LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. A

DENGAN MALFORMASI ANOREKTAL
DI RUANG KEMUNING II RSUP dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah stase Keperawatan Anak
Program Profesi Ners Angkatan XXXVIII

Oleh:
RENA SAPITRI
220112190040

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXXVIII

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. A
DENGAN MALFORMASI ANOREKTAL
DI RUANG KEMUNING II RSUP dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

I. PENGKAJIAN ANAK
1. Identitas Klien
Nama : An. A
Tanggal lahir : 30 November 2018
Umur : 11 bulan 12 hari
Agama : Islam
Alamat : Kp. Cibosoro RT.02/RW.06 Desa Bojing Kec. Nagreg,
Bandung
Diagnosa Medis : Malformasi Anorektal tipe tinggi dengan Kloaka
Tanggal Pengkajian : 12 November 2019
Tanggal Masuk RS : 12 November 2019
No. Medrec : 0001770024
Nama Ayah/Ibu : Tn.H/Ny.K
Pekerjaan Ayah/Ibu : Buruh/Ibu rumah tangga
Pendidikan Ayah/Ibu : SMA/SMP

2. Keluhan Utama/Alasan Masuk RS

Klien masuk rumah sakit karena tidak memiliki lubang anus, direncanakan akan
melakukan operasi kolostomi.

3. Riwayat Kesehatan Sekarang

Ibu klien mengatakan klien tidak memiliki lubang anus, dan baru disadari ketika klien
memasuki usia 1 bulan. Selama ini klien BAB melalui lubang saluran kencing dengan
konsistensi feses cair dan warna kuning kecoklatan. Saat ini usia klien 11 bulan dan
sudah diberikan makanan pendamping ASI berupa bubur tim, sehingga Ibu klien
mengeluhkan klien seperti tampak kesakitan pada saat mengedan karena lubang
saluran kecil ukurannya tidak sebesar lubang anus. Selama 1 minggu ke belakang, Ibu
klien mengatakan klien tidak mau makan, apabila klien makan pun tidak lama dari itu
klien memuntahkan kembali makanannya, klien juga tidak jarang muntah setelah klien
mengedan. Ibu klien mengutarakan muntahannya bersih seperti ASI dan tidak
berampas.

4. Riwayat Kesehatan Dahulu

Ibu klien mengatakan baru menyadari bahwa klien tidak memiliki anus kira-kira saat
klien memasuki usia 1 bulan, hal ini dikarenakan pada saat dilahirkan klien langsung
BAB dalam 24 jam pertama serta dari pihak rumah sakit tempat klien dilahirkan pun
tidak ada informasi bahwa klien tidak memiliki anus. Selain itu, keseharian di rumah
pun klien selalu menggunakan diapers, sehingga Ibu klien hanya tahu bahwa klien
telah BAB dan langsung membersihkannya. Ibu klien baru menyadari ketika melihat
secara langsung bahwa feses keluar dari saluran kencing klien, kemudian Ibu klien
 langsung membawa klien ke Puskesmas untuk dilakukan pemeriksaan. Dari
Puskesmas, Ibu klien dirujuk ke RSUD Cicalengka, kemudian dirujuk kembali ke
Rumah Sakit Santosa, dan akhirnya dirujuk ke RSHS. Setelah beberapa kali kontrol,
akhirnya klien mendapatkan jadwal untuk dilakukan operasi pada hari besok (13
Noevmber 2019).

5. Riwayat Keluarga
Dalam keluarga klien tidak ada yang pernah memiliki penyakit serupa, sehingga Ibu
klien mengatakan awalnya bingung penanganannya harus bagaimana. Di dalam
keluarga klien juga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit hipertensi, diabetes
mellitus, jantung maupun TBC.

6. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

a. Prenatal:
Ibu klien menderita penyakit Hipertensi selama masa kehamilan, serta Ibu klien
juga mengalami lemah kandungan sehingga Ibu klien mengonsumsi obat dari
Bidan untuk memperkuat kandungannya. Selama masa kehamilan, Ibu klien rutin
memeriksakan kandungannya ke pelayanan kesehatan.
b. Natal:
An. A adalah anak dari kehamilan kedua P1A1, usia kehamilan Ibu klien yaitu 37
minggu. Klien dilahirkan dengan persalinan normal di Rumah Sakit Santosa karena
indikasi Ibu klien yang menderita Hipertensi dan hasil USG berat badan janin pada
usia 7 bulan hanya seberat 1.700 gram. Klien lahir dengan berat badan 2.200 gram,
mekonium keluar < 24 jam setelah lahir.
c. Post Natal:
Ibu klien mengutarakan klien dilakukan imunisasi lengkap, klien juga diberikan
ASI eksklusif selama 6 bulan, dan mulai diberikan makanan pendamping ASI
setelah usia 6 bulan. Ibu klien mengatakan pada saat klien usia 2 bulan, klien
pernah dirawat karena sesak napas, serta pada saat usia 7 bulan klien mengalami
diare.
7. Genogram
 Keterangan:

8. Riwayat Sosial
Klien merupakan anak pertama, namun sebelumnya Ibu klien pernah mengandung juga
tetapi keguguran karena lemah kandungan. Menurut penuturan Ibu klien, klien
merupakan anak yang aktif dan selalu ceria, di lingkungan rumahnya juga terdapat
beberapa anak kecil yang sering bermain dengan klien. Ibu klien juga mengatakan
bahwa anaknya mudah akrab dengan orang yang baru ditemui sekalipun. Namun,
akhir-akhir ini klien sering rewel apabila sedang mengedan ingin BAB.

9. Kebutuhan Dasar
No. Jenis Kegiatan Di Rumah Di Rumah Sakit
1. Pola Nutrisi dan Klien mengonsumsi ASI, Klien mengonsumsi ASI,
Cairan bubur tim (2x sehari), serta namun akhir-akhir ini Ibu
buah-buahan seperti pisang klien mengatakan klien tidak
dan pepaya atau buah yang mau makan. Klien juga mulai
lainnya (1x sehari). dipuasakan untuk dilakukan
tindakan operasi.
2. Pola Eliminasi Sebelum sakit, klien sudah Klien menggunakan diapers,
terbiasa menggunakan sehingga tidak terpantau
diapers, sehingga tidak frekuensi BAK klien.
terpantau frekuensi BAK Klien BAB 2-3x sehari,
klien. dengan konsistensi cair dan
Klien BAB 2-3x sehari, feses berwarna kuning
dengan konsistensi cair dan kecoklatan.
feses berwarna kuning Klien mengganti diapers 3x
kecoklatan. sehari.
Klien mengganti diapers 3x
sehari.
3. Pola Istirahat Klien tidur siang dengan Klien tidur siang dengan
Tidur frekuensi sering, tetapi frekuensi lebih sedikit dari
kuantitasnya tidak lama, sebelumnya, dengan
paling lama hanya 1 jam. kuantitas tidak lama. Klien
 Klien tidur malam dengan sering rewel ketika akan
nyenyak dari jam 19.00 tidur malam serta klien
sampai Subuh atau ketika mudah terbangun.
suara orang-orang sudah
ramai, hanya terbangun
ketika ingin menyusu.
4. Personal Hygiene Klien biasanya mandi 2x Klien diseka 1x sehari
sehari, dan keramas 1x menggunakan waslap.
sehari. Gunting kuku apabila
tampak sudah panjang.
5. Aktivitas Aktif bermain dengan Klien tampak sedikit rewel
mainan-mainannya dan anak dan tidak mau lepas dari
kecil lain yang ada di Ibunya.
lingkungannya.

10. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum
Kesadaran : Compos mentis
Penampilan : Tampak lesu karena rewel.
b. Tanda-tanda Vital
- Tekanan Darah :-
- Nadi : 98x/m
- Respirasi : 30x/m
- Suhu : 36,7⁰C
c. Antopometri
BB : 7,2 kg (klien mengalami penurunan BB dari 7,5 kg)
PB : 67 cm
Lingkar Kepala : 41 cm
Lingkar Lengan Atas : 14 cm
Lingkar Dada : 43 cm
Lingkar Perut : 48 cm
IMT/U :
𝐵𝐵 (𝑘𝑔) 7,2
= 0,672 = 16,03 (Normal berada di antara -1 SD dan Median)
𝑇𝐵 (𝑚2 )
Indeks Massa Tubuh
Umur
-3 SD -2 SD -1 SD Median 1 SD 2 SD 3 SD
11 bulan 13,4 14,4 15,7 17,5 19,8 23,5 29,8

d. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala bulat dengan ukuran lingkar kepala 44 cm, persebaran
rambut normal, rambut lurus dengan warna rambut hitam kecoklatan.
Tidak ada lesi, tidak ada riwayat injuri kepala.
Palpasi : Nyeri tekan (-)
e. Mata
 Inspeksi : Mata normal, refleks pupil (+/+), lapang pandang normal, sklera ikterik
(-/-), konjungtiva anemis (-/-), mata cekung (-/-) persebaran rambut alis
dan bulu mata normal, tidak ada strabismus.
f. Telinga
Inspeksi : Telinga simetris, serumen (-/-).
Palpasi : Nyeri (-/-).
g. Hidung
Inspeksi : Bentuk hidung simetris, mukosa hidung normal, lesi (-), sekret (-),
sianosis (-).
Palpasi : Nyeri tekan (-)
h. Mulut
Inspeksi : Bibir berwarna kemerahan, mukosa agak kering.
i. Leher
Inspeksi : Massa pada leher (-), bendungan vena jugularis (-).
Palpasi : Pembesaran kelenjar tiroid (-), nyeri tekan (-).
j. Dada
Inspeksi : Bentuk dada simetris, retraksi dada (-), lesi dada (-), penggunaan otot
napas tambahan (-).
Palpasi : Nyeri (-), krepitasi (-).
Auskultasi: Suara napas vesikuler di seluruh lapang paru, suara jantung normal,
irama jantung reguler.
k. Abdomen
Inspeksi : Distensi abdomen (+), tidak terdapat ruam atau lesi. Setelah dilakukan
operasi pada tanggal 13 November 2019 tampak stoma dengan diameter
sekitar 3cm berwarna merah tua, dengan keluaran berbentuk cair
berwarna kuning kecoklatan.
Auskultasi: Bising usus 9x/m
Palpasi : Massa (+), lesi (-), pembesaran hati (-), pembesaran limfa (-), nyeri
tekan (+), permukaan abdomen teraba lembut.
l. Genital
Perineum mempunyai satu lubang, tidak ada lubang anus. Feses keluar dari saluran
kencing dengan konsistensi cair dan warna kuning kecoklatan.
m. Ekstremitas
Inspeksi : Ekstremitas lengkap, bentuk dan ukuran ekstremitas atas dan bawah
simetris, kuku pendek dan bersih. Terpasang infus pada ekstremitas atas
sebelah kanan. Deformitas (-), oedem (-), fraktur (-).
Palpasi : Akral hangat, CRT ekstremitas atas kanan dan kiri < 2 detik, CRT
ekstremitas bawah kanan dan kiri < 2 detik. Kekuatan otot: 5 5
5 5
11. Kebutuhan Nutrisi dan Cairan
a. Kebutuhan Nutrisi
Kebutuhan Kalori : 100 – 120 kkal/kgBB/hari
: 720 – 864 kkal/hari
Kebutuhan Karbohidrat : 60 – 70% kalori total/hari
 : 432 – 504 kkal/hari
Kebutuhan Protein : 10% kalori total/hari
: 72 kkal/hari
Kebutuhan Lemak : 20% kalori total/hari
: 144 kkal/hari

b. Kebutuhan Cairan
Usia < 1 tahun : 120 – 140 ml/kgBB/hari
: 864 – 1.008 ml/hari
12. Pemeriksaan Perkembangan
a. Teori Perkembangan
TEORI TEMUAN
Teori Perkembangan Psikoseksual (Sigmund Freud)
Fase Oral (0-18 bulan) Ibu klien mengatakan klien tidak mau
Sumber kenikmatan anak terletak pada makan terhitung sudah selama 1 minggu
mulut. Pada fase ini orang tua diharapkan sebelum masuk rumah sakit. Setelah
dilakukan operasi pun, klien tetap tidak mau
dapat memenuhi kebutuhannya (makan dan
makan hanya minum ASI dan air putih saja.
minum) dengan baik, sehingga bayi akan
merasa aman dan percaya pada dunia luar.
Fase oral ini merupakan dasar
perkembangan selanjutnya yang
berhubungan dengan dunia luar.
Teori Perkembangan Psikososial (Erik H Erickson)
Trust vs. Mistrust Klien tampak ketakutan dan langsung
(0-18 bulan) menangis ketika melihat petugas kesehatan
Anak akan belajar mempercayai orang lain datang menghampirinya. Ibu klien
agar kebutuhannya terpenuhi. Persepsi yang mengatakan klien pernah dirawat di rumah
salah pada diri anak tentang lingkungannya sakit sebelumnya, sehingga klien
karena penolakan dari orang tua atau mempersepsikan setiap petigas kesehatan
pengasuh mengakibatkan bertumbuhnya yang datang akan melakukan tindakan yang
perasaan tidak percaya sehingga anak menyakitinya.
memandang dunia sekelilingnya sebagai
tempat yang jahat.

b. Perkembangan Anak menggunakan Denver II

Tahun Bulan Hari
Tanggal Pemeriksaan
(12 November 2019) 2019 10 29
Tanggal Lahir
(30 November 2018) 2018 07 09
Usia anak 11 12
Usia anak (bulan) 11 bulan
 Personal Sosial Motorik Halus Bahasa Motorik Kasar
Minum dengan P Menaruh kubus di NO 2 kata P Berdiri sendiri p
cangkir cangkir
Menirukan P Memegang dengan P 1 kata P Berdiri 2 detik P
kegiatan ibu jari dan jari
Main bola NO Mengambil 1 kubus NO Papa/mama P Bangkit terus P
dengan spesifik duduk
pemeriksa
Daag-daag P Memindahkan NO Mengoceh P Bangkit untuk P
dengan tangan kubus berdiri
Menyatakan P Berdiri dengan P
keinginan pegangan
Kesimpulan:
a. Aspek Personal Sosial : Normal
b. Aspek Motorik Halus : Tidak dapat dites (Untestable)
c. Aspek Bahasa (verbal) : Normal
d. Aspek Motorik Kasar : Normal
Dapat ditarik kesimpulan bahwa klien mengalami perkembangan yang normal.

13. Pemeriksaan Resiko Jatuh

Pengkajian Humpty Dumpty
Parameter Kriteria Nilai Skor
Usia < 3 tahun 4
3-7 tahun 3
4
7-13 tahun 2
>13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki-laki 2
1
Perempuan 1
Diagnosis Diagnosis Neurologi 4
Perubahan Oksigenasi (diagnosis, 3
respiratorik, dehidrasi, anemia) 1
Gangguan Perilaku atau Psikiatri 2
Diagnosis Lainnya 1
Gangguan Kognitif Tidak menyadari akan keterbatasan dirinya 3
Lupa akan adanya keterbatasan 2 3
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor Lingkungan Riwayat jatuh atau bayi diletakkan di tempat 4
tidur
Pasien menggunakan alat bantu / bayi 3
2
diletakkan dalam tempat tidur bayi / perabot
Pasien diletakkan di tempat tidur 2
Area di luar rumah sakit 1
Dalam 24 jam 3 3
Pembedahan / Dalam 48 jam 2
sedasi / anestesi >48 jam atau tidak menjalani 1
Penggunaan Penggunaan multiple: sedative, obat, 3
Medikamentosa hypnosis, barbiturate, fenotiazine
Penggunaan salah satu obat di atas 2 1
Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada 1
medikasi
Jumlah skor 15
Keterangan:
Skor 7-11 : Resiko rendah
Skor ≥ 12 : Resiko Tinggi
Berdasarkan penilaian resiko jatuh Humpty dumpty, dapat disimpulkan bahwa klien
memiliki resiko jatuh yang tinggi.

14. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi
Tanggal 12 November 2019 (17.49 WIB)
Hematologi 14 Parameter
Hemoglobin 7,9 g/dL 10,5 – 13,5 Rendah
Hematokrit 27,9 % 33,0 – 39,0 Rendah
Leukosit 9,66 103/µL 6,00 – 17,5 Normal
Eritrosit 5,03 Juta/µL 3,7 – 5,3 Normal
Trombosit 609 ribu/µL 150 – 450 Tinggi
Index Eritrosit
MCV 55,5 fL 70 – 86 Rendah
MCH 15,7 pg 23 – 31 Rendah
MCHC 28,3 % 30 – 36 Rendah
Tanggal 13 November 2019 (07.03 WIB)
Hematologi 8 Parameter
Hemoglobin 13,4 g/dL 10,5 – 13,5 Normal
Hematokrit 44,8 % 33,0 – 39,0 Tinggi
Leukosit 19,01 103/µL 6,00 – 17,5 Tinggi
Eritrosit 6,74 Juta/µL 3,7 – 5,3 Tinggi
Trombosit 594 ribu/µL 150 – 450 Tinggi
Index Eritrosit
MCV 66,5 fL 70 – 86 Rendah
 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi
MCH 19,9 pg 23 – 31 Rendah
MCHC 29,9 % 30 – 36 Rendah
Tanggal 14 November 2019 (19.32 WIB)
Hematologi 14 Parameter
Hemoglobin 10,4 g/dL 10,5 – 13,5 Rendah
Hematokrit 32,8 % 33,0 – 39,0 Rendah
Leukosit 15,95 103/µL 6,00 – 17,5 Normal
Eritrosit 5,16 Juta/µL 3,7 – 5,3 Normal
Trombosit 311 ribu/µL 150 – 450 Normal
Index Eritrosit
MCV 63,6 fL 70 – 86 Rendah
MCH 20,2 pg 23 – 31 Rendah
MCHC 31,7 % 30 – 36 Normal
Hitung Jenis Lekosit
Basofil 0 % 0–1 Normal
Eosinofil 0 % 0–4 Normal
Neutrofil Batang 0 % 3–5 Normal
Neutrofil Segmen 40 % 25 – 49 Normal
Limfosit 47 % 67 – 77 Rendah
Monosit 13 % 3–8 Tinggi
Kimia
Natrium (Na) 134 mEq/L 135 – 145 Rendah
Kalium (K) 5,2 mEq/L 3,5 – 5,1 Normal

15. Terapi Obat

Nama Obat Dosis Fungsi Farmakodinamik dan
Farmakokinetik
Tanggal 13 November 2019 (POD 0)
Tutofusin 15 tetes/m Untuk memenuhi Memberikan elektrolit lengkap
(500 cc) kebutuhan air dan untuk memenuhi keadaan dehidrasi
elektrolit. hipotonis (kehilangan cairan
intraseluler).
 Nama Obat Dosis Fungsi Farmakodinamik dan
Farmakokinetik
Cefotaxime 3 x 250 mg Golongan antibiotik Cara kerja cefotaxime sama dengan
yang digunakan antibiotik beta laktam lainnya yaitu
untuk mengobati dengan menghambat pembentukan
berbagai macam dinding sel bakteri yang terjadi
infeksi bakteri. melakui ikatan antara cefotaxime
dengan penicillin binding protein
(PBP).
Metronidazole 3 x 75 mg Golongan antibiotik Farmakodinamik metronidazole
yang digunakan dimulai dari konversi molekul
untuk mengobati menjadi bentuk radikal bebas short-
berbagai infeksi lived nitroso oleh reduksi
akibat bakteri. intraseluler. Konversi ini terjadi di
dalam sitoplasma bekteri, atau
organela spesifik protozoa, dan
menyebabkan obat menjadi aktif
terhadap kuman yang memiliki
metabolisme anaerob.
Metronidazole diekskresikan
terutama melalui urin.
Paracetamol 4 x 140 mg Digunakan untuk Paracetamol memiliki efek inhibisi
mengobati rasa sakit sintesis prostaglandin di jaringan dan
ringan hingga sedang sistem saraf pusat.
dan juga sebagai
pereda demam.

II. ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah
Tanggal 12 November 2019 (Pre op)
1. DS: Malformasi Anorektal pada Defisiensi pengetahuan
- Ibu klien mengatakan anak orang tua
baru menyadari bahwa ↓
klien tidak memiliki Terjadi sejak lahir
No. Data Etiologi Masalah
anus pada saat klien ↓
memasuki usia 1 bulan, Baru disadari Ibu ketika usia
karena memakai diapres 1 bulan
jadi tidak terpantau. ↓
- Ibu klien mengatakan Kurang pajanan informasi
khawatir dan bingung ↓
ketika klien tampak Defisiensi pengetahuan
kesakitan saat
mengedan.
- Ibu klien mengatakan
dari RS tempat
melahirkan pun tidak
ada informasi bahwa
klien tidak mempunyai
lubang anus.
DO:
- Klien tidak mempunyai
lubang anus.
- Feses keluar dari
saluran kencing dengan
konsistensi cair dan
warna kuning
kecoklatan.
- Pendidikan terakhir Ibu
klien: SMP.
2. DS: Malformasi anorektal Perubahan nutrisi
- Ibu klien mengatakan ↓ kurang dari kebutuhan
sudah 1 minggu klien Gangguan pemisahan kloaka tubuh
tidak mau makan. ↓
- Ibu klien mengatakan Terjadi obstruksi usus
terkadang klien muntah ↓
setelah makan. Muntah
- Ibu klien juga ↓
mengatakan terkadang Perubahan nutrisi kurang dari
klien muntah setelah kebutuhan tubuh
mengedan.
DO:
- Klien mengalami
penurunan berat badan
dari 7,5 khg menjadi 7,2
kg.
Tanggal 14 November 2019 (Post op)
 No. Data Etiologi Masalah
3. DS: Malformasi anorektal Nyeri akut
- Ibu klien mengatakan ↓
pada malam hari klien Prosedur pembedahan
sangat rewel sampai ↓
tidak bisa tidur. Diskontinuitas jaringan
DO: ↓
- Efek anastesi sudah Kerusakan integritas kulit
hilang, sehingga nyeri ↓
mulai terasa. Merangsang serabut syaraf
- Klien tampak rewel. nyeri bebas
- Skala nyeri 3/10. ↓
Merangsang pengeluaran
histamin dan prostaglandin
↓
Medulla spinalis
↓
Cortex cerebri
↓
Nyeri dipersepsikan
4. DS: Malformasi anorektal Resiko Infeksi
- Ibu klien mengatakan ↓
belum mengetahui cara Malformasi anorektal tipe
perawatan stoma. tinggi dengan kloaka
DO: ↓
- Klien telah menjalani Prosedur pembedahan
prosedur kolostomi ↓
pada colon sygmoid Kolostomi sementara
proksimal. ↓
- Area sekitar stoma Resiko infeksi
teraba hangat.
- Suhu klien 37,8⁰C.

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya pajanan informasi, ditandai
dengan:
DS:
- Ibu klien mengatakan baru menyadari bahwa klien tidak memiliki anus pada saat
klien memasuki usia 1 bulan, karena memakai diapres jadi tidak terpantau.
- Ibu klien mengatakan khawatir dan bingung ketika klien tampak kesakitan saat
mengedan.
- Ibu klien mengatakan dari RS tempat melahirkan pun tidak ada informasi bahwa
klien tidak mempunyai lubang anus.
 DO:
- Klien tidak mempunyai lubang anus.
- Feses keluar dari saluran kencing dengan konsistensi cair dan warna kuning
kecoklatan.
- Pendidikan terakhir Ibu klien: SMP.
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia,
ditandai dengan:
DS:
- Ibu klien mengatakan sudah 1 minggu klien tidak mau makan.
- Ibu klien mengatakan terkadang klien muntah setelah makan.
- Ibu klien juga mengatakan terkadang klien muntah setelah mengedan.
DO:
- Klien mengalami penurunan berat badan dari 7,5 khg menjadi 7,2 kg.
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (prosedur bedah) ditandai dengan:
DS:
- Ibu klien mengatakan pada malam hari klien sangat rewel sampai tidak bisa tidur.
DO:
- Efek anastesi sudah hilang, sehingga nyeri mulai terasa.
- Klien tampak rewel.
- Skala nyeri 3/10.
4. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur pembedahan kolostomi, ditandai dengan:
DS:
- Ibu klien mengatakan belum mengetahui cara perawatan stoma.
DO:
- Klien telah menjalani prosedur kolostomi pada colon sygmoid proksimal.
- Area sekitar stoma teraba hangat.
- Suhu klien 37,8⁰C.
 IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Klien : An.A Ruangan : Kemuning II
No.Medrek : 0001770024 Nama Mahasiswa : Rena Sapitri
No. DIAGNOSA PERENCANAAN
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Defisiensi pengetahuan Setelah dilakukan tindakan a. Kaji tingkat pengetahuan keluarga a. Tingkat pengetahuan klien perlu
berhubungan dengan kurangnya keperawatan 1x24 jam, defisiensi tentang proses penyakit yang diedukasi terlebih dahulu untuk
pajanan informasi, ditandai pengetahuan dapat teratasi, spesifik. menyesuaikan edukasi yang
dengan: dengan kriteria hasil: akan diberikan.
DS: - Keluarga menyatakaan b. Jelaskan patofisiologi dari b. Dengan menjelaskan keadaan
- Ibu klien mengatakan baru pemahaaman tentang penyakit, penyakit dan bagaimana hal ini tubuh yang normal dan proses
menyadari bahwa klien tidak kondisi, prognosis dan program berhubungan dengan anatomi dan terjadinya penyakit dengan
memiliki anus pada saat klien pengobatan. fisiologi dengan cara yang tepat. menggunakan bahasa yang
memasuki usia 1 bulan, - Keluarga mampu menjelaskan umum dapat membuat klien
karena memakai diapres jadi kembali apa yang dijelaskan lebih paham mengenai gangguan
tidak terpantau. perawat. atau penyakit yang terjadi pada
- Ibu klien mengatakan tubuhnya.
khawatir dan bingung ketika c. Gambarkan tanda dan gejala yang c. Dengan menjelaskan perihal
klien tampak kesakitan saat biasa muncul pada penyakit, tanda dan gejala penyakit yang
mengedan. dengan cara yang tepat. diderita, keluarga dapat lebih
- Ibu klien mengatakan dari RS mengenali sehingga dapat
tempat melahirkan pun tidak melakukan penanganan lebih
ada informasi bahwa klien cepat.
tidak mempunyai lubang d. Gambarkan proses perioperatif d. Menggambarkan proses
anus. (pre-operatif, intraoperatif, dan perioperatif secara dini dapat
DO: post-operatif) dengan cara yang membuat klien mempunyai
- Klien tidak mempunyai tepat. bekal pengetahuan yang cukup
lubang anus. sebelum dilakukannya
No. DIAGNOSA PERENCANAAN
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
- Feses keluar dari saluran penanganan lebih lanjut terhadap
kencing dengan konsistensi kondisi penyakitnya, serta untuk
cair dan warna kuning mempersiapkan klien terhadap
kecoklatan. penanganan yang akan
- Pendidikan terakhir Ibu klien: diterimanya.
SMP. e. Jelaskan efek yang akan e. Untuk mempersiapkan klien
ditimbulkan dari terapi atau baik secara fisik maupun mental
penanganan yang akan diterima, terhadap efek samping yang
dengan cara yang tepat. kemungkinan timbul setelah
dilakukannya penanganan
terhadap penyakitnya.
2. Perubahan nutrisi kurang dari Setelah dilakukan tindakan a. Monitor intake dan output klien. a. Dengan memantau intake dan
kebutuhan tubuh berhubungan keperawatan selama 3x24 jam, output klien dapat dilihat
dengan anoreksia, ditandai perubahan nutrisi kurang dari keseimbangan antara masukan
dengan: kebutuhan tubuh dapat teratasi, dan keluaran nutrisi dari klien.
DS: dengan kriteria hasil: b. Pantau berat badan secara b. Agar terlihat apabila terjadi
- Ibu klien mengatakan sudah 1 - Adanya peningkatan berat periodik. penurunan berat badan maupun
minggu klien tidak mau badan sesuai dnegan tujuan. peningkatan secara berkala.
makan. - Berat badan ideal sesuai c. Libatkan peran orang tua untuk c. Peran orang tua dalam
- Ibu klien mengatakan dengan tinggi badan. memenuhi kebutuhan nutrisi anak. pemenuhan nutrisi anak
terkadang klien muntah - Tidak adanya hambatan dalam terutama balita dirasa sangat
setelah makan. pemenuhan nutrisi. penting sehingga orang tua harus
- Ibu klien juga mengatakan - Tidak terjadi penurunan berat mampu memenuhi kebutuhan
terkadang klien muntah badan yang berarti. nutrisi anaknya secara mandiri.
setelah mengedan. d. Monitor mual dan muntah. d. Adanya mual dan muntah
merupakan salah satu pertanda
No. DIAGNOSA PERENCANAAN
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
DO: ada yang bermasalah dalam
- Klien mengalami penurunan sistem pencernaan klien yang
berat badan dari 7,5 khg dapat mengakibatkan
menjadi 7,2 kg. terhambatnya intake nutrisi.
e. Beri makan sedikit tapi sering. e. Dengan memberikan makan
sedikit-sedikit namun sering
dapat mengurangi sensasi mual
dan muntah.
3. Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan a. Lakukan pengkajian nyeri secara a. Untuk mengetahui jenis dan
agen cedera fisik (prosedur keperawatan selama 1x24 jam, komprehensif yang meliputi tipe nyeri sehingga dapat
bedah) ditandai dengan: nyeri akut dapat berkurang lokasi, karakteristik, onset/durasi, diberikan intervensi yang tepat.
DS: dengan kriteria hasil: frekuensi, kualitas, intensitas atau
- Ibu klien mengatakan pada - Klien tampak merasa nyaman beratnya nyeri dan faktor
malam hari klien sangat rewel karena nyeri berkurang. pencetus.
sampai tidak bisa tidur. - Skala nyeri berkurang b. Observasi adanya petunjuk b. Anak kecil yang belum bisa
DO: menjadi 2/10. nonverbal mengenai berbicara, dapat diketahui
- Efek anastesi sudah hilang, - Klien dapat melakukan ketidaknyamanan. adanya nyeri melalui petunjuk
sehingga nyeri mulai terasa. aktivitas sehari-hari tanpa nonverbal yang ia tunjukkan.
- Klien tampak rewel. adanya hambatan nyeri. c. Kolaborasi pemberian obat c. NSAIDs bekerja dalam
- Skala nyeri 3/10. analgetik. jaringan peripheral. Beberapa
memblokir sintesis
prostaglandins, yang
merangsang nosiseptors. Cara
ini efektif untuk mengatasi rasa
sakit yang ringan hingga
sedang.
No. DIAGNOSA PERENCANAAN
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
d. Tingkatkan intake nutrisi yang d. Intake nutrisi yang adekuat
adekuat. merupakan salah satu faktor
yang turut ikut mempercepat
dalam proses penyembuhan
luka, dengan sembuhnya luka
maka nyeri akan teratasi.
e. Gunakan teknik nonfarmakologi: e. Dengan meningkatkan
teknik distraksi dan terapi konsentrasi terhadap hal lain
murottal Qur’an. dapat membantu klien
mengurangi rasa sakit. Terapi
murottal Qur’an mampu
merubah getaran suara menjadi
gelombang yang ditangkap
oleh tubuh untuk menurunkan
rangsangan reseptor nyeri
sehingga otak mengeluarkan
opioid natural endogen yang
bersifat memblokade
nosiseptor nyeri (Rilla,
Helwiyah, & Sriati , 2014).
4. Resiko infeksi berhubungan Setelah dilakukan tindakan a. Cuci tangan setiap sebelum dan a. Tangan merupakan salah satu
dengan prosedur pembedahan keperawatan 2x24 jam, infeksi sesudah tindakan keperawatan. mediator penyebaran
kolostomi, ditandai dengan: tidak terjadi dengan kriteria mikroorganisme, sehingga
DS: hasil: kebersihan tangan harus tetap
- Klien bebas dari tanda dan terjaga untuk mencegah
gejala infeksi. timbulnya infeksi.
No. DIAGNOSA PERENCANAAN
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
- Ibu klien mengatakan belum - Suhu tubuh normal. b. Monitor tanda dan gejala infeksi b. Monitoring adanya tumor, calor,
mengetahui cara perawatan sistemik dan lokal. dolor, rubor, dan fungsio laesa
stoma. untuk melihat adanya infeksi
DO: yang terjadi atau tidak.
- Klien telah menjalani c. Kolaborasi pemberian antibiotik. c. Antibiotik berfungsi untuk
prosedur kolostomi pada melawan, menghancurkan, serta
colon sygmoid proksimal. memperlambat/menekan
- Area sekitar stoma teraba pertumbuhan bakteri yang
hangat. menginfeksi tubuh.
- Suhu klien 37,8⁰C. d. Lakukan perawatan stoma. d. Perawatan stoma yang dilakukan
dengan tepat dapat mencegah
timbulnya infeksi dengan
melakukan pembersihan dan
pembuangan kotoran secara
teratur.
V. CATATAN KEPERAWATAN
Nama Klien : An.A Ruangan: Kemuning II
No.Medrek : 0001770024 Nama Mahasiswa: Rena Sapitri
DX TANGGAL IMPLEMENTASI RESPON
I 12/11/19 - Mengkaji tingkat pengetahuan - Ibu klien dan keluarga
21.30 WIB keluarga seputar kelainan mengatakan tidak begitu
malformasi anorektal (MAR). mengetahui tentang kelainan
pada anus ini.
I 22.00 WIB - Menjelaskan patofisiologi - Ibu klien dan keluarga tampak
penyakit. mendengarkan dan mencoba
I 22.10 WIB - Menggambarkan tanda dan gejala memahami.
yang biasa muncul pada kelainan
malformasi anorektal.
I 13/11/19 - Menggambarkan proses - Keluarga tampak antusias
05.30 WIB perioperatif yang akan dijalani bertanya mengenai rangkaian
klien. operasi yang akan dijalani klien
I 05.45 WIB - Menjelaskan dampak yang akan dan bagaimana hasil ke
muncul setelah penanganan depannya.
operasi.
II 13/11/19 - Monitoring intake dan output - Klien sedang dipuasakan untuk
06.30 WIB klien. persiapan operasi. Klien tampak
BAB dengan konsistensi cair
berwarna kuning kecoklatan.
II 06.40 WIB - Monitoring mual dan muntah. - Klien tidak muntah.
III 14/11/19 - Melakukan pengkajian nyeri - Klien mulai rewel sejak malam
08.30 WIB secara komprehensif meliputi hari diduga setelah efek
lokasi, karakteristik, kualitas, dan anastesinya hilang sehingga
faktor pencetus. terasa nyeri.
III 08.40 WIB - Mengobservasi perilaku - Klien tampak rewel, terus
nonverbal klien yang menangis sampai susah tidur.
menandakan adanya
ketidaknyamanan.
II 09.20 WIB - Monitoring adanya mual dan - Tidak ada mual dan muntah.
muntah.
II 09.45 WIB - Menganjurkan orang tua untuk - Orang tua klien tampak
memberikan makan kepada anak memberikan makanan secara
sedikit-sedikit tapi sering. sedikit-sedikit dengan frekuensi
yang sering.
III 11.00 WIB - Menggunakan teknik distraksi - Distraksi dengan tontonan film
dengan memberikan tontonan kartun tidak begitu efektif,
berupa film kartun. karena klien tetap sedikit rewel.
IV 10.20 WIB - Monitoring tanda dan gejala - Suhu klien 37,8⁰C, area stoma
infeksi. teraba hangat.
DX TANGGAL IMPLEMENTASI RESPON
IV 08.00 WIB - Kolaborasi memberikan - Klien tampak rewel ketika diberi
antibiotik dan antipiretik. obat.
IV 15/11/19 - Kolaborasi memberikan - Klien tampak rewel ketika diberi
08.00 WIB antibiotik dan antipiretik. obat.
III 09.20 WIB - Mengobservasi perilaku - Perilaku klien tidak
nonverbal klien yang menunjukkan adanya nyeri.
menandakan adanya
ketidaknyamanan.
III 10.00 WIB - Menggunakan teknik - Klien tampak tenang
nonfarmakologi: murottal diperdengarkan murottal
Qur’an. Qur’an.
I 11.00 WIB - Memberikan penjelasan - Ibu klien tampak memperhatikan
mengenai cara perawatan stoma. dengan fokus.

VI. CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : An.A Ruangan : Kemuning II
No.Medrek : 0001770024 Nama Mahasiswa : Rena Sapitri
NO. WAKTU SOAP PARAF
DX
I 14/11/19 S: Ibu klien mengatakan sekarang sudah Rena Sapitri
09.00 WIB mengerti tentang penyakit anaknya dan
penanganan yang harus dijalaninya, namun
Ibu klien mengatakan tidak tahu cara
melakukan perawatan stoma.
O: Ibu klien tampak antusias bertanya
mengenai hal-hal yang belum ia ketahui.
A: Timbul masalah baru mengenai defisiensi
pengetahuan terkait stoma care.
P: Jelaskan tahapan mengenai perawatan
stoma.
I: Menjelaskan tahapan perawatan stoma.
E: Ibu klien dan keluarga mengerti dan mampu
melakukan perawatan stoma secara mandiri.
R: Lanjutkan intervensi sesuaikan dengan
etiologi yang menjadi indikasi.
NO. WAKTU SOAP PARAF
DX
II 14/11/19 S: Ibu klien mengatakan klien masih enggan Rena Sapitri
09.30 WIB untuk makan.
O: Klien hanya minum ASI dan air putih
sedikit-sedikit.
A: Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi.
II 15/11/19 S: Ibu klien mengatakan klien tidak mengalami Rena Sapitri
10.00 WIB muntah.
O: Klien tampak diberi makan sedikit-sedikit
tetapi dengan frekuensi yang sering.
A: Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh teratasi sebagian.
P: Lanjutkan intervensi.
III 15/11/19 S: Ibu klien mengatakan malam tadi klien Rena Sapitri
10.20 WIB masih sering terbangun dari tidurnya dan
tetap rewel tetapi tidak serewel malam
kemarin ketika selesai dioperasi.
O: Klien tampak rewel ketika ada petugas
kesehatan yang menghampiri.
A: Nyeri akut belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi.
1V 15/11/19 S: - Rena Sapitri
10.30 WIB O: Suhu klien turun menjadi 37⁰C.
A: Resiko infeksi tidak terjadi.
P: Lanjutkan intervensi.
I 16/11/19 S: Ibu klien mengatakan sudah mengerti cara Rena Sapitri
16.00 WIB melakukan perawatan stoma.
O: Ibu klien dan keluarga tampak sudah
mempersiapkan peralatan untuk
NO. WAKTU SOAP PARAF
DX
membersihkan dan mengganti kolostomi
bag.
A: Defisiensi pengetahuan teratasi.
P: Hentikan intervensi.
III 16/11/19 S: Ibu klien mengatakan klien sudah bisa tidur Rena Sapitri
16.20 WIB dengan waktu yang lama, tidak rewel dan
tidak sering terbangun.
O: Klien tampak diperdengarkan murottal
Qur’an dan tidak rewel.
A: Nyeri akut teratasi.
P: Hentikan intervensi.
IV 16/11/19 S: - Rena Sapitri
16.40 WIB O: Suhu klien 36,3⁰C.
A: Resiko infeksi tidak terjadi.
P: Hentikan intervensi.
 REFERENSI

Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M., & Wagner, C. M. (2013). Nursing
Interventions Classification (NIC). Yogyakarta: Mocomedia.
Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2015). Diagnosois Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi
Edisi 10. Jakarta: EGC.
Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., & Swanson, E. (2013). Nursing Outcomes
Classification (NOC) Pengukuran Outcomes Kesehatan. Mocomedia: Yogyakarta.
Nurarif, A. H., & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa
Medis dan NANDA NIC-NOC. Yogyakarta: Mediaction.
Rilla, E. V., Helwiyah, R., & Sriati , A. (2014). Terapi murottal efektif menurunkan tingkat
nyeri dibanding terapi musik pada pasien pascabedah. Jurnal Keperawatan Indonesia,
74-80.
Rochmawati, N. P., Darsini, & Zuhroh, I. N. (2018). Pengaruh murottal qur'an terhadap nyeri
post operasi. Doctoral dissertation STIKES Insan Cendekia Medika Jombang.