FORMAT PENGKAJIAN DATA

Nama Mahasiswa : Sintia.I.Madina

Tempat Praktek : Ruang Mawar, RSUD Wonosari
Tanggal Praktek : 04 November – 17 November 2019

I. PENGKAJIAN
(Isi kapan pengkajian dilakukan, jam berapa, siapa yang melakukan, serta data diperoleh dari
pasien, keluarga, catatan medika, perawat, dokter atau tim kesehatan lain)

Hari/Tanggal : Selasa, 05/11/2019 Oleh : Sintia.I.Madina

Jam : 11 : 30 Sumber data : Rekam medik dan keluarga

IDENTITAS
1. Pasien (Diisi lengkap)
Nama : Ny. W
Umur : 93 Tahun 5 Bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : Tidak Sekolah
Pekerjaan : Petani
Suku/Kebangsaan : Jawa/Indonesia
Tgl. Masuk RS : 02 November 2019
Diagnosa Medis : CKD, Hiperglikemia
No. CM : 465105
Alamat : Gandul II Bendungan Karangmojo

2. Penanggung Jawab (Diisi lengkap)

Nama : Ny. R
Umur : 42 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
1
 Alamat : Gandul II Bendungan Karangmojo
Hub. dgn Pasien : Cucu dari Klien
Keadaan Umum : ( ) sakit ringan ( ) sakit sedang (√ ) sakit berat
Kesadaran : composmentis
Alergi : (√ ) tidak ( ) ya,
Berat Badan : 42 kg Tinggi Badan : 148 cm
Tanda-Tanda Vital : Suhu 36,7oC Nadi 76 x/menit
Respirasi 20 x/menit TD : 110/80 mmHg
Pengukuran Antropometri : LLA 20,1 cm
1. Pola persepsi dan manajemen kesehatan
Riwayat Kesehatan Pasien
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
 Keluhan utama
Keluarga klien mengatakan klien merasakan nyeri disaluran perkemihan
Lama Keluhan
 Keluarga klien mengatakan bahwa klien merasakan nyeri pada saluran
perkemihan belum berlangsung lama dan langsung mengantar klien ke
pelayanan kesehatan terdekat
 Faktor pencetus
keluarga Klien mengatakan klien jarang mengkonsumsi air mineral
 Sifat serangan (kronis atau akut)
( ) Bertahap
( √ ) Mendadak
 Faktor yang memperberat : keluarga klien mengatakan bahwa klien masih sering
melakukan pekerjaan yang berat
 Pengobatan yang telah diperoleh
Keluarga klien mengatakan bahwa klien telah di rawat di pelayanan kesehatan
terdekat sebelum di rujuk ke RSUD Wonosari
b. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
 Penyakit yang pernah dialami :
Batu Ginjal
a) Kanak kanak :................................................
...................
b) Kecelakaan :................................................
c) Pernah dirawat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2
 d) Operasi : Keluarga klien mengatakan bahwa sebelumnya klien telah
menjalankan operasi batu ginjal
 Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak memiliki alergi
 Kebiasaan : merokok/kopi/alkohol/lain lain. Tidak ada
 Obat obatan (tanyakan obat obatan yang pernah dikonsumsi oleh klien dan
berapa lama mengkonsumsi) Tidak ada
c. Riwayat keluarga
 Adakah penyakit keturunan
Tidak ada
 Riwayat anggota keluarga dengan penyakit yang sama
Tidak ada
 Gangguan kejiwaan yang dialami anggota keluarga
Tidak ada
Adakah penyakit menular yang pernah diderita keluarga
Tidak ada
d. Diagnosa medis yang ditegakkan saat masuk RS
CKD dan Hiperglikemia
2. Pola Nutrisi
 Frekwensi makan : 3x sehari
 Berat badan/tinggi badan : 42 Kg/148 cm
 BB dalam 1 bln terakhir : ( ) menetap
 ( ) meningkat : . . .kg, alasan : .
 (√ ) menurun : 3 .kg, Alasan : asupan makanan klien hanya dari NGT
 Jenis makanan :
 Makanan yang disukai ; Tahu Tempe
 Makanan pantangan : Tidak Ada
 Alergi makanan : Tidak ada
 Nafsu makan : ( ) baik
( √ ) Kurang, alasan : asupan makanan klien hanya dari NGT
Masalah pencernaan : ( ) mual
( ) muntah
( ) kesulitan menelan
( ) sariawan
Riwayat Operasi/trauma gastrointestinal : Operasi Batu Ginjal
Diit RS : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
( ) habis

3
 ( ) ½ porsi
( ) ¾ porsi
( ) tidak habis, alasan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kebutuhan pemenuhan ADL makan : Dengan Bantuan
 Adakah terjadi perubahan BB selama 1 bulan terakhir ini?
BB dan TB sebelum sakit : 45/148
BB dan TB setelah sakit : 42/148
IMT pasien 42 / (1,48 x 1,48) = 20
3. Pola Eliminasi
a. Eliminasi Bowel
Frekuensi : . . . . . . . . . . Penggunaan pencahar : . . . . . .. .
Waktu : pagi / siang / sore / malam
Warna : . . . . . . . . . . . . . Darah : . . . . . . . . Konsistensi : . . . . . . . .
Gangguan eliminasi bowel : ( √ ) Konstipasi
( ) Diare
( ) Inkontinensia Bowel
Kebutuhan Pemenuhan ADL Bowel : dengan bantuan.
b. Eliminasi Bladder
Frekuensi : . . . . . . . . . . . . . . .
Warna : Kuning Darah : Tidak ada
Ggn. Eliminasi Bladder : (√ ) Nyeri saat BAK
( ) Burning sensation
( ) Bladder terasa penuh setelah BAK
( ) Inkontinensia Bladder
Riwayat dahulu : ( ) Penyakit ginjal
(√ ) Batu Ginjal
( ) Injury/trauma
Penggunaan kateter : ya
Kebutuhan Pemenuhan ADL Bladder : Dengan bantuan

4. Pola Aktifitas dan latihan

Pekerjaan : Petani
Olah raga rutin : Tidak ada Frekuensi :
Alat bantu : ( ) walker
( ) krek
( ) kursi roda

4
 ( ) tongkat
Terapi : ( ) traksi, di . . . . . . . . . .
( ) gips, di . . . . . . . . . . . . . .
Kemampuan melakukan ROM : Aktif
Kemampuan Ambulasi : dengan bantuan

5. Pola Tidur dan istirahat

Lama tidur : 20 Jam .Tidur siang : Ya
Kesulitan tidur di RS : Tidak
Alasan : keluarga klien mengatakan klien nyaman dan tidur terus menerus
( ) mudah sering terbangun
( ) merasa tidak segar saat bangun
6. Pola kognitif dan perseptual
a. Apakah pasien mengalami masalah dalam merespon stimulus? Jelaskan
Tidak ada
b. Apakah pasien memiliki penurunan kesadaran ? Jelaskan
Tidak ada
c. Apakah pasien memiliki masalah dalam mengambil keputusan mengenai pilihan terapi?
Iya, karena usia klien
d. Apakah pasien mengalami masalah disorientasi orang, tempat dan waktu selama lebih
dari 3 bulan?
Keluarga klien mengatkan klien mampu mengenali tempat dan anak-anaknya
e. Apakah pasien mengalami kesulitan dalam merespon instruksi?
Iya, karena klien mengalami penurunan pendengaran
f. Apakah pasien mengalami masalah memori atau dalam mengingat sesuatu?
Tidak ada
g. Apakah pasien mampu mengingat kejadian yang terjadi 4 jam lalu?
Iya
7. Pola persepsi konsep diri
a. Berikan deskripsi diri anda, bagaimana anda menggambarkan diri anda
Keluarga klien mengatakan bahwa klien merasa ingin segera pulang ke rumah untuk
melakukan aktivitas.
8. Pola pertahanan diri atau koping
a. Apakah anda mengalami tekanan psikis yang cukup banyak akhir-akhir ini? Adakah
yang dapat meringankan tekanan anda? Dan apakah anda menggunakan obat-obatan,
alkohol, rokok untuk mengurangi tekanan tersebut?
Tidak ada
5
 b. Apakah anda memiliki seseorang yang dapat anda ajak bercerita mengenai masalah
anda?
Keluarga klien mengatakan bahwa masalah apapun itu klien selalu menceritakannya
terhadap anak-anak dan cucu-cucunya
c. Adakah kondisi yang menimpa anda akhir-akhir ini, yg merubah hidup anda?
Tidak ada
9. Pola peran hubungan
a. Apakah anda tinggal sendiri atau bersama keluaga?
Sendiri tetapi berada dalam satu lingkungan rumah bersama anak-anaknya.
b. Gambarkan struktur keluarga pasien

c. Apakah anda baru saja pindah rumah dalam 6 bulan terakhir?

Tidak
d. Apakah ada anggota keluarga yang rutin mengunjungi pasien atau menemani pasien di
rumah sakit?
Iya, anak-anak dan cucu-cucu pasien sering berkunjung dan bergantian untuk menjaga
pasien di Rs
e. Apakah terjadi perubahan pada keluarga yang diakibatkan dari proses hospitalisasi?
(perubahan pekerjaan, perubahan finansial?)
Tidak
f. Apakah proses hospitalisasi mempengaruhi peran anggota keluarga yang lain? (dalam
bekerja, mengasuh anak)
Iya, anak klien mengatakan bahwa beberpa pekerjaan harus mereka tinggalkan tetapi
demi orang tua klien tidak merasa keberatan
g. Apakah terdapat problem yang dialami keluarga dalam mengasuh anak?
Tidak karena keluarga klien mengatakan mereka bergantian dalam mengasuh anak
h. Apakah keluarga mengalami kesulitan dalam membina hubungan dengan anak atau
memenuhi kebutuhuan anak?
Tidak ada
i. Apakah terdapat kesulitan finansial yang dialami oleh keluarga?
6
 Tidak ada

10. Pola reproduksi dan seksual

a. Apakah terdapat perubahan dalam hubungan sexual dengan pasangan yang anda alami?
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
b. Apakah kondisi sakit saat ini merubah pola hubungan seksual anda dengan pasangan?
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
c. Apakah anda menggunakan alat kontrasepsi? Adakah masalah?
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
d. Apakah terdapat efek yang muncul dari pengobatan atau treatment yang anda jalani
terhadap pola hubungan seksual?
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
e. Apakah klien mengalami perubahan perilaku seksual akhir-akhir ini?
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
11. Pola nilai dan keyakinan
a. Apa nilai, keyakinan dan agama yang dianut pasien?
Keluarga klien mengatakan klien menganut agama Islam
b. Apakah pasien merasakan kemarahan terhadap Tuhan akibat dari penyakit yang dia
alami
Tidak, keluarga klien mengatakan bahwa klien menerima penyakitnya mengingat usia
klien yang sudah tua
c. Apakah pasien merasa puas terhadap hidupnya? Atau merasa gagal terhadap hidupnya?
Iya, karena keluarga klien mengatakan bahwa diusia klien saat ini klien masih ingin
bekerja di Kebun
d. Apakah pasien memiliki harapan sembuh dan tujuan hidup yang kuat?
Iya

A. Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran : Composmentis dengan GCS = E4 M6 V5 = 15

2. Tanda vital
a. Pernafasan : 20.x/menit

7
 b. Nadi : 76 x/menit
c. Suhu : 36,70 C
d. Tekanan darah: 110 / 80 mmHg
3. Head to toe
a. Kepala :Bentuk Kepala Mesochepal
1) Rambut : kurang bersih, rontok dan beruban
2) Mata : bentuk mata simetris, conjungtiva anemis, penglihatan jelas
3) Hidung : tidak ada perdarahan, fungsi penciuman normal, hidung klien
bersih
4) Mulut : Gigi klien berwarna hitam, gangguan bicara tidak ada
5) Telinga : bentuk telinga simetris, fungsi pendengaran berkurang
b. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
c. Thorax :
1) Paru-paru : bentuk simetris, tidak ada benjolan, vesikuler
2) Jantung : ……………………………………………....
- Inspeksi : tidak terlihat pembengkakan vena jugularis
- Palpasi : tidak terdapat cardiomegali
- Perkusi : redup
- Auskultasi : S1 Lup, S2 Dup
d. Abdomen :
- Inspeksi : tidak asites
- Auskultasi : bising usus 18 x/menit
- Perkusi : Timpany
- Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
e. Punggung : tidak terkaji
f. Genitalia : tidak terkaji
g. Ekstremitas
1) Ekstremitas atas : tangan klien dapat digerakan, tidak ada nyeri tekan dan
benjolan, klien kesulitan membolak-balikan posisi.
2) Ekstremitas bawah : klien tidak mampu berdiri.
h. Reflek dan kekuatan motorik :
Tangan kanan Tangan kiri
3 3
2 2
8
 Kaki kanan Kaki kiri

i. Kulit : kulit coklat keriput, tidak ada luka.

B. Data Penunjang
Tanggal Jenis Hasil Nilai Normal Interpretasi
Pemeriksaan dan satuan
04 November Hemoglobin 11,7 12 – 16 gr%
2019 Urea 84 15-45 mg/dl
Creatinine 1,4 0,6 -1,3 mg/dl

9
C. Terapi yang diberikan
Tanggal Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi

05 November Diet Sonde NGT Kreatinin tinggi

2019 sehingga terjadi
gangguam
fungsi ginjal

04 November HD
2019

10
D. Analisis Data
Hari/Tanggal Data Masalah Etiologi

05 Ds : Keluarga klien Hambatan Mobilitas Malnutrisi

November mengatakan seluruh ADL Fisik
2019 klien dibantu oleh keluarga

Do : Klien tidak mampu

berdiri
Terpasang kateter
Terpasang NGT
Kekuatan tangan kiri dan
kanan 3
Kekuatan kaki kiri dan
kanan 2
Klien kesulitan membolak-
balikan posisi

11
E. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No. DIAGNOSA NOC NIC RASIONAL

DX KEPERAWATAN
00085 Hambatan Mobilitas Setelah Adapun tindakan yang 1. agar mempermudah
Fisik berhubungan dilakukan dapat dilakukan yaitu : klien dalam bergerak
dengan Malnutrisi tindakan 3x24 Terapi Latihan : Ambulansi 2. Agar klien tidak
jam diharapkan 0221 hanya berada pada
klien mampu : 1. instuksikan Pasien satu posisi sehingga
Pergerakan 0208 menggunakan pakaian yang mencegah terjadinya
1.bergerak tidak mengekang decubitus
dengan mudah 2. Dorong Untuk duduk 3. Agar tidak terjadi
Ambulasi 0200 ditempat tidur kekakuan sendi
1.berjalan Peningkatan Latihan :
dengan pelan Peregangan 0202
1. instruksikan untuk 1.
perlahan-lahan mengangkat
otot atau sendi.
2. Kolaborasi dengan
Keluarga dalam pengajaran
latihan

12
F. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO. TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
DX
1. 05 November 1. Menginstruksikan klien S : Keluarga klien
2019 / 13: 30 menggunakan baju yang mengatakan klien
tidak mengekang lebih nyaman
Hasilnya : O : Klien terlihat
Klien lebih bebas dalam lebih mudah
bergerak. bergerak
A : Masalah Teratasi
P : Intevensi di
hentikan

2. 06 November 1. Mendorong Klien untuk S : Keluarga klien

2019/ 13 : 00 duduk ditempat tidur mengatakan sangat
Hasilnya : senang melihat klien
Klien mampu mampu mengikuti
melakukannya perlahan-
instruksi
lahan O : Klien telihat-
perlahan-lahan bisa
13 : 30 2. Menginstruksikan klien mengikuti instruksi
perlahan-lahan mengangkat A : Masalah belum
persendian teratasi
Hasilnya : P : Intervensi 1 dan 2
Klien mampu mengikuti dilanjutkan
perintah

3. 07 November 1. Mendorong Klien untuk S : Keluarga klien

2019/ 13 :15 duduk ditempat tidur mengatakan sangat
Hasilnya : senang melihat klien
Klien mampu mampu mengikuti
melakukannya perlahan- instruksi
lahan O : Klien telihat-
13 : 20 2. Menginstruksikan klien perlahan-lahan bisa
perlahan-lahan mengangkat mengikuti instruksi
persendian A : Masalah belum
Hasilnya : teratasi
Klien mampu mengikuti P : intervensi 1 dan 2
perintah dihentikan pasien
13 : 30 3. Berkolaborasi dengan pulang, intevensi 3
keluarga pasien untuk dilanjutkan dirumah.
melakukan latihan.
Hasilnya : Keluarga mampu
memahami apa yang
disampaikan

13
14