PERSETUJUAN UMUM RAWAT JALAN

OUTPATIENT GENERAL CONSENT

Data Pasien / Patient’s Data

I. PERSETUJUAN PELAYANAN SELAMA RAWAT JALAN

a. Melakukan pemeriksaan, pengobatan, perawatan maupun tindakan-tindakan yang diperlukan sesuai dengan kondisi dan
kebutuhan medis pasien termasuk tindakan-tindakan dalam keadaan gawat darurat.
b. Membuat berkas Rekam Medis yang berisikan catatan, data atau informasi tentang atau yang berkaitan dengan pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain dan menyimpan dalam bentuk dokumen dan/atau elektronik.
c. Menghubungi rumah sakit atau fasilitas pelayanan kesehatan lain yang pernah merawat pasien apabila diperlukan untuk
kesinambungan pelayanan pengobatan pasien.
d. Merujuk pasien ke rumah sakit atau fasilitas pelayanan kesehatan lain, apabila diperlukan dan setelah diinformasikan sesuai
dengan kebutuhan pasien.
e. Menginformasikan kepada pasien bahwa dalam proses perawatan di rawat jalan, ada kemungkinan terdapat pemeriksaan,
pengobatan, tindakan atau pelayanan dan prosedur yang memerlukan persetujuan tertulis sebelum hal tersebut dilaksanakan.
f. Mengijinkan Rumah Sakit untuk secara khusus memberikan informasi medis pasien kepada pihak tertentu, yaitu:
1. ………………………………………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………………………………………………………….
setelah mendapat persetujuan pasien sesuai ketentuan yang ditetapkan oleh rumah sakit.
g. Sebagai pasien rawat jalan, saya menyetujui ketentuan ini.

II. TATA TERTIB SELAMA BERADA DI RAWAT JALAN

a. Mematuhi tata tertib rumah sakit serta hak dan kewajiban pasien.
b. Menjaga barang-barang bawaan milik pribadi selama berada di lingkungan rumah sakit. Rumah Sakit Mentari tidak
bertanggungjawab atas kerusakan atau kehilangan yang terjadi..
c. Bersedia mengganti kerusakan atau kehilangan yang terjadi pada peralatan, perlengkapan dan/atau fasilitas-fasilitas yang ada
di Rumah Sakit yang disebabkan oleh kelalaian atau ketidaksengajaan pasien dan/atau (para) anggota keluarga atau
pengunjung pasien.
d. Tidak diperkenankan melakukan pendokumentasian berupa pengambilan gambar, video, dan perekaman suara yang
berhubungan dengan segala bentuk perawatan dan prosedur tindakan terhadap pasien, kecuali atas persetujuan tertulis dari
pihak rumah sakit dengan alasan yang bermanfaat untuk kebaikan pasien dan pelanggaran atas ketentuan tersebut akan
ditindak tegas berdasarkan hukum yang berlaku.
e. Gelang identitas selalu dipakai oleh pasien sampai berakhir proses pelayanan. Jika pasien akan meninggalkan Rumah Sakit
Mentari sementara waktu, harus mendapatkan ijin terlebih dahulu dari perawat atau Dokter Penanggung Jawab Pelayanan.
Perawat akan memberikan kartu khusus kepada pasien untuk diperlihatkan ke petugas keamanan di pintu keluar rumah sakit.

III. HAK PASIEN

Pasien dengan ini menyatakan memahami bahwa Rumah Sakit akan memenuhi hak pasien dan kewajiban Rumah Sakit sesuai
lampiran dan bertanggungjawab untuk melindungi setiap pasiennya (khususnya para bayi, anak, ibu hamil serta mereka yang
berusia lanjut dan tidak mampu untuk melindungi diri mereka/disabilitas).

Pasien menyatakan telah membaca, memahami, dan menyetujui Persetujuan Umum Rawat Jalan ini.

………………………, ……………………… 20 …….

Pasien, Penanggung Jawab Pasien,

(………………………………………) (………………………………………)
Tanda tangan & Nama lengkap Tanda tangan & Nama lengkap

Rumah Sakit, No.Telepon : ………………………..

No.Handpone : ………………….…..
(……………………………………...)
Tanda tangan & Nama lengkap Hubungan dengan pasien:
□ Suami / istri □ Anak
□ Saudara kandung □ Orangtua
Lembar 1 : Disimpan di Rekam Medis Rumah Sakit.
Lembar 2 : Diserahkan kepada pihak pasien
RP 1910.02/REV.00
LAMPIRAN
HAK PASIEN
(sesuai UU Rumah Sakit No.44 Tahun 2009 Pasal 32 dan Permenkes 4 Tahun 2018 Pasal 17 Ayat 2)

1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional.
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi.
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7. Memilih dokter, dokter gigi, dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat Izin Praktek (SIP) baik di
dalam maupun di luar Rumah Sakit.
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya.
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, resiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya.
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak menggangu pasien yang lainnya.
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah Sakit.
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit terhadap dirinya.
16. Menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan
standar baik secara perdata ataupun pidana.
17. Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

KEWAJIBAN PASIEN
(sesuai Permenkes 4 Tahun 2018 Pasal 26)

1. Mematuhi peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.

2. Menggunakan fasilitas Rumah Sakit secara bertanggung jawab.
3. Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung, dan hak Tenaga Kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja di Rumah Sakit.
4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap, dan akurat sesuai kemampuan dan pengetahuannya tentang masalah kesehatannya.
5. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan kesehatan yang dimilikinya.
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan di Rumah Sakit dan disetujui oleh Pasien yang
bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga
kesehatan dan/ atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh Tenaga Kesehatan untuk penyembuhan penyakit atau masalah
kesehatannya.
8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.

Paraf Pasien / Penanggung Jawab:

RP 1910.02/REV.00
RP 1910.02/REV.00