FORM PENILAIAN IKS (PER KEPALA KELUARGA)

Nama Kepala Keluarga : WAHIRO

NIK : 1771012411140005
PERSENTASE DATA PENGAMATAN
Pertanyaan
NO PARAMETER Anak (15 Anak (6 Anak Anak
Rumah Tangga Ayah Ibu
tahun) tahun) (umur..) (umur..)

1 ∑ Keluarga mengikuti KB N Y N N

2 ∑ Ibu bersalin di faskes N N N N

Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi
3 N N N N
lengkap
4 ∑ Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan N N N N
∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap
5 N N N N
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N

7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur N N N N

∑ Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak
8 N N N N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok T Y Y Y

10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih 1 Y Y Y Y

11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat 1 Y Y Y Y

12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes Y Y Y Y

 ∑ Indikator dengan Nilai 1

∑ Indikator dengan Nilai N

∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)

 FORM PENILAIAN IKS (PER KEPALA KELUARGA)
Nama Kepala Keluarga : MENTARIN
NIK : 1771012703130012
PERSENTASE DATA PENGAMATAN
Pertanyaan
NO PARAMETER Anak (21 Anak (13 Anak (8 Anak
Rumah Tangga Ayah Ibu
tahun) tahun) tahun) (umur..)

1 ∑ Keluarga mengikuti KB N Y

2 ∑ Ibu bersalin di faskes N N N N N

Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi
3 N N N N N
lengkap
4 ∑ Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan N N N N N
∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap
5 N N N N N
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N N

7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur N Y N N N

∑ Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak
8 N N N N N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok T Y T Y Y

10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih 1 Y Y Y Y Y

11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat 1 Y Y Y Y Y

12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes Y Y Y Y Y

 ∑ Indikator dengan Nilai 1

∑ Indikator dengan Nilai N

∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)

 FORM PENILAIAN IKS (PER KEPALA KELUARGA)
Nama Kepala Keluarga : YURNI
NIK : 1771012404140001
PERSENTASE DATA PENGAMATAN
Pertanyaan
NO PARAMETER Anak Anak Anak Anak
Rumah Tangga Ayah Ibu
(umur..) (umur..) (umur..) (umur..)

1 ∑ Keluarga mengikuti KB N

2 ∑ Ibu bersalin di faskes N

Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi
3 N
lengkap
4 ∑ Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan N
∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap
5 N
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N

7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur Y

∑ Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak
8 N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok Y

10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih Y

11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat Y

12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes Y

 ∑ Indikator dengan Nilai 1

∑ Indikator dengan Nilai N

∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)

 FORM PENILAIAN IKS (PER KEPALA KELUARGA)
Nama Kepala Keluarga : JULIAN HR
NIK : 1771012703130013
PERSENTASE DATA PENGAMATAN
Pertanyaan
NO PARAMETER Anak (31 Anak Anak Anak
Rumah Tangga Ayah Ibu
tahun) (umur..) (umur..) (umur..)

1 ∑ Keluarga mengikuti KB N Y N

2 ∑ Ibu bersalin di faskes N N N

Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi
3 N N N
lengkap
4 ∑ Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan N N N
∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap
5 N N N
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N

7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur N Y N

∑ Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak
8 N N N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok T Y Y

10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih 1 Y Y Y

11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat 1 Y Y Y

12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes T T T

 ∑ Indikator dengan Nilai 1

∑ Indikator dengan Nilai N

∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)

 FORM PENILAIAN IKS (PER KEPALA KELUARGA)
Nama Kepala Keluarga : HASBI FATHURRA
NIK : 170501240317001
PERSENTASE DATA PENGAMATAN
Pertanyaan
NO PARAMETER Anak (1 Anak Anak Anak
Rumah Tangga Ayah Ibu
tahun) (umur..) (umur..) (umur..)

1 ∑ Keluarga mengikuti KB T T N

2 ∑ Ibu bersalin di faskes N T N

Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi
3 Y Y Y
lengkap
4 ∑ Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan Y Y Y
∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap
5 Y Y Y
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N

7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur N N N

∑ Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak
8 N N N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok T Y Y

10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih Y Y Y

11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat Y Y Y

12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes T T T

 ∑ Indikator dengan Nilai 1

∑ Indikator dengan Nilai N

∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)

 FORM PENILAIAN IKS (PER KEPALA KELUARGA)
Nama Kepala Keluarga : AHMAT
NIK : 1771010801080010
PERSENTASE DATA PENGAMATAN
Pertanyaan
NO PARAMETER Anak (27 Anak (14 Anak Anak
Rumah Tangga Ayah Ibu
tahun) tahun) (umur..) (umur..)

1 ∑ Keluarga mengikuti KB N Y N N

2 ∑ Ibu bersalin di faskes N N N N

Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi
3 N N N N
lengkap
4 ∑ Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan N N N N
∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap
5 N N N N
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N

7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur N Y N N

∑ Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak
8 N N N N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok T Y T Y

10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih 1 Y Y Y Y

11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat 1 Y Y Y Y

12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes Y Y Y Y

 ∑ Indikator dengan Nilai 1

∑ Indikator dengan Nilai N

∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)

 FORM PENILAIAN IKS (PER KEPALA KELUARGA)
Nama Kepala Keluarga : APRIANTO
NIK : 1771011712120004
PERSENTASE DATA PENGAMATAN
Pertanyaan
NO PARAMETER Anak (26 Anak (20 Anak (13 Anak
Rumah Tangga Ayah Ibu
tahun) tahun) tahun) (umur..)

1 ∑ Keluarga mengikuti KB N Y N N N

2 ∑ Ibu bersalin di faskes N N N N N

Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi
3 N N N N N
lengkap
4 ∑ Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan N N N N N
∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap
5 N N N N N
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N N

7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur N N N N N

∑ Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak
8 N N N N N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok T Y Y Y Y

10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih Y Y Y Y Y

11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat Y Y Y Y Y

12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes Y Y Y Y Y

 ∑ Indikator dengan Nilai 1

∑ Indikator dengan Nilai N

∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)

 FORM PENILAIAN IKS (PER KEPALA KELUARGA)
Nama Kepala Keluarga : MUHAMAD SALEH
NIK : 177106801080051
PERSENTASE DATA PENGAMATAN
Pertanyaan
NO PARAMETER Anak (11 Anak Anak Anak
Rumah Tangga Ayah Ibu
tahun) (umur..) (umur..) (umur..)

1 ∑ Keluarga mengikuti KB N Y N

2 ∑ Ibu bersalin di faskes N N N

Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi
3 N N N
lengkap
4 ∑ Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan N N N
∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap
5 N N N
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N

7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur N N N

∑ Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak
8 N N N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok T Y Y

10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih 1 Y Y Y

11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat 1 Y Y Y

12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes Y Y Y

 ∑ Indikator dengan Nilai 1

∑ Indikator dengan Nilai N

∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)

 FORM PENILAIAN IKS (PER KEPALA KELUARGA)
Nama Kepala Keluarga : HASANUDDIN
NIK : 1771061302080047
PERSENTASE DATA PENGAMATAN
Pertanyaan
NO PARAMETER Anak (14 Anak (4 Anak Anak
Rumah Tangga Ayah Ibu
tahun) tahun) (umur..) (umur..)
1 ∑ Keluarga mengikuti KB T T N N
2 ∑ Ibu bersalin di faskes N N N N
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi
3 N N N N
lengkap
4 ∑ Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan N N N N
∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap
5 N N N Y
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N
7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur N N N N
∑ Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak
8 N N N N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok Y Y Y Y
10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih 1 Y Y Y Y
11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat 1 Y Y Y Y
12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes Y Y Y Y
∑ Indikator dengan Nilai 1
∑ Indikator dengan Nilai N
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
 FORM PENILAIAN IKS (PER KEPALA KELUARGA)
Nama Kepala Keluarga : DARSONO
NIK : 1771010801080011
PERSENTASE DATA PENGAMATAN
Pertanyaan
NO PARAMETER Anak (19 Anak (15 Anak (12 Anak
Rumah Tangga Ayah Ibu
tahun) tahun) tahun) (umur...)
1 ∑ Keluarga mengikuti KB N Y N N N
2 ∑ Ibu bersalin di faskes N N N N N
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi
3 N N N N N
lengkap
4 ∑ Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan N N N N N
∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap
5 N N N N N
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N Y N N N
7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur N Y N N N
∑ Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak
8 N N N N N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok T Y T Y Y
10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih 1 Y Y Y Y Y
11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat 1 Y Y Y Y Y
12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes Y Y Y Y Y
∑ Indikator dengan Nilai 1
∑ Indikator dengan Nilai N
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
 FORM PENILAIAN IKS (PER KEPALA KELUARGA)
Nama Kepala Keluarga : YASIDUDIN
NIK : 1771012404140001
PERSENTASE DATA PENGAMATAN
Pertanyaan
NO PARAMETER Anak (22 Anak (19 Anak (14 Anak (14
Rumah Tangga Ayah Ibu
tahun) tahun) tahun) tahun)
1 ∑ Keluarga mengikuti KB T T N N N N
2 ∑ Ibu bersalin di faskes N N N N N N
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi
3 N N N N N N
lengkap
4 ∑ Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan N N N N N N
∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap
5 N N N N N N
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N N N
7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur N Y N N N N
∑ Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak
8 N N N N N N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok T Y Y Y Y Y
10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih Y Y Y Y Y Y
11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat Y Y Y Y Y Y
12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes Y Y Y Y Y Y
∑ Indikator dengan Nilai 1
∑ Indikator dengan Nilai N
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
 FORM PENILAIAN IKS (PER KEPALA KELUARGA)
Nama Kepala Keluarga : NURUL IKCSAN
NIK : 17710163089000004
PERSENTASE DATA PENGAMATAN
Pertanyaan
NO PARAMETER Anak (2 Anak Anak Anak
Rumah Tangga Ayah Ibu
bulan) (umur..) (umur..) (umur..)
1 ∑ Keluarga mengikuti KB N Y N
2 ∑ Ibu bersalin di faskes N Y N
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi
3 N N Y
lengkap
4 ∑ Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan N N Y
∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap
5 N N Y
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N
7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur N Y N
∑ Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak
8 N N N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok Y Y Y
10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih 1 Y Y Y
11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat 1 Y Y Y
12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes Y Y Y
∑ Indikator dengan Nilai 1
∑ Indikator dengan Nilai N
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
 FORM PENILAIAN IKS (PER KEPALA KELUARGA)
Nama Kepala Keluarga : M JAIRIN S
NIK : 1771012804090004
PERSENTASE DATA PENGAMATAN
Pertanyaan
NO PARAMETER Anak (27 Anak Anak Anak
Rumah Tangga Ayah Ibu
tahun) (umur..) (umur..) (umur..)
1 ∑ Keluarga mengikuti KB T T N
2 ∑ Ibu bersalin di faskes N N N
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi
3 N N N
lengkap
4 ∑ Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan N N N
∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap
5 N N N
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N
7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur N N N
∑ Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak
8 N N N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok T Y Y
10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih Y Y Y
11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat Y Y Y
12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes Y Y Y
∑ Indikator dengan Nilai 1
∑ Indikator dengan Nilai N
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
 FORM PENILAIAN IKS (PER KEPALA KELUARGA)
Nama Kepala Keluarga : RAVINI MARIYUN R
NIK : 1771010912130007
PERSENTASE DATA PENGAMATAN
Pertanyaan
NO PARAMETER Anak (24 Anak Anak Anak
Rumah Tangga Ayah Ibu
tahun) (umur..) (umur..) (umur..)
1 ∑ Keluarga mengikuti KB Y N
2 ∑ Ibu bersalin di faskes N N
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi
3 N N
lengkap
4 ∑ Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan N N
∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap
5 N N
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N
7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur N N
∑ Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak
8 N N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok Y Y
10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih Y Y
11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat Y Y
12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes Y Y
∑ Indikator dengan Nilai 1
∑ Indikator dengan Nilai N
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
 FORM PENILAIAN IKS (PER KEPALA KELUARGA)
Nama Kepala Keluarga : KENNY AUGUSTHIO
NIK : 1771010901180001
PERSENTASE DATA PENGAMATAN
Pertanyaan
NO PARAMETER Anak (1 Famili lain Anak Anak
Rumah Tangga Ayah Ibu
tahun) (19 tahun) (umur..) (umur..)

1 ∑ Keluarga mengikuti KB N Y N N
2 ∑ Ibu bersalin di faskes N Y N N
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi
3 N N Y N
lengkap
4 ∑ Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan N N Y N
∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap
5 N N Y N
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N
7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur N N N N
∑ Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak
8 N N N N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok T Y Y Y
10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih Y Y Y Y
11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat Y Y Y Y
12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes Y Y Y Y
∑ Indikator dengan Nilai 1
∑ Indikator dengan Nilai N
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
 FORM PENILAIAN IKS (PER KEPALA KELUARGA)
Nama Kepala Keluarga : SU'INUDIN
NIK : 1771010902090008
PERSENTASE DATA PENGAMATAN
Pertanyaan
NO PARAMETER Anak (16 Anak (10 Anak (4 Anak
Rumah Tangga Ayah Ibu
tahun) tahun) tahun) (umur..)
1 ∑ Keluarga mengikuti KB N Y N N N
2 ∑ Ibu bersalin di faskes N N N N N
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi
3 N N N N N
lengkap
4 ∑ Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan N N N N N
∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap
5 N N N N T
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N N
7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur N N N N N
∑ Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak
8 N N N N N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok Y Y Y Y Y
10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih Y Y Y Y Y
11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat Y Y Y Y Y
12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes Y Y Y Y Y
∑ Indikator dengan Nilai 1
∑ Indikator dengan Nilai N
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
 FORM PENILAIAN IKS (PER KEPALA KELUARGA)
Nama Kepala Keluarga : ISMAIL ELINDRA
NIK : 1771010911110005
PERSENTASE DATA PENGAMATAN
Pertanyaan
NO PARAMETER Anak (9 Anak (6 Anak (2 Anak
Rumah Tangga Ayah Ibu
tahun) tahun) tahun) (umur..)
1 ∑ Keluarga mengikuti KB T T N N N
2 ∑ Ibu bersalin di faskes N N N N N
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi
3 N N N N N
lengkap
4 ∑ Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan N N N N Y
∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap
5 N N N N Y
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N N
7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur N N N N N
∑ Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak
8 N N N N N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok T Y Y Y Y
10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih Y Y Y Y Y
11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat Y Y Y Y Y
12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes T T T T T
∑ Indikator dengan Nilai 1
∑ Indikator dengan Nilai N
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
 FORM PENILAIAN IKS (PER KEPALA KELUARGA)
Nama Kepala Keluarga : AGUS ADHA
NIK : 1771011709140005
PERSENTASE DATA PENGAMATAN
Pertanyaan
NO PARAMETER Anak (5 Anak (2 Anak Anak
Rumah Tangga Ayah Ibu
tahun) tahun) (umur..) (umur..)
1 ∑ Keluarga mengikuti KB N Y N N
2 ∑ Ibu bersalin di faskes N N N N
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi
3 N N N N
lengkap
4 ∑ Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan N N N Y
∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap
5 N N Y Y
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N
7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur N N N N
∑ Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak
8 N N N N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok T Y Y Y
10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih Y Y Y Y
11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat Y Y Y Y
12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes Y Y Y Y
∑ Indikator dengan Nilai 1
∑ Indikator dengan Nilai N
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
 FORM PENILAIAN IKS (PER KEPALA KELUARGA)
Nama Kepala Keluarga : SITI HALIMAH
NIK : 1771010608090009
PERSENTASE DATA PENGAMATAN
Pertanyaan
NO PARAMETER Anak (41 Anak (38 Anak Anak
Rumah Tangga Ayah Ibu
tahun) tahun) (umur..) (umur..)
1 ∑ Keluarga mengikuti KB N N N
2 ∑ Ibu bersalin di faskes N N N
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi
3 N N N
lengkap
4 ∑ Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan N N N
∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap
5 N N N
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N
7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur N N N
∑ Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak
8 N N N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok Y T T
10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih Y Y Y
11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat Y Y Y
12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes Y Y Y
∑ Indikator dengan Nilai 1
∑ Indikator dengan Nilai N
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
 FORM PENILAIAN IKS (PER KEPALA KELUARGA)
Nama Kepala Keluarga : WAHYU ABDULLAH
NIK : 1771013010190008
PERSENTASE DATA PENGAMATAN
Pertanyaan
NO PARAMETER Anak (7 Anak Anak Anak
Rumah Tangga Ayah Ibu
bulan) (umur..) (umur..) (umur..)
1 ∑ Keluarga mengikuti KB N T N
2 ∑ Ibu bersalin di faskes N T N
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi
3 N N Y
lengkap
4 ∑ Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan N N T
∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap
5 N N Y
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N
7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur N N N
∑ Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak
8 N N N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok T Y Y
10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih Y Y Y
11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat Y Y Y
12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes Y Y Y
∑ Indikator dengan Nilai 1
∑ Indikator dengan Nilai N
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
 FORM PENILAIAN IKS (PER KEPALA KELUARGA)
Nama Kepala Keluarga : NGARIONO
NIK : 1771011401080055
PERSENTASE DATA PENGAMATAN
Pertanyaan
NO PARAMETER Anak (25 Anak Anak Anak
Rumah Tangga Ayah Ibu
tahun) (umur..) (umur..) (umur..)
1 ∑ Keluarga mengikuti KB T T N
2 ∑ Ibu bersalin di faskes N N N
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi
3 N N N
lengkap
4 ∑ Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan N N N
∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap
5 N N N
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N
7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur T N N
∑ Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak
8 N N N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok T Y Y
10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih Y Y Y
11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat Y Y Y
12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes Y Y Y
∑ Indikator dengan Nilai 1
∑ Indikator dengan Nilai N
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
 FORM PENILAIAN IKS (PER KEPALA KELUARGA)
Nama Kepala Keluarga : SYAFRI
NIK : 1771012801080014
PERSENTASE DATA PENGAMATAN
Pertanyaan
NO PARAMETER Anak (32 Anak Anak Anak
Rumah Tangga Ayah Ibu
tahun) (umur..) (umur..) (umur..)
1 ∑ Keluarga mengikuti KB N T N
2 ∑ Ibu bersalin di faskes N N N
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi
3 N N N
lengkap
4 ∑ Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan N N N
∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap
5 N N N
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N
7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur N Y N
∑ Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak
8 N N N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok Y Y Y
10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih Y Y Y
11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat Y Y Y
12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes Y Y Y
∑ Indikator dengan Nilai 1
∑ Indikator dengan Nilai N
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
 FORM PENILAIAN IKS (PER KEPALA KELUARGA)
Nama Kepala Keluarga : JULI HARYANTO
NIK : 1771011802130004
PERSENTASE DATA PENGAMATAN
Pertanyaan
NO PARAMETER Anak (6 Anak (3 Anak Anak
Rumah Tangga Ayah Ibu
tahun) tahun) (umur..) (umur..)
1 ∑ Keluarga mengikuti KB N Y N N
2 ∑ Ibu bersalin di faskes N N N N
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi
3 N N N N
lengkap
4 ∑ Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan N N N N
∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap
5 N N N T
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N
7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur N N N N
∑ Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak
8 N N N N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok T Y Y Y
10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih Y Y Y Y
11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat Y Y Y Y
12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes Y Y Y Y
∑ Indikator dengan Nilai 1
∑ Indikator dengan Nilai N
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
 FORM PENILAIAN IKS (PER KEPALA KELUARGA)
Nama Kepala Keluarga : MIRWAN EFENDI
NIK : 1771011802130004
PERSENTASE DATA PENGAMATAN
Pertanyaan
NO PARAMETER Anak (10 Adik (25 Anak Anak
Rumah Tangga Ayah Ibu
tahun) tahun) (umur..) (umur..)
1 ∑ Keluarga mengikuti KB N N N
2 ∑ Ibu bersalin di faskes N N N
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi
3 N N N
lengkap
4 ∑ Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan N N N
∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap
5 N N N
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N
7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur N N N
∑ Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak
8 N N N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok T Y Y
10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih Y Y Y
11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat Y Y Y
12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes T T T
∑ Indikator dengan Nilai 1
∑ Indikator dengan Nilai N
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
 FORM PENILAIAN IKS (PER KEPALA KELUARGA)
Nama Kepala Keluarga : FERRI LUKIYANTO
NIK : 1771010812120003
PERSENTASE DATA PENGAMATAN
Pertanyaan
NO PARAMETER Anak (15 Anak (9 Anak (3 Anak
Rumah Tangga Ayah Ibu
tahun) tahun) tahun) (umur..)
1 ∑ Keluarga mengikuti KB N Y N N N
2 ∑ Ibu bersalin di faskes N N N N N
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi
3 N N N N N
lengkap
4 ∑ Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan N N N N N
∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap
5 N N N N Y
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N N
7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur N T N N N
∑ Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak
8 N N N N N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok T Y Y Y Y
10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih Y Y Y Y Y
11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat Y Y Y Y Y
12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes Y Y Y Y Y
∑ Indikator dengan Nilai 1
∑ Indikator dengan Nilai N
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
 FORM PENILAIAN IKS (PER KEPALA KELUARGA)
Nama Kepala Keluarga : MISKUN
NIK : 1771011401080065
PERSENTASE DATA PENGAMATAN
Pertanyaan
NO PARAMETER Anak (26 Anak (13 Anak Anak
Rumah Tangga Ayah Ibu
tahun) tahun) (umur..) (umur..)
1 ∑ Keluarga mengikuti KB N Y N N
2 ∑ Ibu bersalin di faskes N N N N
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi
3 N N N N
lengkap
4 ∑ Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan N N N N
∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap
5 N N N N
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N
7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur N N N N
∑ Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak
8 N N N N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok T Y T Y
10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih Y Y Y Y
11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat Y Y Y Y
12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes Y Y Y Y
∑ Indikator dengan Nilai 1
∑ Indikator dengan Nilai N
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
 FORM PENILAIAN IKS (PER KEPALA KELUARGA)
Nama Kepala Keluarga : BASRI
NIK : 1771010602080034
PERSENTASE DATA PENGAMATAN
Pertanyaan
NO PARAMETER Anak (13 Anak (8 Anak Anak
Rumah Tangga Ayah Ibu
tahun) tahun) (umur..) (umur..)
1 ∑ Keluarga mengikuti KB N Y N N
2 ∑ Ibu bersalin di faskes N N N N
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi
3 N N N N
lengkap
4 ∑ Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan N N N N
∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap
5 N N N N
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N
7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur N N N N
∑ Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak
8 N N N N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok T Y Y Y
10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih Y Y Y Y
11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat Y Y Y Y
12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes Y Y Y Y
∑ Indikator dengan Nilai 1
∑ Indikator dengan Nilai N
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
 FORM PENILAIAN IKS (PER KEPALA KELUARGA)
Nama Kepala Keluarga : BUDIMAN
NIK : 1771010307180009
PERSENTASE DATA PENGAMATAN
Pertanyaan
NO PARAMETER Anak (11 Anak (7 Anak (2 Anak
Rumah Tangga Ayah Ibu
tahun) tahun) tahun) (umur..)
1 ∑ Keluarga mengikuti KB N Y N N N
2 ∑ Ibu bersalin di faskes N N N N N
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi
3 N N N N N
lengkap
4 ∑ Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan N N N N Y
∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap
5 N N N N Y
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N N
7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur N N N N N
∑ Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak
8 N N N N N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok T Y Y Y Y
10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih Y Y Y Y Y
11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat Y Y Y Y Y
12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes T T T T T
∑ Indikator dengan Nilai 1
∑ Indikator dengan Nilai N
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
 FORM PENILAIAN IKS (PER KEPALA KELUARGA)
Nama Kepala Keluarga : RUDI EFENDI
NIK : 1771010301180001
PERSENTASE DATA PENGAMATAN
Pertanyaan
NO PARAMETER Anak (2 Anak Anak Anak
Rumah Tangga Ayah Ibu
tahun) (umur..) (umur..) (umur..)
1 ∑ Keluarga mengikuti KB T T N
2 ∑ Ibu bersalin di faskes N N N
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi
3 N N N
lengkap
4 ∑ Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan N N N
∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap
5 N N N
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N
7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur N N N
∑ Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak
8 N N N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok T Y N
10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih Y Y Y
11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat Y Y Y
12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes Y Y Y
∑ Indikator dengan Nilai 1
∑ Indikator dengan Nilai N
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
 FORM PENILAIAN IKS (PER KEPALA KELUARGA)
Nama Kepala Keluarga : KUSBIANTORO
NIK : 1771012011070015
PERSENTASE DATA PENGAMATAN
Pertanyaan
NO PARAMETER Anak (18 Anak (15 Anak Anak
Rumah Tangga Ayah Ibu
tahun) tahun) (umur..) (umur..)
1 ∑ Keluarga mengikuti KB T T N N
2 ∑ Ibu bersalin di faskes N N N N
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi
3 N N N N
lengkap
4 ∑ Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan N N N N
∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap
5 N N N N
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N
7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur N N N N
∑ Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak
8 N N N N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok Y Y Y Y
10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih Y Y Y Y
11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat Y Y Y Y
12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes Y Y Y Y
∑ Indikator dengan Nilai 1
∑ Indikator dengan Nilai N
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
 FORM PENILAIAN IKS (PER KEPALA KELUARGA)
Nama Kepala Keluarga : NAZARUDIN
NIK : 1771010701080039
PERSENTASE DATA PENGAMATAN
Pertanyaan
NO PARAMETER Anak Anak Anak Anak
Rumah Tangga Ayah Ibu
(umur...) (umur..) (umur..) (umur..)
1 ∑ Keluarga mengikuti KB T T
2 ∑ Ibu bersalin di faskes N N
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi
3 N N
lengkap
4 ∑ Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan N N
∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap
5 N N
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N
7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur N N
∑ Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak
8 N N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok T Y
10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih Y Y
11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat Y Y
12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes Y Y
∑ Indikator dengan Nilai 1
∑ Indikator dengan Nilai N
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
 FORM PENILAIAN IKS (PER KEPALA KELUARGA)
Nama Kepala Keluarga : HERIYANTO
NIK : 1771010907150007
PERSENTASE DATA PENGAMATAN
Pertanyaan
NO PARAMETER Anak (5 Anak (5 Anak Anak
Rumah Tangga Ayah Ibu
tahun) tahun) (umur...) (umur..)
1 ∑ Keluarga mengikuti KB N Y N N
2 ∑ Ibu bersalin di faskes N N N N
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi
3 N N N N
lengkap
4 ∑ Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan N N N N
∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap
5 N N N T
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N
7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur N N N N
∑ Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak
8 N N N N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok Y Y Y Y
10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih Y Y Y Y
11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat Y Y Y Y
12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes Y Y Y Y
∑ Indikator dengan Nilai 1
∑ Indikator dengan Nilai N
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
 FORM PENILAIAN IKS (PER KEPALA KELUARGA)
Nama Kepala Keluarga : RINALDI
NIK : 1705040205083675
PERSENTASE DATA PENGAMATAN
Pertanyaan
NO PARAMETER Anak (23 Anak (20 Anak (11 Anak
Rumah Tangga Ayah Ibu
tahun) tahun) tahun) (umur..)
1 ∑ Keluarga mengikuti KB T T N N N
2 ∑ Ibu bersalin di faskes N N N N N
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi
3 N N N N N
lengkap
4 ∑ Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan N N N N N
∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap
5 N N N N N
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N N
7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur N N N N N
∑ Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak
8 N N N N N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok T Y Y Y Y
10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih Y Y Y Y Y
11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat Y Y Y Y Y
12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes Y Y Y Y Y
∑ Indikator dengan Nilai 1
∑ Indikator dengan Nilai N
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
 FORM PENILAIAN IKS (PER KEPALA KELUARGA)
Nama Kepala Keluarga : JAPRI
NIK : 1771010701080069
PERSENTASE DATA PENGAMATAN
Pertanyaan
NO PARAMETER Anak (14 Anak (9 Anak Anak
Rumah Tangga Ayah Ibu
tahun) tahun) (umur..) (umur..)
1 ∑ Keluarga mengikuti KB N Y N N
2 ∑ Ibu bersalin di faskes N N N N
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi
3 N N N N
lengkap
4 ∑ Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan N N N N
∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap
5 N N N N
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N
7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur N N N N
∑ Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak
8 N N N N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok Y Y Y Y
10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih Y Y Y Y
11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat Y Y Y Y
12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes T T T T
∑ Indikator dengan Nilai 1
∑ Indikator dengan Nilai N
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
 FORM PENILAIAN IKS (PER KEPALA KELUARGA)
Nama Kepala Keluarga : MUHAMMAD SYAF
NIK : 1701071507170002
PERSENTASE DATA PENGAMATAN
Pertanyaan
NO PARAMETER Anak (6 Anak (3 Anak Anak
Rumah Tangga Ayah Ibu
tahun) tahun) (umur..) (umur..)
1 ∑ Keluarga mengikuti KB N Y N N
2 ∑ Ibu bersalin di faskes N N N N
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi
3 N N N N
lengkap
4 ∑ Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan N N N N
∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap
5 N N N N
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N
7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur N N N N
∑ Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak
8 N N N N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok T Y Y Y
10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih Y Y Y Y
11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat Y Y Y Y
12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes Y Y Y Y
∑ Indikator dengan Nilai 1
∑ Indikator dengan Nilai N
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
 FORM PENILAIAN IKS (PER KEPALA KELUARGA)
Nama Kepala Keluarga : DONI
NIK : 1771010810150001
PERSENTASE DATA PENGAMATAN
Pertanyaan
NO PARAMETER Anak (7,5 Anak (1,5 Anak Anak
Rumah Tangga Ayah Ibu
tahun) tahun) (umur..) (umur..)
1 ∑ Keluarga mengikuti KB T T N N
2 ∑ Ibu bersalin di faskes N N N N
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi
3 N N N N
lengkap
4 ∑ Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan N N N Y
∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap
5 N N N Y
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N
7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur N N N N
∑ Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak
8 N N N N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok T Y Y Y
10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih Y Y Y Y
11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat Y Y Y Y
12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes Y Y Y Y
∑ Indikator dengan Nilai 1
∑ Indikator dengan Nilai N
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
 FORM PENILAIAN IKS (PER KEPALA KELUARGA)
Nama Kepala Keluarga : YENI INDRIS AISYA
NIK : 1771013108120003
PERSENTASE DATA PENGAMATAN
Pertanyaan
NO PARAMETER Anak (15 Anak (11 Anak (11 Anak
Rumah Tangga Ayah Ibu
tahun) tahun) tahun) (umur..)
1 ∑ Keluarga mengikuti KB N Y N N N
2 ∑ Ibu bersalin di faskes N N N N N
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi
3 N N N N N
lengkap
4 ∑ Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan N N N N N
∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap
5 N N N N N
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N N
7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur N N N N N
∑ Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak
8 N N N N N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok T Y Y Y Y
10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih Y Y Y Y Y
11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat Y Y Y Y Y
12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes Y Y Y Y Y
∑ Indikator dengan Nilai 1
∑ Indikator dengan Nilai N
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
 FORM PENILAIAN IKS (PER KEPALA KELUARGA)
Nama Kepala Keluarga : ASAT
NIK : 1771011802080033
PERSENTASE DATA PENGAMATAN
Pertanyaan
NO PARAMETER Anak (35 Anak Anak Anak
Rumah Tangga Ayah Ibu
tahun) (umur..) (umur..) (umur..)
1 ∑ Keluarga mengikuti KB T T N
2 ∑ Ibu bersalin di faskes N N N
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi
3 N N N
lengkap
4 ∑ Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan N N N
∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap
5 N N N
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N
7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur N N N
∑ Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak
8 N N N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok Y Y Y
10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih Y Y Y
11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat Y Y Y
12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes Y Y Y
∑ Indikator dengan Nilai 1
∑ Indikator dengan Nilai N
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
 FORM PENILAIAN IKS (PER KEPALA KELUARGA)
Nama Kepala Keluarga : RAHMAT HABIBI
NIK : 1771011909110006
PERSENTASE DATA PENGAMATAN
Pertanyaan
NO PARAMETER Anak (12 Anak (5 Anak (2 Anak
Rumah Tangga Ayah Ibu
tahun) tahun) tahun) (umur..)
1 ∑ Keluarga mengikuti KB N Y N N N
2 ∑ Ibu bersalin di faskes N N N N N
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi
3 N N N N N
lengkap
4 ∑ Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan N N N N Y
∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap
5 N N N Y Y
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N N
7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur N N N N N
∑ Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak
8 0 N N N N N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok T Y Y Y Y
10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih 1 Y Y Y Y Y
11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat 1 Y Y Y Y Y
12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes Y Y Y Y Y
∑ Indikator dengan Nilai 1
∑ Indikator dengan Nilai N
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
 FORM PENILAIAN IKS (PER KEPALA KELUARGA)
Nama Kepala Keluarga : ENDANG SULAIMAN
NIK 1771011802080035
PERSENTASE DATA PENGAMATAN
Pertanyaan
NO PARAMETER Anak (11 Anak (8 Anak (1 Anak
Rumah Tangga Ayah Ibu
Tahun) Tahun) Tahun) (umur..)
1 ∑ Keluarga mengikuti KB T T N N N
2 ∑ Ibu bersalin di faskes N N N N Y
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi
3 N N N N N
lengkap
4 ∑ Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan N N N N Y
∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap
5 N N N N Y
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N N
7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur N T N N N
∑ Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak
8 N N N N N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok T Y Y Y Y
10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih Y Y Y Y Y
11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat Y Y Y Y Y
12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes Y Y Y Y Y
∑ Indikator dengan Nilai 1
∑ Indikator dengan Nilai N
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
 FORM PENILAIAN IKS (PER KEPALA KELUARGA)
Nama Kepala Keluarga : Eko Aljoni Saputra
NIK : 1705060712180001
PERSENTASE DATA PENGAMATAN
Pertanyaan Anak
NO PARAMETER Anak Anak Anak
Rumah Tangga Ayah Ibu (umur 2
(umur..) (umur..) (umur..)
bulan)
1 ∑ Keluarga mengikuti KB T T N
2 ∑ Ibu bersalin di faskes N Y N
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi
3 N N Y
lengkap
4 ∑ Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan N N Y
∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap
5 N N Y
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N
7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur N N N
∑ Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak
8 N N N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok Y Y Y
10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih Y Y Y
11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat Y Y Y
12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes Y Y Y
∑ Indikator dengan Nilai 1
∑ Indikator dengan Nilai N
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
 FORM PENILAIAN IKS (PER KEPALA KELUARGA)
Nama Kepala Keluarga : Amdani
NIK : 1771010801080019
PERSENTASE DATA PENGAMATAN
Pertanyaan Anak Anak Anak
NO PARAMETER
Rumah Tangga Ayah Ibu (umur 18 (umur 16 (umur 12 Orang Tua
TAHUN) tahun) tahun)
1 ∑ Keluarga mengikuti KB N Y N N N N
2 ∑ Ibu bersalin di faskes N N N N N N
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi
3 N N N N N N
lengkap
4 ∑ Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan N N N N N N
∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap
5 N N N N N N
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N N N
7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur Y N N N N N
∑ Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak
8 N N N N N N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok T Y Y Y Y Y
10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih Y Y Y Y Y Y
11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat Y Y Y Y Y Y
12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes T T Y Y Y
∑ Indikator dengan Nilai 1
∑ Indikator dengan Nilai N
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
 FORM PENILAIAN IKS (PER KEPALA KELUARGA)
Nama Kepala Keluarga : Fitriansyah
NIK : 1771012510160005
PERSENTASE DATA PENGAMATAN
Pertanyaan Anak
NO PARAMETER Anak Anak Anak
Rumah Tangga Ayah Ibu (umur 8
(umur..) (umur..) (umur..)
bulan)
1 ∑ Keluarga mengikuti KB T T N
2 ∑ Ibu bersalin di faskes N N Y
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi
3 N N Y
lengkap
4 ∑ Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan N N Y
∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap
5 N N Y
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N
7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur N N N
∑ Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak
8 N N N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok Y Y Y
10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih Y Y Y
11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat Y Y Y
12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes Y Y Y
∑ Indikator dengan Nilai 1
∑ Indikator dengan Nilai N
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
 FORM PENILAIAN IKS (PER KEPALA KELUARGA)
Nama Kepala Keluarga : Fredy
NIK : 1771031012070073
PERSENTASE DATA PENGAMATAN
Pertanyaan Anak Anak Anak
NO PARAMETER Anak
Rumah Tangga Ayah Ibu (umur 16 (umur 14 (umur 4
(umur..)
tahun) tahun) tahun)
1 ∑ Keluarga mengikuti KB Y N N N N
2 ∑ Ibu bersalin di faskes N N N N N
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi
3 N N N N N
lengkap
4 ∑ Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan N N N N N
∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap
5 N N N N N
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N N
7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur N Y N N N
∑ Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak
8 N N N N N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok T Y Y Y Y
10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih Y Y Y Y Y
11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat Y Y Y Y Y
12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes Y Y Y Y Y
∑ Indikator dengan Nilai 1
∑ Indikator dengan Nilai N
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
 FORM PENILAIAN IKS (PER KEPALA KELUARGA)
Nama Kepala Keluarga : Luhidin
NIK : 1771011312110011
Pertanyaan PERSENTASE DATA PENGAMATAN
Anak Anak Anak Anak
NO PARAMETER
Rumah Tangga Ayah Ibu (umur 31 (umur 26 (umur 21 (umur 19
1 ∑ Keluarga mengikuti KB T T tahun)
N tahun)
N tahun)
N tahun)
N
2 ∑ Ibu bersalin di faskes N N N N N N
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi
3 N N N N N N
lengkap
4 ∑ Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan N N N N N N
∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap
5 N N N N N N
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N N N
7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur N N N N N N
∑ Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak
8 N N N N N N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok Y Y Y T Y Y
10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih Y Y Y Y Y Y
11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat Y Y Y Y Y Y
12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes Y Y Y Y Y Y
∑ Indikator dengan Nilai 1
∑ Indikator dengan Nilai N
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
 FORM PENILAIAN IKS (PER KEPALA KELUARGA)
Nama Kepala Keluarga : Samsu Harazi
NIK : 17710110010800861
PERSENTASE DATA PENGAMATAN
Pertanyaan Anak Anak Anak
NO PARAMETER Anak
Rumah Tangga Ayah Ibu (umur 33 (umur 23 (umur 19
(umur..)
tahun) tahun) tahun)
1 ∑ Keluarga mengikuti KB T T N N N
2 ∑ Ibu bersalin di faskes N N N N N
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi
3 N N N N N
lengkap
4 ∑ Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan N N N N N
∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap
5 N N N N N
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N N
7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur N Y N N N
∑ Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak
8 N N N N N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok Y Y T T Y
10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih Y Y Y Y Y
11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat Y Y Y Y Y
12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes Y Y T T Y
∑ Indikator dengan Nilai 1
∑ Indikator dengan Nilai N
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
 FORM PENILAIAN IKS (PER KEPALA KELUARGA)
Nama Kepala Keluarga : Mahludin
NIK : 17710112211080012
PERSENTASE DATA PENGAMATAN
Pertanyaan Anak Anak Anak
NO PARAMETER Anak
Rumah Tangga Ayah Ibu (umur 23 (umur 16 (umur 13
(umur..)
Tahun) tahun) tahun)
1 ∑ Keluarga mengikuti KB N Y N N N
2 ∑ Ibu bersalin di faskes N N N N N
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi
3 N N N N N
lengkap
4 ∑ Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan N N N N N
∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap
5 N N N N N
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N N
7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur N N N N N
∑ Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak
8 N N N N N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok Y Y T Y Y
10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih Y Y Y Y Y
11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat Y Y Y Y Y
12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes T T T T T
∑ Indikator dengan Nilai 1
∑ Indikator dengan Nilai N
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
 FORM PENILAIAN IKS (PER KEPALA KELUARGA)
Nama Kepala Keluarga : Sanusi
NIK : 1771012801080007
PERSENTASE DATA PENGAMATAN
Pertanyaan Anak Anak Anak
NO PARAMETER Anak
Rumah Tangga Ayah Ibu (umur 16 (umur 13 (umur 5
(umur..)
tahun) tahun) tahun)
1 ∑ Keluarga mengikuti KB N Y N N N
2 ∑ Ibu bersalin di faskes N Y N N N
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi
3 N N N N N
lengkap
4 ∑ Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan N N N N N
∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap
5 N N N N N
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N N
7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur N N N N N
∑ Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak
8 N N N N N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok Y Y Y Y Y
10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih Y Y Y Y Y
11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat Y Y Y Y Y
12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes Y Y Y Y Y
∑ Indikator dengan Nilai 1
∑ Indikator dengan Nilai N
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
 FORM PENILAIAN IKS (PER KEPALA KELUARGA)
Nama Kepala Keluarga : Dogi Handoko
NIK : 1705082203000001
PERSENTASE DATA PENGAMATAN
Pertanyaan Anak Anak Anak Anak
NO PARAMETER
Rumah Tangga Ayah Ibu (umur 21 (umur 27 (umur 19 (umur 19
tahun ) tahun) tahun) tahun)
1 ∑ Keluarga mengikuti KB N N N N
2 ∑ Ibu bersalin di faskes N N N N
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi
3 N N N N
lengkap
4 ∑ Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan N N N N
∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap
5 N N N N
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N
7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur N N N N
∑ Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak
8 N N N N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok T T T T
10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih Y Y Y Y
11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat Y Y Y Y
12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes Y Y Y Y
∑ Indikator dengan Nilai 1
∑ Indikator dengan Nilai N
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
 FORM PENILAIAN IKS (PER KEPALA KELUARGA)
Nama Kepala Keluarga :Lintorman
NIK : 1771011608100008
PERSENTASE DATA PENGAMATAN
Pertanyaan Anak
NO PARAMETER Anak Anak Anak
Rumah Tangga Ayah Ibu (umur 12
(umur..) (umur..) (umur..)
Tahun)
1 ∑ Keluarga mengikuti KB T T N
2 ∑ Ibu bersalin di faskes N N N
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi
3 N N N
lengkap
4 ∑ Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan N N N
∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap
5 N N N
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N
7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur N N N
∑ Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak
8 N N N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok Y Y Y
10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih Y Y Y
11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat Y Y Y
12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes Y Y Y
∑ Indikator dengan Nilai 1
∑ Indikator dengan Nilai N
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
 FORM PENILAIAN IKS (PER KEPALA KELUARGA)
Nama Kepala Keluarga : Irwan Robbiyanto
NIK : 1771012706160003
PERSENTASE DATA PENGAMATAN
Pertanyaan Anak Anak
NO PARAMETER Anak Anak
Rumah Tangga Ayah Ibu (umur 6 (umur 2
(umur..) (umur..)
tahun) tahun)
1 ∑ Keluarga mengikuti KB N Y
2 ∑ Ibu bersalin di faskes N N N N
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi
3 N N N N
lengkap
4 ∑ Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan N N N N
∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap
5 T
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N
7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur N N N N
∑ Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak
8 N N N N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok T Y Y Y
10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih Y Y Y Y
11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat Y Y Y Y
12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes Y Y Y Y
∑ Indikator dengan Nilai 1
∑ Indikator dengan Nilai N
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
 FORM PENILAIAN IKS (PER KEPALA KELUARGA)
Nama Kepala Keluarga :Ekzu Semesti Seta
NIK : 1704136909980001
PERSENTASE DATA PENGAMATAN
Pertanyaan Anak
NO PARAMETER Anak Anak Anak
Rumah Tangga Ayah Ibu (umur 21
(umur..) (umur..) (umur..)
tahun)
1 ∑ Keluarga mengikuti KB N
2 ∑ Ibu bersalin di faskes N
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi
3 N
lengkap
4 ∑ Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan N
∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap
5 N
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N
7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur N
∑ Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak
8 N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok Y
10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih Y
11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat Y
12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes Y
∑ Indikator dengan Nilai 1
∑ Indikator dengan Nilai N
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
 FORM PENILAIAN IKS (PER KEPALA KELUARGA)
Nama Kepala Keluarga : A Bahraini S
NIK :1771010602080041
PERSENTASE DATA PENGAMATAN
Pertanyaan Anak
NO PARAMETER Anak Anak Anak
Rumah Tangga Ayah Ibu (umur 30
(umur..) (umur..) (umur..)
tahun)
1 ∑ Keluarga mengikuti KB N N
2 ∑ Ibu bersalin di faskes N N N
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi
3 N N N
lengkap
4 ∑ Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan N N N
∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap
5 N N N
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N
7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur N N N
∑ Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak
8 N N N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok Y Y T
10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih Y Y Y
11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat Y Y Y
12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes T T T
∑ Indikator dengan Nilai 1
∑ Indikator dengan Nilai N
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
 FORM PENILAIAN IKS (PER KEPALA KELUARGA)
Nama Kepala Keluarga :Herawan
NIK :1771010807100001
PERSENTASE DATA PENGAMATAN
Pertanyaan Anak Anak
NO PARAMETER Anak
Rumah Tangga Ayah Ibu (umur 24 (umur 16 Orang tua
(umur..)
tahun) tahun)
1 ∑ Keluarga mengikuti KB N N
2 ∑ Ibu bersalin di faskes N N
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi
3 N N
lengkap
4 ∑ Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan N N
∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap
5 N N
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N
7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur Y N N N N
∑ Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak
8 N N N N N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok T Y Y Y Y
10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih Y Y Y Y Y
11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat Y Y Y Y Y
12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes Y Y Y Y Y
∑ Indikator dengan Nilai 1
∑ Indikator dengan Nilai N
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
 FORM PENILAIAN IKS (PER KEPALA KELUARGA)
Nama Kepala Keluarga : Joko Sulistia
NIK :
PERSENTASE DATA PENGAMATAN
Pertanyaan
NO PARAMETER Anak Anak Anak Anak
Rumah Tangga Ayah Ibu
(Umur) (umur ) (Umur) (umur..)
1 ∑ Keluarga mengikuti KB T T
2 ∑ Ibu bersalin di faskes N N
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi
3 N N
lengkap
4 ∑ Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan N N
∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap
5 N N
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N
7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur N N
∑ Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak
8 N N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok Y Y
10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih Y Y
11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat Y Y
12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes Y Y
∑ Indikator dengan Nilai 1
∑ Indikator dengan Nilai N
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
 FORM PENILAIAN IKS (PER KEPALA KELUARGA)
Nama Kepala Keluarga : Ranti Veronika
NIK : 1701085605010001
PERSENTASE DATA PENGAMATAN
Pertanyaan Anak
NO PARAMETER Anak Anak Anak
Rumah Tangga Ayah Ibu (Umur 18
(umur ) (Umur) (umur..)
tahun)
1 ∑ Keluarga mengikuti KB N
2 ∑ Ibu bersalin di faskes N
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi
3 N
lengkap
4 ∑ Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan N
∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap
5 N
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N
7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur N
∑ Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak
8 N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok Y
10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih Y
11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat Y
12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes T
∑ Indikator dengan Nilai 1
∑ Indikator dengan Nilai N
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
 FORM PENILAIAN IKS (PER KEPALA KELUARGA)
Nama Kepala Keluarga : Permadi Sudirman
NIK : 1771012611110004
PERSENTASE DATA PENGAMATAN
Pertanyaan Anak
NO PARAMETER Anak Anak Anak
Rumah Tangga Ayah Ibu (Umur 8
(umur ) (Umur) (umur..)
tahun)
1 ∑ Keluarga mengikuti KB T T
2 ∑ Ibu bersalin di faskes N N
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi
3 N N
lengkap
4 ∑ Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan N N N
∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap
5 N N N
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N
7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur N N N
∑ Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak
8 N N N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok T Y Y
10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih Y Y Y
11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat Y Y Y
12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes Y Y Y
∑ Indikator dengan Nilai 1
∑ Indikator dengan Nilai N
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
 FORM PENILAIAN IKS (PER KEPALA KELUARGA)
Nama Kepala Keluarga : Rudi
NIK : 1771012409120007
PERSENTASE DATA PENGAMATAN
Pertanyaan
NO PARAMETER Anak Anak Anak Anak
Rumah Tangga Ayah Ibu
(Umur) (umur ) (Umur) (umur..)
1 ∑ Keluarga mengikuti KB T T
2 ∑ Ibu bersalin di faskes N N
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi
3 N N
lengkap
4 ∑ Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan N N
∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap
5 N N
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N
7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur N N
∑ Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak
8 N N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok T Y
10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih T N
11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat Y Y
12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes Y Y
∑ Indikator dengan Nilai 1
∑ Indikator dengan Nilai N
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
 FORM PENILAIAN IKS (PER KEPALA KELUARGA)
Nama Kepala Keluarga : Supardi
NIK : 177101401080061
PERSENTASE DATA PENGAMATAN
Pertanyaan
NO PARAMETER Anak Anak Anak Anak
Rumah Tangga Ayah Ibu
(umur..) (umur..) (umur..) (umur..)
1 ∑ Keluarga mengikuti KB T T
2 ∑ Ibu bersalin di faskes N N
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi
3 N N
lengkap
4 ∑ Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan N N
∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap
5 N N
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N
7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur N N
∑ Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak
8 N N N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok T Y
10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih 1 Y Y
11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat 1 Y Y
12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes Y Y
∑ Indikator dengan Nilai 1
∑ Indikator dengan Nilai N
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
 FORM PENILAIAN IKS (PER KEPALA KELUARGA)
Nama Kepala Keluarga : Jumeri
NIK : 1771010304100003
PERSENTASE DATA PENGAMATAN
Pertanyaan
NO PARAMETER Anak Anak Anak Anak
Rumah Tangga Ayah Ibu
(umur..) (umur..) (umur..) (umur..)
1 ∑ Keluarga mengikuti KB N Y
2 ∑ Ibu bersalin di faskes N N
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi
3 N N
lengkap
4 ∑ Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan N N
∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap
5 N N
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N
7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur N T
∑ Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak
8 N N N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok Y Y
10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih 1 Y Y
11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat 1 Y Y
12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes Y Y
∑ Indikator dengan Nilai 1
∑ Indikator dengan Nilai N
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
 FORM PENILAIAN IKS (PER KEPALA KELUARGA)
Nama Kepala Keluarga : Azwar
NIK : 1771012911110003
PERSENTASE DATA PENGAMATAN
Pertanyaan
NO PARAMETER Anak (21 Anak (13 Anak Anak
Rumah Tangga Ayah Ibu
tahun) tahun) (umur..) (umur..)
1 ∑ Keluarga mengikuti KB N T N N
2 ∑ Ibu bersalin di faskes N N N N
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi
3 N N N N
lengkap
4 ∑ Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan N N N N
∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap
5 N N N N
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N
7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur N N N N
∑ Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak
8 N N N N N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok Y Y Y Y
10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih 1 Y Y Y Y
11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat 1 Y Y Y Y
12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes T T T T
∑ Indikator dengan Nilai 1
∑ Indikator dengan Nilai N
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
 FORM PENILAIAN IKS (PER KEPALA KELUARGA)
Nama Kepala Keluarga : Sarjono
NIK : 1705031202150001
PERSENTASE DATA PENGAMATAN
Pertanyaan
NO PARAMETER Anak (29 Anak Anak Anak
Rumah Tangga Ayah Ibu
tahun) (umur..) (umur..) (umur..)
1 ∑ Keluarga mengikuti KB T T N
2 ∑ Ibu bersalin di faskes N N N
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi
3 N N N
lengkap
4 ∑ Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan N N N
∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap
5 N N N
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N
7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur N Y N
∑ Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak
8 N N N N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok T Y T
10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih 1 Y Y Y
11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat 1 Y Y Y
12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes Y Y Y
∑ Indikator dengan Nilai 1
∑ Indikator dengan Nilai N
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
 FORM PENILAIAN IKS (PER KEPALA KELUARGA)
Nama Kepala Keluarga : Asnawi
NIK : 17710102051100008
PERSENTASE DATA PENGAMATAN
Pertanyaan
NO PARAMETER Anak (11 Anak Anak Anak
Rumah Tangga Ayah Ibu
tahun) (umur..) (umur..) (umur..)
1 ∑ Keluarga mengikuti KB T T N
2 ∑ Ibu bersalin di faskes N N N
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi
3 N N N
lengkap
4 ∑ Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan N N N
∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap
5 N N N
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N
7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur N N N
∑ Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak
8 N N N N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok T Y Y
10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih 1 Y Y Y
11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat 1 Y Y Y
12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes Y Y Y
∑ Indikator dengan Nilai 1
∑ Indikator dengan Nilai N
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
 FORM PENILAIAN IKS (PER KEPALA KELUARGA)
Nama Kepala Keluarga : Supriadi
NIK : 1771010801080015
PERSENTASE DATA PENGAMATAN
Pertanyaan
NO PARAMETER Anak (18 Anak (11 Anak (2 Anak
Rumah Tangga Ayah Ibu
tahun) tahun) tahun) (umur..)
1 ∑ Keluarga mengikuti KB N Y N N N
2 ∑ Ibu bersalin di faskes N N N N N
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi
3 N N N N N
lengkap
4 ∑ Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan N N N N T
∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap
5 N N N N Y
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N N
7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur N N N N N
∑ Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak
8 N N N N N N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok T Y Y Y Y
10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih 1 Y Y Y Y Y
11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat 1 Y Y Y Y Y
12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes Y Y Y Y Y
∑ Indikator dengan Nilai 1
∑ Indikator dengan Nilai N
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
 FORM PENILAIAN IKS (PER KEPALA KELUARGA)
Nama Kepala Keluarga : Apridiansyah
NIK : 1771010801090008
PERSENTASE DATA PENGAMATAN
Pertanyaan
NO PARAMETER Anak (12 Anak (7 Anak Anak
Rumah Tangga Ayah Ibu
tahun) tahun) (umur..) (umur..)
1 ∑ Keluarga mengikuti KB N Y N N
2 ∑ Ibu bersalin di faskes N N N N
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi
3 N N N N
lengkap
4 ∑ Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan N N N N
∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap
5 N N N N
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N
7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur N N N N
∑ Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak
8 0 N N N N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok T Y Y Y
10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih 1 Y Y Y Y
11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat 1 Y Y Y Y
12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes 1 Y Y Y Y
∑ Indikator dengan Nilai 1
∑ Indikator dengan Nilai N
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
 FORM PENILAIAN IKS (PER KEPALA KELUARGA)
Nama Kepala Keluarga : Irawan
NIK : 1771011612080010
PERSENTASE DATA PENGAMATAN
Pertanyaan
NO PARAMETER Anak (11 Anak (7 Anak (2 Anak
Rumah Tangga Ayah Ibu
Tahun) tahun) tahun) (umur..)
1 ∑ Keluarga mengikuti KB N Y N N N
2 ∑ Ibu bersalin di faskes N Y N N N
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi
3 N N N N Y
lengkap
4 ∑ Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan N N N N Y
∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap
5 N N N N Y
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N N
7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur N T N N N
∑ Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak
8 N N N N N N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok T Y Y Y Y
10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih 1 Y Y Y Y Y
11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat 1 Y Y Y Y Y
12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes 1 Y Y Y Y Y
∑ Indikator dengan Nilai 1
∑ Indikator dengan Nilai N
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
 FORM PENILAIAN IKS (PER KEPALA KELUARGA)
Nama Kepala Keluarga : Kiki Saputra
NIK : 1771012908180003
PERSENTASE DATA PENGAMATAN
Pertanyaan
NO PARAMETER Anak (3 Anak Anak Anak
Rumah Tangga Ayah Ibu
Tahun) (Umur...) (umur...) (umur..)
1 ∑ Keluarga mengikuti KB T T N
2 ∑ Ibu bersalin di faskes N N N
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi
3 N N N
lengkap
4 ∑ Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan N N N
∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap
5 N N N
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N
7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur N N N
∑ Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak
8 N N N N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok T Y Y
10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih 1 Y Y Y
11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat 1 Y Y Y
12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes 1 Y Y T
∑ Indikator dengan Nilai 1
∑ Indikator dengan Nilai N
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
 FORM PENILAIAN IKS (PER KEPALA KELUARGA)
Nama Kepala Keluarga : Durani
NIK : 177101080208005
PERSENTASE DATA PENGAMATAN
Pertanyaan
NO PARAMETER Anak Anak Anak Anak
Rumah Tangga Ayah Ibu
(umur..) (umur..) (umur..) (umur..)
1 ∑ Keluarga mengikuti KB N T
2 ∑ Ibu bersalin di faskes N N
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi
3 N N
lengkap
4 ∑ Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan N N
∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap
5 N N
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar Y N
7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur N N
∑ Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak
8 N N N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok Y Y
10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih 1 Y Y
11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat 1 Y Y
12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes Y Y
∑ Indikator dengan Nilai 1
∑ Indikator dengan Nilai N
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
 FORM PENILAIAN IKS (PER KEPALA KELUARGA)
Nama Kepala Keluarga : Lintorman, S.Sos
NIK : 1771010602080030
PERSENTASE DATA PENGAMATAN
Pertanyaan
NO PARAMETER Anak Anak Anak Anak
Rumah Tangga Ayah Ibu
(umur..) (umur..) (umur..) (umur..)
1 ∑ Keluarga mengikuti KB T T
2 ∑ Ibu bersalin di faskes N N
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi
3 N N
lengkap
4 ∑ Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan N N
∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap
5 N N
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N
7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur N N
∑ Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak
8 N N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok T Y
10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih Y Y
11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat Y Y
12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes Y Y
∑ Indikator dengan Nilai 1
∑ Indikator dengan Nilai N
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
 FORM PENILAIAN IKS (PER KEPALA KELUARGA)
Nama Kepala Keluarga : Sohardi
NIK : 1771011501080018
PERSENTASE DATA PENGAMATAN
Pertanyaan Anak Anak
NO PARAMETER Anak Anak
Rumah Tangga Ayah Ibu (umur 21 (umur 18
(umur..) (umur..)
tahun) tahun)
1 ∑ Keluarga mengikuti KB T Y N N
2 ∑ Ibu bersalin di faskes N N N N
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi
3 N N N N
lengkap
4 ∑ Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan N N N N
∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap
5 N N N N
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N T N N
7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur N Y N N
∑ Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak
8 N N N N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok T Y Y Y
10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih Y Y Y Y
11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat Y Y Y Y
12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes Y Y Y Y
∑ Indikator dengan Nilai 1
∑ Indikator dengan Nilai N
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
 FORM PENILAIAN IKS (PER KEPALA KELUARGA)
Nama Kepala Keluarga : Aris Aritonang
NIK : 1771010602080030
PERSENTASE DATA PENGAMATAN
Pertanyaan Anak Anak
NO PARAMETER Anak Anak
Rumah Tangga Ayah Ibu (umur 22 (umur 14
(umur..) (umur..)
tahun) tahun)
1 ∑ Keluarga mengikuti KB T T N N
2 ∑ Ibu bersalin di faskes N N N N
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi
3 N N N N
lengkap
4 ∑ Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan N N N N
∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap
5 N N N N
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N
7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur N N N N
∑ Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak
8 N N N N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok T Y Y Y
10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih Y Y Y Y
11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat Y Y Y Y
12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes Y Y Y Y
∑ Indikator dengan Nilai 1
∑ Indikator dengan Nilai N
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
 FORM PENILAIAN IKS (PER KEPALA KELUARGA)
Nama Kepala Keluarga : M. Ali Sapri
NIK : 1771010602080031
PERSENTASE DATA PENGAMATAN
Pertanyaan Anak Anak Anak Anak
NO PARAMETER
Rumah Tangga Ayah Ibu (umur 21 (umur 19 (umur 18 (umur 9
tahun) tahun) tahun) tahun)
1 ∑ Keluarga mengikuti KB Y Y N N N N
2 ∑ Ibu bersalin di faskes N N N N N N
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi
3 N N N N N N
lengkap
4 ∑ Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan N N N N N N
∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap
5 N N N N N N
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N N N
7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur N N N N N N
∑ Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak
8 N N N N N N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok T Y T T Y Y
10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih Y Y Y Y Y Y
11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat Y Y Y Y Y Y
12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes Y Y Y Y Y Y
∑ Indikator dengan Nilai 1
∑ Indikator dengan Nilai N
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
 FORM PENILAIAN IKS (PER KEPALA KELUARGA)
Nama Kepala Keluarga : Arus Sholihin
NIK : 1771011001080077
PERSENTASE DATA PENGAMATAN
Pertanyaan Anak Anak Anak
NO PARAMETER Anak
Rumah Tangga Ayah Ibu (umur 22 (umur (umur 15
(umur..)
tahun) 17tahun) tahun)
1 ∑ Keluarga mengikuti KB N Y N N N
2 ∑ Ibu bersalin di faskes N N N N N
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi
3 N N N N N
lengkap
4 ∑ Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan N N N N N
∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap
5 N N N N N
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N N
7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur N N N N N
∑ Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak
8 N N N N N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok T T T Y Y
10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih Y Y Y Y Y
11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat Y Y Y Y Y
12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes T T T T T
∑ Indikator dengan Nilai 1
∑ Indikator dengan Nilai N
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
 FORM PENILAIAN IKS (PER KEPALA KELUARGA)
Nama Kepala Keluarga : Harmin Sugianto
NIK : 1771012912140016
PERSENTASE DATA PENGAMATAN
Pertanyaan Anak Anak Anak
NO PARAMETER Anak
Rumah Tangga Ayah Ibu (umur 18 (umur 11 (umur 8
(umur..)
tahun) tahun) tahun)
1 ∑ Keluarga mengikuti KB N Y N N N
2 ∑ Ibu bersalin di faskes N N N N N
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi
3 N N N N N
lengkap
4 ∑ Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan N N N N N
∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap
5 N N N N N
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N N
7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur N N N N N
∑ Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak
8 N N N N N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok T Y T Y Y
10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih Y Y Y Y Y
11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat Y Y Y Y Y
12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes Y Y Y Y Y
∑ Indikator dengan Nilai 1
∑ Indikator dengan Nilai N
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
 FORM PENILAIAN IKS (PER KEPALA KELUARGA)
Nama Kepala Keluarga : Raden Santoso
NIK : 1771011202190009
PERSENTASE DATA PENGAMATAN
Pertanyaan Anak Anak
NO PARAMETER Anak Anak
Rumah Tangga Ayah Ibu (umur 5 (umur 2
(umur..) (umur..)
tahun) tahun)
1 ∑ Keluarga mengikuti KB N Y N N
2 ∑ Ibu bersalin di faskes N N N N
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi
3 N N N N
lengkap
4 ∑ Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan N N N T
∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap
5 N N Y Y
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N
7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur N N N N
∑ Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak
8 N N N N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok T Y Y Y
10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih Y Y Y Y
11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat Y Y Y Y
12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes T T T T
∑ Indikator dengan Nilai 1
∑ Indikator dengan Nilai N
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
 FORM PENILAIAN IKS (PER KEPALA KELUARGA)
Nama Kepala Keluarga :Partomo
NIK :
PERSENTASE DATA PENGAMATAN
Pertanyaan Anak
NO PARAMETER Anak Anak Anak
Rumah Tangga Ayah Ibu (umur 50
(umur..) (umur..) (umur..)
tahun)
1 ∑ Keluarga mengikuti KB N N N
2 ∑ Ibu bersalin di faskes N N N
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi
3 N N N
lengkap
4 ∑ Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan N N N
∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap
5 N N N
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N
7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur N N N
∑ Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak
8 N N N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok Y Y T
10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih Y Y Y
11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat Y Y Y
12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes Y Y Y
∑ Indikator dengan Nilai 1
∑ Indikator dengan Nilai N
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
 NILAI
KELUARGA

1
 4

0.80
 NILAI
KELUARGA

1
 5

0.83
 NILAI
KELUARGA

1
 5

1.00
 NILAI
KELUARGA

0
 4

0.67
 NILAI
KELUARGA

0
 5

0.56
 NILAI
KELUARGA

1
 5

0.83
 NILAI
KELUARGA

1
 4

0.80
 NILAI
KELUARGA

1
 4

0.80
 NILAI
KELUARGA

0
N

N
N

1
1
1
1
5
7
1.00
 NILAI
KELUARGA

1
N

1
1

0
1
1
1
6
5
0.86
 NILAI
KELUARGA

0
N

N
1

0
1
1
1
4
6
0.67
 NILAI
KELUARGA

1
1

N
1

1
1
1
1
10
2
1.00
 NILAI
KELUARGA

0
N

N
N

0
1
1
1
3
7
0.60
 NILAI
KELUARGA

1
N

N
N

1
1
1
1
5
7
1.00
 NILAI
KELUARGA

1
1

N
N

0
1
1
1
8
3
0.89
 NILAI
KELUARGA

1
N

N
N

1
1
1
1
5
6
0.83
 NILAI
KELUARGA

0
N

N
N

0
1
1
0
4
5
0.57
 NILAI
KELUARGA

1
N

N
N

0
1
1
1
6
5
0.86
 NILAI
KELUARGA

N
N

N
N

0
1
1
1
3
8
0.75
 NILAI
KELUARGA

0
0

N
N

0
1
1
1
5
3
0.56
 NILAI
KELUARGA

0
N

N
0

0
1
1
1
3
6
0.5
 NILAI
KELUARGA

0
N

N
1

1
1
1
1
5
6
0.83
 NILAI
KELUARGA

1
N

N
N

0
1
1
1
4
6
0.67
 NILAI
KELUARGA

N
N

N
N

1
1
1
0
3
8
0.75
 NILAI
KELUARGA

1
N

N
0

0
1
1
1
5
5
0.71
 NILAI
KELUARGA

1
N

N
N

0
1
1
1
4
7
0.80
 NILAI
KELUARGA

1
N

N
N

0
1
1
1
4
7
0.80
 NILAI
KELUARGA

1
N
N
1

N
N

0
1
1
1
6
5
0.86
 NILAI
KELUARGA

0
N

N
N
N
N
N
0
1
1
1
3
7
0.60
 NILAI
KELUARGA

0
N

N
N

1
1
1
1
4
7
0.80
 NILAI
KELUARGA

0
N

N
N

0
1
1
1
3
7
0.60
 NILAI
KELUARGA

1
N

N
N

1
1
1
1
5
6
0.83
 NILAI
KELUARGA

0
N

N
N

0
1
1
1
3
7
0.60
 NILAI
KELUARGA

1
N

N
N

1
1
1
0
4
7
0.80
 NILAI
KELUARGA

1
N

N
N

0
1
1
1
4
7
0.80
 NILAI
KELUARGA

0
N

N
N

0
1
1
1
5
5
0.71
 NILAI
KELUARGA

1
N

N
N

0
1
1
1
4
7
0.80
 NILAI
KELUARGA

0
N

N
N

1
1
1
1
4
7
0.80
 NILAI
KELUARGA

1
N

N
N

0
1
1
1
1
LKKL
LKKL
'LKL
 NILAI
KELUARGA

0
1

N
N

0
1
1
1
6
4
0.75
 NILAI
KELUARGA

0
1

N
N

1
1
1
1
8
3
0.89
 NILAI
KELUARGA

1
N

N
1

0
1
1
0
4
6
0.67
 NILAI
KELUARGA

0
1

N
N

1
1
1
1
8
3
0.89
 NILAI
KELUARGA

1
N

N
1

0
1
1
1
5
6
0.83
NILAI
0
N

N
N

0
1
1
1
3
7
0.60
 NILAI
KELUARGA

0
N

N
1

0
1
1
0
3
6
0.50
 NILAI
KELUARGA

1
N

N
N

0
1
1
0
3
7
0.60
 NILAI
KELUARGA

1
1

N
N

1
1
1
1
6
6
1.00
 NILAI
KELUARGA

N
N

N
N

0
1
1
1
3
8
0.75
 NILAI
KELUARGA

0
N

N
N

1
1
1
1
4
7
0.80
 NILAI
KELUARGA

1
N

N
N

0
1
1
1
4
6
0.67
 NILAI
KELUARGA

N
N

N
N

1
1
1
1
4
8
1.00
 NILAI
KELUARGA

N
N

N
N

0
1
1
0
2
8
0.50
 NILAI
KELUARGA

N
N

N
1

0
1
1
1
4
7
0.80
 NILAI
KELUARGA

0
N

N
N

1
1
1
1
4
7
0.80
 NILAI
KELUARGA

N
N

N
N

1
1
1
0
3
8
0.75
 NILAI
KELUARGA

0
N

N
N

0
1
1
1
3
7
0.6
 NILAI
KELUARGA

0
N

N
N

0
0
1
1
2
7
0.4
 NILAI
KELUARGA

0
N

N
N

0
1
1
1
3
7
0.60
 NILAI
KELUARGA

1
N

N
0

1
1
1
1
5
7
1.00
 NILAI
KELUARGA

0
N

N
N

1
1
1
0
3
7
0.60
 NILAI
KELUARGA

0
N

N
1

0
1
1
1
4
6
0.67
 NILAI
KELUARGA

0
N

N
N

0
1
1
1
3
7
0.60
 NILAI
KELUARGA

1
N

N
N

0
1
1
1
5
5
0.71
 NILAI
KELUARGA

1
N

N
N

0
1
1
1
4
7
0.80
 NILAI
KELUARGA

1
1

N
0

0
1
1
1
7
3
0.78
 NILAI
KELUARGA

0
N

N
N

0
1
1
0
2
7
0.40
 NILAI
KELUARGA

0
N

1
N

1
1
1
1
5
6
0.83
 NILAI
KELUARGA

0
N

N
N

0
1
1
1
3
7
0.60
 NILAI
KELUARGA

0
N

0
1

0
1
1
1
4
5
0.57
 NILAI
KELUARGA

0
N

N
N

0
1
1
1
3
7
0.60
 NILAI
KELUARGA

1
N

N
N

0
1
1
1
4
7
0.80
 NILAI
KELUARGA

1
N

N
N

0
1
1
0
3
7
0.60
 NILAI
KELUARGA

1
N

N
N

N
0
1
1
1
4
7
0.80
 NILAI
KELUARGA

1
N

N
N

0
1
1
0
4
5
0.57
 NILAI
KELUARGA

N
N

N
0

0
1
1
1
3
7
0.60
 TABULASI HASIL PENGKAJIAN PER KEPALA KELUARGA (KK) Rudi S.d Partomo
DUSUN ................ DESA ................................

NO PARAMETER JUMLAH (NOMINAL)

INDEKS KELUARGA SEHAT

1 ∑ Kepala Keluarga yg diamati

2 Keluarga mengikuti KB 8

3 Ibu bersalin di faskes 1

4 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap 0

5 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan 0

6 Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap bulan 2

7 Penderita TB Paru berobat sesuai standar 1

8 Penderita hipertensi berobat teratur 2

9 Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak ditelantarkan 0

10 Keluarga yang tidak merokok 3

11 Keluarga memiliki/memakai air bersih 18

12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat 19

13 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes 15

14 ∑ Keluarga yang termasuk kategori keluarga sehat 5

∑ Keluarga yang termasuk kategori keluarga pra
15 12
sehat
∑ Keluarga yang termasuk kategori keluarga tidak
16 2
sehat

NO PARAMETER JUMLAH (NOMINAL)

UPAYA PELAYANAN KESEHATAN

1 Distribusi Penduduk Berdasarkan Umur dan Jenis
Kelamin

Jumlah Total Laki-Laki 35

 a. ≥15 tahun 29

b 6-14 Tahun 5

c. 12-59 bulan 2

d 0-11 bulan 0

Jumlah Total Perempuan 32

a. ≥15 tahun 22

b 6-14 Tahun 6

c. 12-59 bulan 3

d 0-11 bulan 0

Jumlah Penduduk di Wilayah Pengamatan 67

Distribusi Penduduk yang belum mengetahui

Golongan Darah (%) RUMUS : jumlah penduduk yang
2 31
belum mengetahui golongan darah dibagi jumlah total
penduduk

NO PARAMETER JUMLAH (NOMINAL)

KEHAMILAN
1 ∑ Ibu hamil : 0
2 Distribusi ibu hamil berdasarkan frekuensi
kehamilan :

a. 1 0

b. 2 0

c. 3 0

d. lebih dari 3 0
3 Distribusi ibu hamil berdasarkan frekuensi partus /
melahirkan

a. 1 0

b. 2 0
 c. 3 0

d. lebih dari 3 0
4 Distribusi ibu hamil berdasarkan frekuensi kejadian
abortus :

a. 1 0

b. 2 0

c. 3 0

d. lebih dari 3 0
5
Distribusi ibu hamil berdasarkan usia kehamilan

a. < 20 th 0

b. 20 – 35 thn 0

c. Lebih dari 35 thn 0

6
Distribusi frekuensi ibu hamil berdasarkan tempat
pemeriksaan kesehatan selama hamil :

a. Nakes 0

b. Dukun 0
7 Distribusi frekuensi ibu hamil berdasarkan frekuensi
pemeriksaan kehamilan
a.
Trisemester I

1) 1 kali 0

2) 2 kali 0

3) 3 kali 0

4) 4 kali 0

5) Lebih dari 4 kali 0

b.
Trisemester II

1) 1 kali 0
 b.

2) 2 kali 0

3) 3 kali 0

4) 4 kali 0

5) Lebih dari 4 kali 0

c.
Trisemester III

1) 1 kali 0

2) 2 kali 0

3) 3 kali 0

4) 4 kali 0

5) Lebih dari 4 kali 0

Distribusi Frekuensi Ibu hamil yang mengalami

8 0
anemia
PERSALINAN DAN NIFAS
1 ∑ Ibu bersalin 1
2 Distribusi frekuensi ibu bersalin berdasarkan
penolong persalinan

a. Nakes 1

b. Dukun 0
3 Distribusi frekuensi ibu bersalin berdasarkan masalah
saat persalinan dan nifas

a. .................................................... 0

b. .................................................... 0

NO PARAMETER JUMLAH (NOMINAL)

LANSIA
1 ∑ Lansia 6
2 Distribusi frekuensi Lansia berdasarkan kondisi
kesehatan saat di data :

a. Sehat 3
 b. Sakit 3
3
Distribusi frekuensi Lansia berdasarkan kemampuan
pemenuhuan kebutuhan sehari-hari

a. Mandiri 4

b. Dibantu 2
4 Distribusi frekuensi Lansia berdasarkan Kepemilikan
kartu KMS lansia :

a. Ada 2

b. Tidak ada 4
5 Distribusi frekuensi Lansia berdasarkan Tempat
Memeriksakan Kesehatan :

a. Puskesmas 6

b. Dokter 0

c. Posyandu Lansia 0
6 Distribusi frekuensi Lansia berdasarkan Kegiatan
social yang diikuti lansia :

a. Pengajian 1

b. Arisan 0

c. Olahraga 0

d. Wirausaha 0

NO PARAMETER JUMLAH (NOMINAL)

STATUS GIZI
∑ KK yang Diamati 19
1 Distribusi frekuensi berdasarkan klasifikasi Status
Gizi :

a. Gizi Baik 40

b. Gizi Kurang 10
 c. Gizi buruk 1

d. Gizi lebih 18
2 Distribusi frekuensi berdasarkan komposisi\ makanan
yang diberikan :

a. Nasi + sayur 0

b. Nasi + lauk (proten hewani/nabati) 3

c. Nasi + sayur + lauk protein 12

d. Nasi + sayur + lauk protein + buah 5

3 Distribusi frekuensi berdasarkan tersedianya sayuran
dalam menu keluarga

a. Ya 16

b. Tidak 3
4 Distribusi frekuensi berdasarkan tersedianya buah
dalam menu keluarga
a. Ya 4

b. Tidak 15
5 Distribusi frekuensi berdasarkan tersedianya sayuran
setiap kali makan

a. Ya 16

b. Tidak 3
6 Distribusi frekuensi berdasarkan tersedianya buah
setiap kali makan

a. Ya 5

b. Tidak 14

NO PARAMETER JUMLAH (NOMINAL)

LINGKUNGAN PERUMAHAN
1. KOMPONEN RUMAH
1 ∑ Rumah Yang Diamati 0
2
Distribusi frekuensi berdasarkan kondisi Langit-langit
2

a. Tidak Ada 8

b. Ada, Kotor, Sulit dibersihkan, dan rawan kecelakan 1

c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 10

2
Distribusi frekuensi berdasarkan kondisi dinding

a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman bambu/ilalang) 1

Semi permanen/setengah tembok/pasangan batu bata

b. atau batu yang tidak diplester/papan yang tidak kedap 5
air

Permanen (tembok/pasangan batu bata yang

c. 13
diplester) papan kedap air
3
Distribusi frekuensi berdasarkan kondisi lantai

a. Tanah 1

Papan/anyaman bambu dekat dengan tanah/plesteran

b. 1
yang retak dan berdebu

c. Diplester/ubin/keramik/papan (rumah panggung) 17

4 Distribusi frekuensi berdasarkan ada tidaknya jendela
kamar

a. Tidak ada 1

b. Ada 18
5 Distribusi frekuensi berdasarkan ada tidaknya jendela
ruang keluarga

a. Tidak ada 1

b. Ada 18
6
Distribusi frekuensi berdasarkan kondisi ventilasi

a. Tidak ada 3

b. Ada, lubang ventilasi dapur < 10% dari luas lantai 13

c. Ada, lubang ventilasi > 10% dari luas lantai 13

7
Distribusi frekuensi berdasarkan lubang asap dapur
 7

a. Tidak ada 3

Ada, lubang ventilasi dapur < 10% dari luas lantai

b. 8
dapur

Ada, lubang ventilasi dapur > 10% dari luas lantai

c. dapur (asap keluar dengan sempurna) atau ada 8
exhaust fan atau ada peralatan lain yang sejenis

8
Distribusi frekuensi berdasarkan kondisi pencahayaan

Tidak terang, tidak dapat dipergunakan untuk

a. 2
membaca
Kurang terang, sehingga kurang jelas untuk membaca
b. 5
dengan normal
Terang dan tidak silau sehingga dapat digunakan
c. 12
untuk membaca dengan normal
2. SARANA SANITASI
9 Distribusi frekuensi berdasarkan Kondisi Sarana air
bersih (SGL/SPT/PP/KU/PAH)

a. Tidak ada 0

Ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuhi syarat

b. 2
kesehatan
Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat
c. 3
kesehatan
Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi syarat
d. 1
kesehatan

e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat kesehatan 13

10 Distribusi frekuensi berdasarkan Kondisi Jamban

(sarana pembuangan kotoran)

a. Tidak ada 0
Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, disalurkan
b. 1
ke sungai/kolam
Ada, bukan leher angsa, ada tutup, disalurkan ke
c. 0
sungai/kolam
d. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, septi tank 3
e. Ada, leher angsa, ada tutup, septi tank 15
11 Distribusi frekuensi berdasarkan Kondisi Sarana
Pembuangan Air Limbah (SPAL)
Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di
a. 0
halaman
 Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber air (jarak
b. 1
dengan sumber air < 10 m)

c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka 7

Ada, diresapkan dan tidak mencemari sumber air

d. 6
(jarak dengan sumber air > 10 m)
Ada, dialirkan ke selokan tertutup (saluran kota)
e. 5
untuk diolah lebih lanjut
12 Distribusi frekuensi berdasarkan Kondisi Sarana
Pembuangan Sampah / Tempat Sampah

a. Tidak ada 4

b. Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak ada tutup 6

c. Ada, kedap air dan tidak bertutup 3

d. Ada, kedap air dan bertutup 6

3. Perilaku
13 Distribusi frekuensi berdasarkan Kebiasaan
Membuka Jendela Kamar Tidur

a. Tidak pernah dibuka 1

b. Kadang-kadang 2

c. Setiap hari dibuka 15

14 Distribusi frekuensi berdasarkan Kebiasaan
Membuka Jendela Ruang Keluarga

a. Tidak pernah dibuka 3

b. Kadang-kadang 2

c. Setiap hari dibuka 14

15 Distribusi frekuensi berdasarkan Kebiasaan
Membersihkan rumah dan halaman

a. Tidak pernah 0

b. Kadang-kadang 3

c. Setiap hari 16
16
Distribusi frekuensi berdasarkan Kebiasaan
Membuang tinja bayi dan balita ke jamban
16

a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan 1

b. Kadang-kadang ke jamban 2

c. Setiap hari dibuang ke jamban 17

17 Distribusi frekuensi berdasarkan Kebiasaan
Membuang sampah pada tempat sampah

a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan 3

b. Kadang-kadang ke tempat sampah 2

c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah 14

Rumah Sehat
18
Distribusi frekuensi berdasarkan kategori :

a. Rumah Sehat 8

b. Rumah Tidak Sehat 11

KK) Rudi S.d Partomo
.

PERSENTASE (%)

42.11

5.26

0.00

0.00

10.53

5.26

10.53

0.00

15.79

94.74

100.00

78.95

26.32

63.16

10.53

PERSENTASE (%)
 83%

17%

40%

0%

69%

27%

50%

0%

ORANG

46%

PERSENTASE (%)

ORANG

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

0%

0%

0%

0%

0%

0%
 0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

ORANG

53%

0%

PERSENTASE (%)

ORANG

50
 50

66.67

33.33

33.33

66.67

100

16.67

PERSENTASE (%)

KK

210.53

52.63
 5.26

94.74

15.79

63.16

26.32

84.21

15.79

21.05

78.95

84.21

15.79

26.32

73.68

PERSENTASE (%)

RUMAH
42.11

5.26

52.63

5.26

26.32

68.42

5.26

5.26

89.47

5.26

94.74

5.26

94.74

15.79

68.42

68.42
15.79

42.11

42.11

10.53

26.32

63.16

10.53

15.79

5.26

68.42

5.26

15.79
78.95

0
5.26

36.84

31.58

26.32

21.05

31.58

15.79

31.58

5.26

10.53

78.95

15.79

10.53

73.68

0%

15.79

84.21
5.26

10.53

89.47

15.79

10.53

73.68

42.11

57.89
 TABULASI HASIL PENGKAJIAN RW / DUSUN .......................

D
NO PARAMETER KK 1-8
ΣNominal %
INDEKS KELUARGA SEHAT
Jumlah KK Yang diamati KK
1 Keluarga mengikuti KB

2 Ibu bersalin di faskes

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan

5 Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap bulan

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar

7 Penderita hipertensi berobat teratur

8 Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak ditelantarkan

9 Keluarga yang tidak merokok

10 Keluarga memiliki/memakai air bersih

11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat

12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes

13 ∑ Keluarga yang termasuk kategori keluarga sehat

∑ Keluarga yang termasuk kategori keluarga pra
14
sehat
∑ Keluarga yang termasuk kategori keluarga tidak
15
sehat
UPAYA PELAYANAN KESEHATAN
Distribusi Penduduk yang belum mengetahui
1
Golongan Darah
D
NO PARAMETER KK 1-8
NO PARAMETER
ΣNominal %
KEHAMILAN
2 ∑ Ibu hamil : orang
3 Distribusi ibu hamil berdasarkan frekuensi
kehamilan :

a. 1

b. 2

c. 3

d. lebih dari 3
4 Distribusi ibu hamil berdasarkan frekuensi partus /
melahirkan

a. 1

b. 2

c. 3

d. lebih dari 3
5 Distribusi ibu hamil berdasarkan frekuensi kejadian
abortus :

a. 1

b. 2

c. 3

d. lebih dari 3
6
Distribusi ibu hamil berdasarkan usia kehamilan

a. < 20 th

b. 20 – 35 thn

c. Lebih dari 35 thn

7
Distribusi frekuensi ibu hamil berdasarkan tempat
pemeriksaan kesehatan selama hamil :

a. Nakes

b. Dukun
8 Distribusi frekuensi ibu hamil berdasarkan frekuensi
pemeriksaan kehamilan
a.
Trisemester I

1) 1 kali

2) 2 kali

3) 3 kali

4) 4 kali

5) Lebih dari 4 kali

b.
Trisemester II

1) 1 kali

2) 2 kali

3) 3 kali

4) 4 kali

5) Lebih dari 4 kali

c.
Trisemester III

1) 1 kali

2) 2 kali

3) 3 kali

4) 4 kali

5) Lebih dari 4 kali

 Distribusi Frekuensi Ibu hamil yang mengalami
9
anemia
PERSALINAN DAN NIFAS
10 Distribusi frekuensi ibu bersalin berdasarkan
penolong persalinan

a. Nakes

b. Dukun
11 Distribusi frekuensi ibu bersalin berdasarkan masalah
saat persalinan dan nifas

a. ....................................................

b. ....................................................
LANSIA
Jumlah LANSIA = orang
12 Distribusi frekuensi Lansia berdasarkan kondisi
kesehatan saat di data :

a. Sehat

b. Sakit
13
Distribusi frekuensi Lansia berdasarkan kemampuan
pemenuhuan kebutuhan sehari-hari

a. Mandiri

b. Dibantu
14 Distribusi frekuensi Lansia berdasarkan Kepemilikan
kartu KMS lansia :

a. Ada

b. Tidak ada
15 Distribusi frekuensi Lansia berdasarkan Tempat
Memeriksakan Kesehatan :

a. Puskesmas

b. Dokter
 c. Posyandu Lansia
16 Distribusi frekuensi Lansia berdasarkan Kegiatan
social yang diikuti lansia :

a. Pengajian

b. Arisan

c. Olahraga

d. Wirausaha

D
NO PARAMETER KK 1-8
ΣNominal %
STATUS GIZI
Σ Responden= orang
17 Distribusi frekuensi berdasarkan klasifikasi Status
Gizi :

a. Gizi Baik

b. Gizi Kurang

c. Gizi buruk

d. Gizi lebih
Σ Responden= KK
18 Distribusi frekuensi berdasarkan komposisi\ makanan
yang diberikan :

a. Nasi + sayur

b. Nasi + lauk (proten hewani/nabati)

c. Nasi + sayur + lauk protein

d. Nasi + sayur + lauk protein + buah

19 Distribusi frekuensi berdasarkan tersedianya sayuran
dalam menu keluarga

a. Ya
 b. Tidak
20 Distribusi frekuensi berdasarkan tersedianya buah
dalam menu keluarga
a. Ya

b. Tidak
21 Distribusi frekuensi berdasarkan tersedianya sayuran
setiap kali makan

a. Ya

b. Tidak
22 Distribusi frekuensi berdasarkan tersedianya buah
setiap kali makan

a. Ya

b. Tidak

D
NO PARAMETER KK 1-8
ΣNominal %
LINGKUNGAN PERUMAHAN
1. KOMPONEN RUMAH
Σ Responden= rumah
1
Distribusi frekuensi berdasarkan kondisi Langit-langit

a. Tidak Ada

b. Ada, Kotor, Sulit dibersihkan, dan rawan kecelakan

c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan

2
Distribusi frekuensi berdasarkan kondisi dinding

a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman bambu/ilalang)

Semi permanen/setengah tembok/pasangan batu bata

b. atau batu yang tidak diplester/papan yang tidak kedap
air
 Permanen (tembok/pasangan batu bata yang
c.
diplester) papan kedap air
3
Distribusi frekuensi berdasarkan kondisi lantai

a. Tanah

Papan/anyaman bambu dekat dengan tanah/plesteran

b.
yang retak dan berdebu

c. Diplester/ubin/keramik/papan (rumah panggung)

4 Distribusi frekuensi berdasarkan ada tidaknya jendela
kamar

a. Tidak ada

b. Ada
5 Distribusi frekuensi berdasarkan ada tidaknya jendela
ruang keluarga

a. Tidak ada

b. Ada
6
Distribusi frekuensi berdasarkan kondisi ventilasi

a. Tidak ada

b. Ada, lubang ventilasi dapur < 10% dari luas lantai

c. Ada, lubang ventilasi > 10% dari luas lantai

7
Distribusi frekuensi berdasarkan lubang asap dapur

a. Tidak ada

Ada, lubang ventilasi dapur < 10% dari luas lantai

b.
dapur

Ada, lubang ventilasi dapur > 10% dari luas lantai

c. dapur (asap keluar dengan sempurna) atau ada
exhaust fan atau ada peralatan lain yang sejenis

8
Distribusi frekuensi berdasarkan kondisi pencahayaan
 8

Tidak terang, tidak dapat dipergunakan untuk

a.
membaca
Kurang terang, sehingga kurang jelas untuk membaca
b.
dengan normal
Terang dan tidak silau sehingga dapat digunakan
c.
untuk membaca dengan normal
2. SARANA SANITASI
9 Distribusi frekuensi berdasarkan Kondisi Sarana air
bersih (SGL/SPT/PP/KU/PAH)

a. Tidak ada

Ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuhi syarat

b.
kesehatan
Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat
c.
kesehatan
Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi syarat
d.
kesehatan

e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat kesehatan

10 Distribusi frekuensi berdasarkan Kondisi Jamban

(sarana pembuangan kotoran)

a. Tidak ada
Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, disalurkan
b.
ke sungai/kolam
Ada, bukan leher angsa, ada tutup, disalurkan ke
c.
sungai/kolam
d. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, septi tank
e. Ada, leher angsa, ada tutup, septi tank
11 Distribusi frekuensi berdasarkan Kondisi Sarana
Pembuangan Air Limbah (SPAL)
Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di
a.
halaman
Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber air (jarak
b.
dengan sumber air < 10 m)

c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka

Ada, diresapkan dan tidak mencemari sumber air

d.
(jarak dengan sumber air > 10 m)
 Ada, dialirkan ke selokan tertutup (saluran kota)
e.
untuk diolah lebih lanjut
12 Distribusi frekuensi berdasarkan Kondisi Sarana
Pembuangan Sampah / Tempat Sampah

a. Tidak ada

b. Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak ada tutup

c. Ada, kedap air dan tidak bertutup

d. Ada, kedap air dan bertutup

3. Perilaku
13 Distribusi frekuensi berdasarkan Kebiasaan
Membuka Jendela Kamar Tidur

a. Tidak pernah dibuka

b. Kadang-kadang

c. Setiap hari dibuka

14 Distribusi frekuensi berdasarkan Kebiasaan
Membuka Jendela Ruang Keluarga

a. Tidak pernah dibuka

b. Kadang-kadang

c. Setiap hari dibuka

15 Distribusi frekuensi berdasarkan Kebiasaan
Membersihkan rumah dan halaman

a. Tidak pernah

b. Kadang-kadang

c. Setiap hari
16
Distribusi frekuensi berdasarkan Kebiasaan
Membuang tinja bayi dan balita ke jamban

a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan

 b. Kadang-kadang ke jamban

c. Setiap hari dibuang ke jamban

17 Distribusi frekuensi berdasarkan Kebiasaan
Membuang sampah pada tempat sampah

a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan

b. Kadang-kadang ke tempat sampah

c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah

Rumah Sehat
18
Distribusi frekuensi berdasarkan kategori :

a. Rumah Sehat

b. Rumah Tidak Sehat

N RW / DUSUN .................................... DESA .................................................

DATA PENGAMATAN Jumlah

KK ..... KK ..... KK 58-76 KK ..... (jumlahkan
saja Nominal)
ΣNominal % ΣNominal % ΣNominal % ΣNominal %

KK KK KK KK
8 42.11 8

1 5.26 1

0 0 0

0 0 0

2 10.53 2

1 5.26 1

2 10.53 2

0 0 0

3 15.79 3

18 94.74 18

19 100 19

15 78.95 15

5 26.32 5

12 63.16 12

2 10.53 2

DATA PENGAMATAN Jumlah

KK ..... KK ..... KK ..... KK ..... (jumlahkan
saja Nominal)
 Jumlah
(jumlahkan
saja Nominal)
ΣNominal % ΣNominal % ΣNominal % ΣNominal %

orang orang orang orang 0

0
0

0
 0

orang orang orang orang

0
 0

DATA PENGAMATAN Jumlah

KK ..... KK ..... KK ..... KK ..... (jumlahkan
saja Nominal)
ΣNominal % ΣNominal % ΣNominal % ΣNominal %

orang orang orang orang

0
KK KK KK KK

0
 0

DATA PENGAMATAN Jumlah

KK ..... KK ..... KK ..... KK ..... (jumlahkan
saja Nominal)
ΣNominal % ΣNominal % ΣNominal % ΣNominal %

rumah rumah rumah rumah

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
 TABULASI HASIL PENG

NO PARAMETER DUSUN /
RW .............
INDEKS KELUARGA SEHAT
Σ KK YANG DIAMATI

1 ∑ Keluarga mengikuti KB

2 ∑ Ibu bersalin di faskes

3 ∑ Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap

4 ∑ Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan

5 ∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap bulan

6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar

7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur

8 ∑ Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak ditelantarkan

9 ∑ Keluarga yang tidak merokok

10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih

11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat

12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes

13 ∑ Keluarga yang termasuk kategori keluarga sehat

∑ Keluarga yang termasuk kategori keluarga pra
14
sehat
∑ Keluarga yang termasuk kategori keluarga tidak
15
sehat
UPAYA PELAYANAN KESEHATAN
Persentase Penduduk yang belum mengetahui
1
Golongan Darah
KEHAMILAN
2 ∑ Ibu hamil =
3 Distribusi ibu hamil berdasarkan frekuensi
kehamilan :

a. 1

b. 2

c. 3

d. lebih dari 3
4 Distribusi ibu hamil berdasarkan frekuensi partus /
melahirkan

a. 1

b. 2

c. 3

d. lebih dari 3
5 Distribusi ibu hamil berdasarkan frekuensi kejadian
abortus :

a. 1

b. 2

c. 3

d. lebih dari 3
6
Distribusi ibu hamil berdasarkan usia kehamilan

a. < 20 th

b. 20 – 35 thn

c. Lebih dari 35 thn

7
Distribusi frekuensi ibu hamil berdasarkan tempat
pemeriksaan kesehatan selama hamil :

a. Nakes

b. Dukun
8 Distribusi frekuensi ibu hamil berdasarkan frekuensi
pemeriksaan kehamilan
 8

a.
Trisemester I

1) 1 kali

2) 2 kali

3) 3 kali

4) 4 kali

5) Lebih dari 4 kali

b.
Trisemester II

1) 1 kali

2) 2 kali

3) 3 kali

4) 4 kali

5) Lebih dari 4 kali

c.
Trisemester III

1) 1 kali

2) 2 kali

3) 3 kali

4) 4 kali

5) Lebih dari 4 kali

Distribusi Frekuensi Ibu hamil yang mengalami

9
anemia
PERSALINAN DAN NIFAS
10 Distribusi frekuensi ibu bersalin berdasarkan
penolong persalinan

a. Nakes

b. Dukun
11 Distribusi frekuensi ibu bersalin berdasarkan masalah
saat persalinan dan nifas
11

a. ....................................................

b. ....................................................
LANSIA
∑ LANSIA =
12 Distribusi frekuensi Lansia berdasarkan kondisi
kesehatan saat di data :

a. Sehat

b. Sakit
13
Distribusi frekuensi Lansia berdasarkan kemampuan
pemenuhuan kebutuhan sehari-hari

a. Mandiri

b. Dibantu
14 Distribusi frekuensi Lansia berdasarkan Kepemilikan
kartu KMS lansia :

a. Ada

b. Tidak ada
15 Distribusi frekuensi Lansia berdasarkan Tempat
Memeriksakan Kesehatan :

a. Puskesmas

b. Dokter

c. Posyandu Lansia
16 Distribusi frekuensi Lansia berdasarkan Kegiatan
social yang diikuti lansia :

a. Pengajian

b. Arisan

c. Olahraga

d. Wirausaha
STATUS GIZI
 ∑ RESPONDEN (orang) =
17 Distribusi frekuensi berdasarkan klasifikasi Status
Gizi :

a. Gizi Baik

b. Gizi Kurang

c. Gizi buruk

d. Gizi lebih

∑ RESPONDEN (KK) =
18 Distribusi frekuensi berdasarkan komposisi\ makanan
yang diberikan :

a. Nasi + sayur

b. Nasi + lauk (proten hewani/nabati)

c. Nasi + sayur + lauk protein

d. Nasi + sayur + lauk protein + buah

19 Distribusi frekuensi berdasarkan tersedianya sayuran
dalam menu keluarga

a. Ya

b. Tidak
20 Distribusi frekuensi berdasarkan tersedianya buah
dalam menu keluarga
a. Ya

b. Tidak
21 Distribusi frekuensi berdasarkan tersedianya sayuran
setiap kali makan

a. Ya

b. Tidak
22 Distribusi frekuensi berdasarkan tersedianya buah
setiap kali makan

a. Ya
22

b. Tidak
LINGKUNGAN PERUMAHAN
1. KOMPONEN RUMAH
∑ RUMAH YANG DIAMATI =
1
Distribusi frekuensi berdasarkan kondisi Langit-langit

a. Tidak Ada

b. Ada, Kotor, Sulit dibersihkan, dan rawan kecelakan

c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan

2
Distribusi frekuensi berdasarkan kondisi dinding

a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman bambu/ilalang)

Semi permanen/setengah tembok/pasangan batu bata

b. atau batu yang tidak diplester/papan yang tidak kedap
air

Permanen (tembok/pasangan batu bata yang

c.
diplester) papan kedap air
3
Distribusi frekuensi berdasarkan kondisi lantai

a. Tanah

Papan/anyaman bambu dekat dengan tanah/plesteran

b.
yang retak dan berdebu

c. Diplester/ubin/keramik/papan (rumah panggung)

4 Distribusi frekuensi berdasarkan ada tidaknya jendela
kamar

a. Tidak ada

b. Ada
5 Distribusi frekuensi berdasarkan ada tidaknya jendela
ruang keluarga

a. Tidak ada

b. Ada
6
Distribusi frekuensi berdasarkan kondisi ventilasi
 6

a. Tidak ada

b. Ada, lubang ventilasi dapur < 10% dari luas lantai

c. Ada, lubang ventilasi > 10% dari luas lantai

7
Distribusi frekuensi berdasarkan lubang asap dapur

a. Tidak ada

Ada, lubang ventilasi dapur < 10% dari luas lantai

b.
dapur

Ada, lubang ventilasi dapur > 10% dari luas lantai

c. dapur (asap keluar dengan sempurna) atau ada
exhaust fan atau ada peralatan lain yang sejenis

8
Distribusi frekuensi berdasarkan kondisi pencahayaan

Tidak terang, tidak dapat dipergunakan untuk

a.
membaca
Kurang terang, sehingga kurang jelas untuk membaca
b.
dengan normal
Terang dan tidak silau sehingga dapat digunakan
c.
untuk membaca dengan normal
2. SARANA SANITASI
9 Distribusi frekuensi berdasarkan Kondisi Sarana air
bersih (SGL/SPT/PP/KU/PAH)

a. Tidak ada

Ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuhi syarat

b.
kesehatan
Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat
c.
kesehatan
Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi syarat
d.
kesehatan

e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat kesehatan

10 Distribusi frekuensi berdasarkan Kondisi Jamban

(sarana pembuangan kotoran)

a. Tidak ada
Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, disalurkan
b.
ke sungai/kolam
Ada, bukan leher angsa, ada tutup, disalurkan ke
c.
sungai/kolam
 d. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, septi tank
e. Ada, leher angsa, ada tutup, septi tank
11 Distribusi frekuensi berdasarkan Kondisi Sarana
Pembuangan Air Limbah (SPAL)
Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di
a.
halaman
Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber air (jarak
b.
dengan sumber air < 10 m)

c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka

Ada, diresapkan dan tidak mencemari sumber air

d.
(jarak dengan sumber air > 10 m)
Ada, dialirkan ke selokan tertutup (saluran kota)
e.
untuk diolah lebih lanjut
12 Distribusi frekuensi berdasarkan Kondisi Sarana
Pembuangan Sampah / Tempat Sampah

a. Tidak ada

b. Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak ada tutup

c. Ada, kedap air dan tidak bertutup

d. Ada, kedap air dan bertutup

3. Perilaku
13 Distribusi frekuensi berdasarkan Kebiasaan
Membuka Jendela Kamar Tidur

a. Tidak pernah dibuka

b. Kadang-kadang

c. Setiap hari dibuka

14 Distribusi frekuensi berdasarkan Kebiasaan
Membuka Jendela Ruang Keluarga

a. Tidak pernah dibuka

b. Kadang-kadang

c. Setiap hari dibuka

15 Distribusi frekuensi berdasarkan Kebiasaan
Membersihkan rumah dan halaman
15

a. Tidak pernah

b. Kadang-kadang

c. Setiap hari
16
Distribusi frekuensi berdasarkan Kebiasaan
Membuang tinja bayi dan balita ke jamban

a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan

b. Kadang-kadang ke jamban

c. Setiap hari dibuang ke jamban

17 Distribusi frekuensi berdasarkan Kebiasaan
Membuang sampah pada tempat sampah

a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan

b. Kadang-kadang ke tempat sampah

c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah

Rumah Sehat
18
Distribusi frekuensi berdasarkan kategori :

a. Rumah Sehat

b. Rumah Tidak Sehat

TABULASI HASIL PENGKAJIAN DESA .............................................

DATA PENGAMATAN (TULISKAN NOMINAL NYA SAJA)

DUSUN / DUSUN / DUSUN / DUSUN / DUSUN / DUSUN /
RW ............. RW ............. RW ............. RW ............. RW ............. RW .............
A)
DUSUN / DUSUN / JUMLAH
RW ............. RW .............

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0

0
0

0
 PLAN OF ACTION (POA)

Waktu dan
No Masalah Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasaran
Tempat
1
2
ION (POA)

Biaya/Sumber Penanggung Jawab Kriteria Hasil

FORM IMPLEMENTASI

Masalah Implementasi
Waktu Evaluasi