FORM CUTI PRAKTEK DOKTER

Nama Dokter :
Spesialis :
Tanggal Cuti :
Alasan Cuti :
Pengganti :
Cuti berlaku untuk : RWI OPD UGD OT

Pemohon Ka. Komite DPJP AMA

(...........................) (..............................) (..............................)

Note :
1. Untuk DPJP yang hendak mengambil cuti, harap mengisi dan menyerahkan form ini 1 (satu) minggu sebelumnya.
2. Untuk yang hendak mengambil cuti, harap mencari dokter pengganti.
Asli : AMA
Copy : OPD