BAB I

STATUS PENDERITA

No.Rekam Medik : 00.60.30.07

Masuk RSAM :

Anamnesis
Identitas

Nama Pasien : An. V

Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 16 th
Tinggi badan :
Berat Badan : 42 kg
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Gedung Mulia, Tanjung Raya Mesuji
Nama Ayah : Tn.
Umur :
Pekerjaan :
Pendidikan :
NamaI bu :
Umur :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Riwayat Penyakit

Keluhan Utama

Pasien datang dengan keluhan sesak 1 hari SMRS.

Keluhan Tambahan
Batuk, pilek, dan demam

Riwayat Penyakit Sekarang

5 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami pilek dan batuk berdahak berwarna
kuning kental dan tidak berbau busuk. Batuk terjadi terus-menerus, semakin lama semakin
bertambah dahaknya. Batuk berdarah disangkal.

1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien merasakan sesak yang memberat saat terbangun
dari tidur. Sesak disertai rasa nyeri saat menarik nafas. Sesak tidak disertai bunyi mengik.
Sesak dirasakan ± 30 menit dan berkurang saat terpasang oksigen di klinik. Menurut
keluarga pasien tidak tampak kebiruan pada bibir dan ujung jari tangan pasien. Sesak
dipicu oleh aktivitas seperti bermain bola dan menghilang saat mengangkat kedua tangan
ke atas. Pasien mengatakan pernah mengalami sesak sejak kelas 4 SD akibat terlalu capek.
Sesak dipicu oleh aktivitas seperti olahraga, naik tangga, cuaca dingin, ataupun setelah
mandi. Sesak berkurang saat pasien mengangkat kedua tangan keatas.

Pasien juga mengeluhkan demam sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam
sempat turun setelah minum obat penurun panas, namun tinggi kembali.

Pasien menyangkal adanya bengkak pada kaki ataupun mata. Pasien juga menyangkal
adanya riwayat transfusi darah. Pasien BAK 5-6 kali dalam 1 hari sebanyak 1 botol aqua
sedang dalam sekali kencing. Pasien juga menyangkal adanya BAK berdarah. Pasien
menyangkal adanya riwayat sakit kuning ataupun perut yang membesar. Pasien juga
mengatakan tidak pernah meminum alkohol. Pasien mengatakan tidak ada nyeri sendi,
benjolan ataupun kemerahan pada kulit.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Pasien mengalami keluhan sesak pada tahun 2016 dan dibawa ke RS Mardi
Waluyo dan diberikan obat untuk nyeri dada. Dokter mengatakan pasien
memiliki penyakit jantung bawaan.
Riwayat Penyakit Keluarga dan Lingkungan

 Kakek menderita asma

Riwayat Makanan

0 –6 bulan : ASI Ekslusif

6 –9 bulan : ASI – MP ASI (Bubur, Susu formula)
9 –12 bulan : ASI – MP ASI (Nasi tim, Susu formula)
1-2tahun : ASI – MP ASI (Nasi lauk pauk)

Riwayat Imunisasi (Di Bidan)

BCG : Sudah dilakukan 1x, usia 1 bulan
DPT : Sudah dilakukan 3x, usia 2, 3, 4 bulan
Campak : Sudah dilakukan 1x, usia 9 bulan
Hepatitis : Sudah dilakukan 4x, usia 0, 2, 3, 4 bulan
Polio : Sudah dilakukan 4x, usia 1, 2, 3, 4 bulan

Booster
Campak :-
DT :-
TT :-

Riwayat Persalinan

Pasien lahir normal cukup bulan dengan berat badan 3.200 gram ditolong bidan dan
tidak ada penyulit pada ibu. Pasien menangis setelah ditepuk punggungnya 1 kali.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Present

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Apatis (E3V5M5)
Suhu : 36,9 oC
SpO2 : 97 %
Frekuensi nadi : 90 x/menit
Frekuensi nafas : 24 x/menit
Tinggi badan : 125 cm
Berat badan : 22 kg
Lingkar lengan : 19 cm
Tekanan darah : 80/50 mmHg
Persentil : P10

P S D
50th 96 58

90 th 110 73

95 th 114 77

99 th 121 85

Status Generalis
Kelainan Mukosa Kulit/Subkutan yang Menyeluruh
Pucat : Tidak ada
Sianosis : Tidak ada
Ikterus : Tidak ada
Oedem : Tidak ada
Turgor : Baik, kembali cepat
PembesaranKGB : Tidak ada

Kepala
Rambut : Hitam lebat, tidak mudah dicabut
Ubun-ubun besar : Menutup
Mata : Edema palpebra (- /- ), CA (- /- ) SI (- /- )
Telinga : Sekret (-/- )
Hidung : Deviasi (- ), sekret (- /- ), NCH (- )
Mulut : Sianosis (- ), candidiasis (- ), bibir kering (+)

Leher
Bentuk : Simetris
Trakea : Ditengah, tidak ada deviasi
KGB : Tidak ada perbesaran
JVP : Tidak ada peningkatan

Thoraks
Bentuk : Normochest, simetris
Retraksisuprasternal : Tidak ada
Retraksisubsternal : Tidak ada
Retraksiintercostal : Tidak ada
Retraksisubcostal : Tidak ada

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak thrill
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V linea midclaviculasinistra
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung I – II reguler, murmur (-), gallop(-)
 Paru-paru

Anterior Posterior

Sinistra Dextra Sinistra Dextra

Pergerakan dan Pergerakan dan

pengembangan dada pengembangan dada

I
sinistra = dextra sinistra = dextra

Retraksi (-) supra sternal, Retraksi (-) supra sternal,

Substernal Substernal

Nyeri (-), vokal Nyeri (-),vokal Nyeri (-),vokal Nyeri (-),vokal

P fremitus normal fremitus normal fremitus normal fremitus normal

P Sonor Sonor Sonor Sonor

Vesikuler +/+ Vesikuler +/+ Vesikuler +/+ Vesikuler +/+

Wheezing -/- Wheezing -/- Wheezing -/- Wheezing -/-

A
Ronkhi -/- Ronkhi -/- Ronkhi -/- Ronkhi -/-

Abdomen

Inspeksi : Datar, ptekie (-), ascites (-)

Auskultasi : BU (+)

Perkusi : Timpani

Palpasi : Nyeri tekan (+) regio epigastrium dan hipocondrium

sinistra, massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
 Genitaliaeksterna :
Tidak ada kelainan genitalia

Ekstermitas

Superior :Akral dingin, sianosis (-/-), edema (-/-), CRT >2 detik,
anemis(-/-), Rumpleed : Ptekie (+) > 10

Inferior :Akral dingin, sianosis (-/-), edema (-/-), CRT >2 detik,
anemis(-/-)

Status Neurologis
1. Motorik
Kekuatan : 5 5
5 5
Gerakan
Dekstra : Dalam batas normal
Sinistra : Dalam batas normal
Tonus : Normotonus
Klonus : Tidak ditemukan

Refleks Fisiologis
Bisep : Positif
Trisep : Positif
Patella : Positif
Achilles : Positif

Refleks Patologis
Babinski : Negatif
Chaddock : Negatif
Gordon : Negatif
Gonda : Negatif
Schafer : Negatif
2. Sensorik
Anatesi : Negatif, dalam batas normal
Hipoastesi : Negatif, dalam batas normal

3. Tanda Rangsang Meningeal

Kaku kuduk : Tidak ada
Brudzinsky I : Tidak ada
Brudzinsky II : Tidak ada
Lasseque sign : Tidak ada
Kernig sign : Tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi Lengkap (Serial)

PEMERIKSAAN 07/10/19 NILAI NORMAL

Hemoglobin
16,8 11,0-17,9
(g/dL)

Hematokrit (%) 48 20-70

Eritrosit (Jt/uL) 5,8 3,5-5,5

Leukosit (/uL) 14.400 4-10

Trombosit (/uL) 207.000 100-300

MCV (fL) 84 75-118

MCH (pg) 29 23,2-38,7

MCHC (g/dL) 35 31,9-37,0

Basofil 0 0-1

Eosinofil 0 2-4

Batang 0 3-5

Segmen 78 50-70
Limfosit 16 25-40

Monosit 6 2-8

Gula Darah Sewaktu 82 < 140

Ureum 28 13-43
Creatinine 0.8 0.72-1.18

EKG

 Irama : sinus (setiap kompleks QRS didahului oleh gelombang P)

 Frekuensi : 1500/12 = 125x/menit (Takikardi)
 Reguleritas : Reguler (jarak gelombang R - R sama)
 Gelombang P : Normal (Lebar 2 kotak kecil, tinggi 2 kotak kecil)
 Interval P-R : Normal (4 kotak kecil)
 Kompleks QRS : Melebar (0,12 detik)
 Axis : Right Axis Deviation
 o Lead 1 : Negatif
o Lead AVf: Postif
 Segmen ST : ST Elevasi lead 1, AVl, V5, V6 (High Lateral)
 Gelombang T : T inverted di lead 2, 3, AVf, V1, V2, V3, V4 (Inferior
anteroseptal)
 M Shape (rSR') : lead V2 (RBBB)

RONTGEN THORAX

Identitas
Tn. Viki
Usia 16 tahun
Pengambilan foto: 6 Oktober 2019

Kualitas foto:
 Orientasi: marker L pada kiri foto
 Penetrasi: cukup, terlihat sampai VT4
 Proyeksi: thotax AP ( skapula terlihat di bagian dalam, clavicula menjungkit )
 Rotasi: jarak antara clavicula head dengan proc. Spinosus tidak equidistance
 Inspirasi: kurang (costae anterior 6)
 Airways
 Tidak tampak deviasi trakea
Bone
 Vertebrae tidak tampak diskontinuitas, maupun kompresi, densitas normal
 Scapula tidak tampak diskontinuitas, densitas normal
 Costae tidak tampak diskontinuitas, densitas normal
 Sela iga tidak ada pelebaran dan simetris antara hemithoraks kanan dan kiri
Cardio
 Tidak tampak Kalsifikasi aorta
 COR membesar (CTR 66%)
Diafragma
 Sudut costofrenicus dextra lancip
 Sudut costofrenicus sinistra lancip
 Letak diafragma kanan lebih tinggi dibandingkan diafragma kiri
Pulmo
 Hilus kiri lebih tinggi dari hilus kanan
 Tampak corakan bronkovaskular pada kedua lapang paru
Soft tissue
 Tidak tampak soft tissue swelling

DIAGNOSIS BANDING

TOF

Transposition of the great vessels

Truncus arteriosus

Hypoplastic left heart syndrome

Bronchopneumonia

Asthma

Rheumatic Heart Disease

DIAGNOSIS KERJA