KUESIONER SURVEY PENDAHULUAN

Hari Tanggal :
Pewawancara :
Lokasi : SMA .... Singosari /siswa kelas 3A

PETUNJUK:
1. Pilihlah jawaban yang paling benar!
2. Jawaban bisa lebih dari satu
3. Jawablah dengan melingkari jawaban yang benar

I.PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)

1. Bagaimana cara cuci tangan yang benar? Cuci tangan yang benar adalah
dengan:
a. Air bersih saja
b. Air bersih yang mengalir dan sabun
c. Air bersih dan betadin
d. Air bersih dan handsanitizer
e. Lain2, sebutkan
f.
2. Kapan waktu yang tepat untuk cuci tangan?
A. Sebelum tidur
B. Sebelum pergi
C. Sebelum makan
D. Setelah bangun tidur
E. Setelah BAB
F. Lain2, sebutkan...

3. Penyakit apa saja yang dapat ditimbulkan bila kita tidak mencuci tangan?
A. Demam berdarah
B. Diare
C. Nyeri kepala
D. Flu

3. Selain dengan sabun, mencuci tangan bisa dilakukan dengan…

A. Handsanitizer (antis)
B. Betadine
C. Air saja
D. Minyak tawon

DBD
 Pilihlah jawaban yang benar!

1. Apa penyebab penyakit demam berdarah?

a. Virus yang ditularkan oleh gigitan nyamuk
b. Bakteri pada kotoran tikus
c. Makanan / minuman yang tidak dimasak dengan baik / bersih

2. Bagaimana tanda-tanda orang yang menderita penyakit demam berdarah?

(boleh lebih dari satu jawaban)
( ) Demam mendadak
( ) Sakit kepala
( ) Nyeri sendi / tulang / otot
( ) Perdarahan berupa : bintik-bintik merah di kulit, perdarahan gusi / hidung,
batuk darah, berak darah, dan lain-lain.
3. Apakah penyakit DBD dapat dicegah ?
a. Dapat dengan imunisasi
b. Dapat dengan 3M
c. Dapat dengan makan makanan bergizi

4. Apa itu 3M?

a. Melihat, menguras, menerawang
b. Menutup, menguras, mengubur
c. Membersihkan, menguras, mencuci
d. Menyapu, mengepel, menguras

5. Tempat-tempat apa saja yang berpotensi / dapat menjadi tempat bersarang

nyamuk demam berdarah? (boleh lebih dari satu jawaban)
( ) Tempat penampungan air (tempayan) yang tidak tertutup
( ) Bak mandi
( ) Kaleng bekas yang terisi air
( ) Ban bekas yang terisi air

MEROKOK
Pilihlah jawaban yang benar!
1. Apakah merokok berbahaya bagi kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu

4. Darimanakah Anda mendapatkan pengetahuan tentang efek rokok pada

kesehatan?
a. Orang tua
b. Teman
c. Guru
d. Tetangga
e. Media masa

4. Sebutkan apa saja bahaya merokok ?

a. dapat menyebabkan kanker
b. dapat menyebabkan serangan jantung
c. dapat menyebabkan impotensi
d. dapat menyebabkan gangguan kehamilan

5. Apakah yang dimaksud dengan perokok pasif ?

a. Orang yang tidak merokok
b. Orang yang tidak merokok tetapi menghidup asap rokok
c. Orang yang merokok

6. Dimana sajakah tempat dilarang merokok?

[ ] Tempat beribadah
[ ] Sekolah
[ ] Rumah Sakit
[ ] Taman

KETAJAMAN PENGLIHATAN
 Pilihlah jawaban yang benar!

1. Menurut Anda berapakah jarak yang ideal dalam membaca?

a. 20 cm
b. 30 cm
c. 40 cm
d. Tidak tahu

2. Apa posisi yang benar saat membaca?

a. Tiduran
b. Tengkurap
c. Duduk

3. Bagaimana pencahayaan yang baik untuk membaca?

a. Terang benderang
b. Cukup terang
c. Remang-remang

4. Bagaimana cara belajar yang baik?

a. Istirahat sesekali setelah membaca selama 1 jam
b. Membaca terus-menerus selama berjam-jam
c. Istirahat setiap 5 menit

5. Apa yang dapat menurunkan tajam penglihatan? (bisa pilih lebih dari satu)
[ ] Menonton TV terlalu dekat
[ ] Main gadget dalam kamar yang gelap
[ ] Keturunan
[ ] Jarang makan wortel
[ ] Sering mengucek mata

SEKS BEBAS
Pilihlah jawaban yang benar!
Karakteristik Responden
1. Nama :
2. Umur :
3. Kelas :
  Bacalah pertanyaan dengan baik dan telitilah sebelum anda menjawab
pertanyaan.
 Jawaban sesuai dengan pengetahuan anda, tidak perlu bertanya kepada
teman. Jawab dengan jujur apa adanya.
 Kerahasiaan anda akan tetap kami jaga.

Petunjuk pengisian :

Pilihlah salah satu jawaban yang anda pilih dengan memberi tanda rumput (√)
pada kotak di sebelah jawaban yang anda pilih!

1. Apa jenis kelamin Anda?

Laki – Laki
Perempuan
2. Apakah pendidikan ayah anda?

Tamat SD atau sederajat

Tamat SMP atau sederajat
Tamat SMA atau sederajat
Tamat Perguruan Tinggi
Lain – lain, __________________
3. Apakah pendidikan ibu anda?

Tamat SD atau sederajat

Tamat SMP atau sederajat
Tamat SMA atau sederajat
Tamat Perguruan Tinggi
Lain – lain, __________________

4. Tahu informasi mengenai seks bebas dari mana?

Orang Tua
Teman
Media Elektronik (Televisi, Internet)
Media Cetak (Koran, Majalah, Tabloid)
Lain – lain, ______________________
 2. DATA KHUSUS

NO Pertanyaan YA TIDAK SKOR

1 Hubungan intim antara laki-laki dan
perempuan Guna untuk mendapatkan
keturunan adalah pengertian dari seks.
2 Hubungan intim yang dilakukan antara
laki-laki dan perempuan di luar tali ikatan
pernikahan adalah pengertian dari seks
bebas.
3 Kehamilan Tidak Diinginkan merupakan
salah satu resiko dari seks bebas.
4 Dampak dari seks bebas ialah Terkena
PMS (Penyakit Menular Seksual) seperti
HIV/AIDS, Hamil di luar nikah.
5 Cara mengendalikan dorongan seksual
yang paling baik antara lain yaitu : Pacaran
sewajarnya, belajar agama, berhati-hati
dalam bersikap.
6 Penyebab dari seks bebas yang dilakukan
oleh para remaja antara lain disebabkan
oleh minimnya pengetahuan reproduksi,
dorongan seksual yang kuat, salah
pergaulan dan maraknya VCD Porno.
7 Alasan remaja melakukan seks bebas
adalah karena rasa cinta terhadap
kekasihnya, keingin tahuan yang besar dan
suka seks.
8 Penyebab remaja Melakukan perbuatan
seks bebas disebabkan oleh : Pengetahuan
tentang seks yang kurang,
9 Faktor lain yang Menyebabkan remaja
jatuh dalam perbuatan seks bebas yaitu :
Orang tua yang kurang perhatian dan
Situasi lingkungan.

NAPZA
Pilihlah jawaban yang benar!
1. Apa singkatan dari NAPZA ?
a. Narkotika
b. Narkotika dan obat
c. Narkotika dan obat-obat berbahaya
d. Narkotika, psikotropika, dan zat adiktif lainnya
e. Narkotika dan obat-obat terlarang

2. Apa yang membuat NAPZA dilarang untuk digunakan:

a. Karena dapat menimbulkan ketidaksadaran dan ketergantungan
b. Karena narkoba hanya boleh dikonsumsi untuk orang tua
c. Karena belum jelas dampaknya
d. Tidak tahu

3. Ciri-ciri orang yang mengkonsumsi obat tidur atau pil koplo adalah:
a. Menjadi mengantuk, lebih merasa damai dan tentram serta tidak gelisah
b. Menggerak-gerakan badannya tiada henti
c. Sifatnya menjadi anarkis dan tegaan
d. Lebih agresif dan cepat marah

4. Keadaan akibat kelebihan dosis NAPZA yang biasanya ditandai dengan

kejangkejang dan mulut berbusa disebut:
a. Overdosis (OD) b. Influenza c. Euphoria d. Historia

6. Dampak negatif bagi pemakai yang menggunakan NAPZA adalah:

a. Prestasi belajar meningkat
b. Menjadi rajin beribadah dan patuh pada orangtua
c. Merubah sikap menjadi pemurung, cepat marah (agresif) dan tidak segan untuk
mencuri
d. Menjadi santun pada masyarakat dan tidak menimbulkan tindakan kekerasan

7. Apakah alkohol merupakan salah satu jenis NAPZA :

a. Ya b. Bukan c. Tidak tahu d. Belum pasti
8. Apa bahaya penggunaan NAPZA?
a. Kejang-kejang
b. Alergi
c. Sakit diseluruh tubuh
d. Gangguan jiwa
e. Semua jawaban salah

9. Apa saja bentuk-bentuk dari NAPZA yang anda ketahui ?

a. Pil/ tablet
b. Cairan
c. Gas
d. Bubuk
e. Semua jawaban benar

10. Yang bukan merupakan penyalahgunaan NAPZA adalah :

a. Digunakan secara berkali-kali atau terus menerus
b. Menyebabkan ketagihan atau ketergantungan
c. Pemberian NAPZA oleh dokter sebagai penghilang rasa sakit
d. Menimbulkan gangguan pada tubuh, pikiran, perasaan, dan perilaku
HIV/AIDS
Pilihlah jawaban yang benar!

1. Apakah HIV itu?

a. Penyakit kutukan Tuhan
b. Penyakit infeksi akibat virus
c. Penyakit yang tidak ada obatnya
d. Lainnya ________________________
2. Bagaimana cara penularan HIV (Bisa pilih lebih dari satu) ?
[ ] Peralatan makan bersama
[ ] Udara
[ ] Nyamuk
[ ] Darah
[ ] Berhubungan seksual
[ ] Berciuman
3. Apakah ciri-ciri orang penderita HIV (Bisa pilih lebih dari satu)?
[ ] Kurus
[ ] Batuk lama
[ ] Lidah berjamur
[ ] Diare tidak kunjung sembuh
[ ] Demam tidak kunjung sembuh
4. Apakah komplikasi tersering pada penderita HIV?
a. TBC
b. Jamur
c. Diare lama
5. Apa saja faktor risiko penderita HIV (pilih lebih satu)?
[ ] Sex bebas
[ ] Transfusi
[ ] Berciuman
[ ] Penggunaan jarum suntik
[ ] Melalui alat makan bersama