunakan ObatGenerik
di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Pemerintah;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor:
328/ MENKES/ SK/ VIII/ 2013 tentang
Formularium Nasional;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor :
312/ MENKES/ SK/IX/ 2013 tentang
Daftar Obat Esensial Nasional Tahun 2013;
5. Peraturan Pemerintah No. 51 Tahun
 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian
(Lembar Negara Republik Indonesia Tahun
2009 No. 124, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia No. 5044)

MEMUTUSKAN

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

AIR TAWAR TENTANG FORMULARIUM
PUSKESMAS UNTUK PELAYANAN
KESEHATAN DI PUSKESMAS AIR TAWAR.

Kesatu : Formularium sebagaimana dimaksud

padaDiktum Pertama Surat Keputusan ini
dipakai sebagai pedoman pemilihan obat
untuk pelayanan kesehatan di puskesmas Air
Tawar.

Kedua : Agar dapat senantiasa mengikuti

perkembangan dalam bidang obat, secara
berkala minimal 1 (satu) kali setahun,
Formularium Puskesmas perlu disesuaikan.

Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal

ditetapkan dan akanditinjau kembali apabila
ternyata terdapat perubahan pada
Formularium , atau ternyata terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini.

Ditetapkan di : Padang
Tanggal : 4 Januari 2016
KEPALA PUSKESMAS AIR TAWAR,

Primayanti
 LAMPIRAN FORMULARIUM PUSKESMAS UNTUK
PELAYANAN DI PUSKESMAS AIR TAWAR
NOMOR : 108/ KAPUS/ I/ 2016
TANGGAL : 4 Januari 2016

I. OBAT FORMULARIUM PUSKESMAS

NAMA BENTUK DOSIS

NO KELAS TERAPI SEDIAAN SEDIAAN
GENERIK

1. Analgesik, Anti Piretik, Antiinflamasi non steroid, Antipirai

1.1 Analgesik Narkotika

1.Kodein Kodein Tablet 10mg
Analgesik Non
1.2.
Narkotik
Asam
1.Asam mefenamat Kaplet 500mg
mefenamat
2.Parasetamol Parasetamol Tablet 500mg
3.Piroxicam Piroxicam Tablet 10mg/20mg
4.Ibuprofren Ibuprofen Tablet 200
mg/400mg
5.Na Diclofenac Na Diclofenac Tablet 25mg/50mg
1.3 Antipirai
1.Allopurinol Allopurinol Tblet 100mg
2. Anestetik
2.1 Anestetik Lokal
1.Etil klorida Etil klorida spray 100ml
2.Lidocain Lidocain ampul 2%

3. Antialergi dan Obat untuk Anafilasis

1. Deksametason Deksaetason ampul 5mg/ml
2. Difenhidramin difenhidramin ampul 10mg/ml
3. Epineprin 0,1%
(adrenalin) epineprin ampul (iv/sk/i.m)
4. Hidrokortison hidrokortison crem 2,5%
5. Loratadin loratadin tablet 10mg
6. Klorfeniramin klorfeniramin tablet 4mg
 7. Cetirizin cetirizin kapsul 10mg

4 Antidot dan ObatLain untuk Keracunan

4.1 Khusus
1.atropin sulfat Atropin sulfat tablet 0,5mg
2.natrium bikarbonat Nat bikarbonat tblet 500mg
4.2 Umum

5. Antiepilepsi - Anti konvulsiKonvulsi

1.Diazepam Diazepam ampul 5mg/ml

2. Fenobarbital Fenobarbital Tablet 30mg
6. Antiinfeksi
6.1 Antelmintik
Antelmintik
Intestinal,
1.Pirantel pamoat Pirantel pamoat Tablet 125mg
6.2 Anti Bakteri
Beta Laktam
1.Amoksisilin 250mg/500
Amoksisilin kap mg
2. Cefadroxil Cefadroxil Kapsul 100mg
3.Cefixime Cefixime Kapsul 100mg
sirup 100mg/5ml
6.3. Antibakteri lain
6.3.1. Tetrasiklin
1.Doksisiklin Doksisiklin Kapsul 3%
2.Oksitetrasiklin Oksitetrasiklin salep 3%

6.3.2. 1. Kloramfenikol Kloramfenikol Tetes 3%

3% Telinga
Salep Kulit 1%
6.3.3 Aminoglikosida
1. Gentamisin Gentamisin tetes 0.3%

6.3.4 Makrolid
 Eritromisin. Eritromisin kapsul 500mg
sirup 200mg/5ml
6.4 Anti Fungi
. 1.griseofulvin griseofulvin tablet 125mg
2. Ketoconazol Ketoconazol Tab 200mg

3. Nistatin Nistatin Tablet

Vagina 100.000 IU/g
6.5 Anti Virus
6.6 Anti Herpes
1. Acyclovir Acyclovir Salep Kulit 5%
Acyclovir Tablet 400mg
7. Anti Migren
7.1. Profilaksis
1. Propanolol Propanolol Tablet 10mg
7.2. Serangan Akut
1. Betahistine meliatBetahistine Tablet 6 mg
meliat
8. Obat Yang Mempengaruhi Darah
Antianemi
8.1. Mempengaruh
Koagulasi
1.Asam folat Asam folat Tablet 1mg
2.Komb ferro sulfat Ferro sulfat Tablet 200mg
Asam folat 0,25mg

9. Anti Septik Dan Desinfektan Desinfektan

9.1. Anti Septik

1. Povidon iodin Povidon iodin Cairan 100mg/ml
9.2. Disinfektan
1. Lisol, mengandung Lisol,mengandu
ngkresol 50%
kresol tersabun Cairan
50% tersabun
2. Etakridin laktat Etakridin laktat Cairan 1%

10. Obat dan Bahan Untuk Gigi

1. Bonding 5ml Cairan
 3. Etching 2gram Gel/Caira
n
4. Mummiying Pasta Pasta
5. Semen seng Serbuk
Fosfat serbuk dan dan
cairan Cairan
7. Temporary Pasta
restoratif
Serbuk
8. Temporary dan
stopping fletcher Cairan
11. Diuretik
1. Hidroklorotiazid Hidroklorotiazi Tablet 25 mg
d
2. Furosemid Furosemide Tablet
12. Anti Diabetes
12.1.1 Antidiabetes oral
1.
1. Glimepirid Glimepirid Tablet 2mg/3 mg
2.Glibenclamid Glibenclamid Tablet 5mg
3. Metformin Metformin Tablet 500mg
13. Kortikosteroid
1. Deksametason Deksametason Tablet 0,5 mg

2.Metilprednisolon Metilprednisolon Tablet 4mg

3.Prednison Prednison Tablet 5mg

14. Anti Hipertensi
1. Amlodipin Amlodipin Tablet 5 mg/10mg
2.Kaptopril Kaptopril Tablet 12,5mg/25mg
15. Anti Hiperlipidemia
Simvastatin Simvastatin Tablet 10mg/20mg

16. Obat Topikal dan Kulit

16.1. Antifungi

1. Anti fungi Asam benzoate 6%

Salep
kombinasi Asam salisilat 3%

2.Ketokonazol Ketokonazol Krim 2%

 3.Mikonazol Mikonazol Krim 2%
16.2 Antibakteri

1.Oksitetrasiklin Oksitetrasiklin Salep 3%

2. Plecenta extract Plecenta

povine,neomycin Bioplacenton extract
Gel 100 mg
sulfate gel

16.3. Anti Inflamasi dan

Anti Pruritik
1. Betametason Betametason Krim 1%
16.4. Kaustatik
Polikresulen (
Kondensasi Albothyl Botol 36%
Metakresol )

17. Larutan Elektrolit, Nutrisi, dll

17.1. Oral
1. Larutan Na,Gula ORALIT Saset
17.2. Parenteral
1. NaCl 0.9% Lrt infus 500 ml
2. Ringer Laktat Lrt infus 500 ml
17.3. Lain - lain
1. Air untuk irigasi Aquadest steril Lrt infus 1000 ml
18. Psikofarmaka
18.1 Anti Ansietas
1. Alprazolame Alprazolam Tablet 0.5 mg

18.2. Anti Depresi dan

Antimania
1.Amitriptilin Amitriptilin Tatble 25mg

18.3. Anti Psikosis

1.Haloperidol Haloperidol Tablet 1,5mg
2.Klorpromazin Klorpromazin Tablet 25mg/100mg
3.Risperidon Risperidon Tablet 1mg/2mg
19. Obat Untuk Saluran Cerna
19.1. Antasida
Ulkus
dan Anti

1.Antasida kombinasi Al hidroksida Tablet 200mg

Mg hidroksida 200mg
2.Ranitidin Ranitidin Tablet 150 mg
3.Omeprazole Omeprazole Kapsul 20mg
19.2. Anti Emetik
1.Dimenhidrinat Dimenhidrinat Tablet 50mg
2. Domperidone Domperidone Sirup 5 mg/5 ml
Tablet 10mg
3.Klorpromazin Klorpromazin Ttable 25mg
19.3. Antihemoroid
1.Antihemoroid,komb Bismuth
inasi Suppos 150mg
subgalat
heksaklorofen 2,5mg
lidokain 10mg
Seng oksida 120mg
19.4. Anti Spasmodik
1.Atropin Atropin Tablet 5mg
2.Hyosin Hyosinbutylbro Tablet 10mg
Butylbromida mida
19.5. OBAT untuk DIARE
1.Garam natrium klorida serbuk 0,52gr
oralit,kombinasi
Kalium klorida 0,30gr
Trinat sitrat 0,58gr
dihirat
Glukosa 2,7gr
anhidrat
2.Loperamid Loperamid Tablet 2 mg
3.ZINK,harus Tablet di
diberikan bersama Zink peirsible 20mg
oralit selama 10 hari
drop 10mg/ml
19.6. Katartik
1.Bisakodil Bilisakodil suppos 10mg
20. Obat Untuk Saluran Napas
20.1. Anti Asma
1. Aminofilin Aminofilin Tablet 200mg
2.Deksametason Deksametason Tablet 0,5mg
Ampul 5mg/ml

3.Epinefrin(adrenalin) Adrenalin Ampul 0,1%

3.Salbutamol Salbutamol Tablet 2mg
20.2. Mukolitik
1. Ambroxol Ambroxol Tablet 30mg
Sirup 15 mg/ml
2. Succus Liq OBH Sirup
Gliseril
3. Gliseril guaiacolat Guaiacolat Tablet 100 mg
100mg
20.3. Nasal Decongestan
Kombinasi
21. Vitamin dan Mineral
1.Multivitamin Hemafort Tablet
Mineral salut
Tablet
Livron B-plek salut

2. Ferro fumarat Tablet 200mg

Sulfas ferosus
kombinasi Salut
3. Vitamin Tablet
neurotropik Bioneuron Salut
kombinasi
5. Vitamin B1 Vitamin B1 Tablet 50mg
6. Vitamin B Vitamin B Tablet
kompleks kompleks
7.Vitamin C Vitamin C Tablet 50mg
II. BAHAN HABIS PAKAI FORMULARIUM PUSKESMAS AIR
TAWAR

NO. NAMA KETERANGAN

Alat Suntik Sekali Pakai 0,05
1 biji
ml
2 Alat Suntik Sekali Pakai 0,5 ml biji

3 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml biji

4 Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml biji
5 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml biji
6 Blood set biji
8 Canula oksigen dewasa biji
Cat gut/benang bedah no 2 dan
9 biji
3
10 Folley cateter no 16 biji
11 Folley cateter no 18 biji
12 Handscoon non steril pasang
13 Handscoon obgyn pasang
14 Hypafix/Leukofix/Ultrafix etc Rol
15 Infus set dewasa biji
16 IV cath no. 18G Biji
17 IV cath no. 20G Biji
18 IV cath no. 22G Biji
19 Kapas pembalut 250gr Biji
Kasa pembalut hidrofil 4m x
20 rol
15cm
Kasa pembalut hidrofil 4m x
21 rol
3cm
22 Kasa steril 16x16 kotak
23 Kayu penyangga fraktur biji
Lomatulle/Sofratulle/Daryantul
24 biji
le
25 Masker lembar
III. BAHAN LABORAT FORMULARIUM PUSKESMAS AIR
TAWAR

NO NAMA BAHAN KETERANGAN

1 Blood Lancet kotak
2 Blue tipe zak
3 Cholesterol stik botol
4 Cover Glass Kotak
5 Gluco Stik Botol
6 Golongan Darah botol
7 Kamar Hitung biji
8 Larutan EDTA botol
9 Larutan Eosin 2% botol
10 Larutan Giemsa Stain botol
11 Larutan HCl 0.1N botol
12 Micro pipet 10 ul biji
13 Micro pipet 500 ul, 1000ul biji
14 Minyak Emersi botol
15 Natrium citrat botol
16 Obyek Glass kotak
17 Pipet Eritrosit biji
18 Pipet LED biji
19 Pipet Leukosit biji
20 Plano Test kotak
21 Pot Dahak pot
22 Pot Urine pot
23 Rak Pengecatan biji
24 Rapid Tes Siphilis kotak
25 Reagen Hematologi Analiser kotak
26 Tabung Kapiler HCT biji
27 Tabung Reaksi biji
28 Tissu Lensa pak
29 Torniquet biji
30 Uric Acid Stik botol
31 Urine Strip 3P botol
32 Widal Test botol
33 Yellow tipe kotak
 PENUTUP

Formularium Puskesmas Air Tawar Tahun 2016 ini adalah

edisi pertama, sehingga masih banyak kekurangan-kekurangan,
apa lagi dengan berjalannya waktu, tentu perlu adanya
penyesuaian.

Untuk itu Tim Formularium akan melakukan kajian setiap

akhir tahun. Dan sangat diharapkan kepada Puskesmas agar
usulan-usulan terhadap perubahan jenis item obat tetap
dikirimkan kepada kami melalui Gudang Farmasi Puskesmas
Air Tawar. Berdasarkan usulan maupun kajian Tim, akan
melakukan revisi setiap awal tahun, apakah suatu obat tetap
dicantumkan, dihilangkan, maupun ditambahkan item yang
belum tercantum namun diperlukan.

Padang, 4 Januari 2016

Tim Penyusun,