KUISIONER

SURVEY MAWAS DIRI

Survey Mawas Diri adalah survey yang dilakukan secara rutin untuk mengetahui
permasalahan kesehatan di masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui
survey ini sangat berguna bagi identifikasi masalah dan masukan untuk
pemecahan masalah kesehatan di masyarakat. Identitas responden akan dijaga
kerahasiaannya.
Terima kasih atas kesediaan Saudara mengikuti survey mawas diri

Form Kesediaan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk

mengikuti Survey Mawas Diri yang dilakukan oleh Puskesmas.

Petugas Survey ……………………….,

(……………….) (……………………….)
Nama Responden

IDENTITAS RESPONDEN

Nama
Alamat
Tanggal wawancara

DATA KELUARGA*)

No Nama Umur L/P Status dalam Pendidikan Pekerjaan

Kelaurga

*)harap menunjukkan kartu keluarga

Penghasilan per bulan Rp

 AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1 Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, 1) Tenaga kesehatan

di manakah tempat berobatnya? 2) Tradisional (dukun
atau alternatif)
3) Diobati sendiri
4) Lain-lain, sebutkan

2 Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke 1. Kurang dari 1 km

fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu, 2. 1-5 km
Polindes, Praktek Swasta) yang ada? 3. 6-10 km
4. > 10 km

3 Apa sarana transportasi yang Anda gunakan? 1) Jalan kaki

2) Kendaraan pribadi
3) Angkutan umum

4 Jaminan kesehatan yang Anda miliki 1) Jamkesmas

2) Iuran dana sehat
3) Askes
4) Asuransi lain
5) Tidak punya

KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1 Apakah di keluarga Anda mempunyai ibu hamil? 1) Ya,lanjut ke no 2

2) Tidak, lanjut ke no 12
2 Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana 1) Rumah sakit
tempat melahirkan 2) Bidan
3) Dukun
4) Rumah sendiri
3 Siapakah rencana penolong persalinannya 1) Dokter
2) Bidan
3) Dukun
4) Sendiri/keluarga
4 Pada kehamilan anak terakhir, berapa kali ibu 1) Tidak pernah,
melakukan pemeriksaan kehamilan? Alasan…………………
2) 1-3,
Alasan……………….
3) 4 atau lebih
5 Pada kehamilan anak terakhir , apakah ibu 1) ya,sebutkan
mengalami gangguan kehamilan ? 2) Tidak
6 Siapakah yang menolong persalinan anak 1) Dokter
terakhir Anda? 2) Bidan
3) Dukun
4) Sendiri/keluarga

2
7 Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian (satu tahun terakhir)
a) Bayi : 1. Ya, penyebabnya :………………. 2. Tidak
b) Balita : 1. Ya, penyebabnya : ……………… 2. Tidak
c) Ibu hamil : 1. Ya, penyebabnya : ……………… 2. Tidak
d) Ibu melahirkan : 1. Ya, penyebabnya : …………… 2. Tidak
8 Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi 1) Ya
BBLR cukup umur? 2) Tidak

9 Berapa usia anak terakhir Anda? bln

 Jika Balita lanjut ke no 10-13

10 Imunisasi apa yang diperoleh anak terakhir 1) BCG
Anda? 2) Hepatitis B…….kali
3) DPT……kali
4) Polio…..kali
5) Campak
6) Lainnya,sebutkan
7) Tidak lengkap sesuai
usia
11 Berapa kali dalam setahun balita Anda ditimbang 1) 1-7 kali, alasan……….
(posyandu/puskesmas)? 2) 8 kali atau lebih
12 Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan 1) Ya, Apa tindakan yg
status gizi kurang/BGM/Buruk? Anda lakukan :
...................................
2) Tidak
13 Apakah anak terakhir Anda diberikan ASI 1) Ya, berapa lama
Eksklusif ? .......bln
2) Tidak,
alasan.......................
14 Kapan usia anak terakhir diberi MPASI Bln
Hormonal
15 Alat kontrasepsi apa yang digunakan anda dan 1) (Suntik,Pil,Implant)
pasangan sebutkan.................
Non hormonal
2) (IUD,MOW/MOP,Kondom)
sebutkan..........
3) Alamiah,
sebutkan...................
4) Tidak menggunakan
Apapun,
Alasan:…..……………….
16 Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk sarapan 1) Ya
pagi? 2) Tidak, alas an
17 Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi 1) Ya
aneka ragam makanan / menu seimbang? 2) Tidak, alas an

18 Apakah keluarga Anda selalu menggunakan 1) Ya

garam ber Iodium? 2) Tidak, alas an

3
 SURVEILAN

Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit berikut
(lingkari yang dijawab)
- Batuk pilek - Sesak napas
- Malaria - Diare
- Demam berdarah - Campak (tampek)
- TBC - Cacar air
- Tifus - Hepatitis (Sakit kuning)
- Gatal-gatal - Flu burung

Jika Ada salah satu di atas, isikan data di bawah ini.

No. Penyakit Nama Penderita Umur
1
2
3
4
5

RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. 34Pembuangan Kotoran (jamban 1) Ada sarana,memenuhi syarat
keluarga) 2) Ada sarana,Tidak memenuhi syarat
3) Tidak ada sarana,alasa……….
2. Jarak pembuangan kotoran atau sumur 1) < 10 mtr
resapan dengan sumber air bersih 2) >10mtr
3. Penyediaan air bersih yang dipakai 1)Sumur
sehari-hari (jawaban bisa lebih dari satu) 2)PDAM
3)Sungai
4)Lainnya,…………………………
4.Kualitas air bersih yang dipakai sehari- 1) Bebas dari pencemaran
hari(jawaban bisa lebih dari satu) 2) Tidak berasa, tidak berbau, tidak
berwarna (keruh)
3) berasa, berbau dan atau keruh.
4) Lainnya, ………….................
5.Kamar mandi yang dipakai keluarga 1) Ada, didalam rumah
2) Ada, diluar rumah
3) Tidak ada.
6.Jenis kamar mandi 1).Terbuka.
2) Tertutup
7.Lantai kamar mandi 1).Tanah.
2) Semen.
3)Ubin/keramik.
4)Lainnya, ..........................
8.Pembuangan limbah kamar mandi 1) Tergenang di pekarangan.

2) Ke sawah atau kebun.

3) Ke selokan/sungai
4) Dibuatkan sarana pembuangan
 khusus/SPAL.
5) Lainnya, …..................................
9.Pembuangan sampah 1)Tersedia tempat pembuangan
sampah yang tertutup
2)Tersedia tempat pembuangan
sampah yang tidak tertutup
3)Tidak tersedia
10. Pembuangan air limbah dapur : 1) Tersedia sarana yg tertutup dan
mengalir sehingga tdk ada
genangan air/SPAL.
2) Tdk tersedia sarana atau dibuang
secara terbuka
11. Jendela 1)Ada di seluruh jenis ruang / kamar dan
cukup
2) Ada, hanya pada sebagian ruang /
kamar
3) Tidak ada.
12. Ventilasi rumah 1) Ada jendela, ada lubang
angin/ventilasi.
2) Ada jendela, tidak ada lubang
angin/ventilasi.
3) Tidak ada jendela, tidak ada lubang
angin/ventilasi.
13. Ventilasi dapur: 1) Ada jendela, ada lubang
angin/ventilasi.
2) Ada jendela, tidak ada lubang
angin/ventilasi.
3) Tidak ada jendela, tidak ada lubang
angin/ventilasi
14. Lantai rumah 1) Tanah pada seluruh ruang / kamar
2) Plester/semen pada sebagian ruang /
kamar, sebagian tanah.
3) Plester/semen pada selruh ruangan.
4) Ubin/keramik pada sebagian
ruang/kamar.
5) Ubin/keramik pada seluruh ruangan
6) Lainnya:………………
15. Ruang tidur 1) Terang dan tdk lembab
2) Ada, tdk terang dan lembab
3) Tdk ada ruang tidur
16. Atap rumah 1) Seng/genting.
2) Asbes
17. Langit-langit rumah : (mayoritas 1) Asbes.
ruangan) 2) Triplex.
3) Anyaman bambu.
4) Tanpa langit-langit
18. Kandang ternak 1) Terpisah dari rumah
 2) Menempel / menjadi satu dengan
rumah
3) Tidak punya kandang
19. Jenis hewan ternak 1) Unggas.
2) Hewan berkaki empat : Sapi, Kuda,
Kerbau
3) Ikan
4) Lainnya : ..................
20. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Ya, minimal 3 jenis.
Obat Keluarga) Ya, kurang dari 3 jenis.
Tidak.
21. Apakah cahaya matahari dapat masuk 1) Ya, minimal
ke dalam rumah 2) Ya, cukup
22. Kepadatan hunian: 1) Padat (< 8 m2 per orang)
luas bangunan seluruhnya 2) Cukup ( = 9 m2 per orang)
jumlah seluruh anggota keluarga yang ada 3) Tidak Padat (≥10 m2 per orang)
 PERILAKU ANGGOTA KELUARGA*)

*)Tandai (V) sesuai dengan kondisi anda

No Pertanyaan Ya* Tidak*

1 Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?
2 Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dg
sabun sebelum makan ?
3 Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok gigi
minimal 2 kali sehari?
4 Apakah ada anggota keluarga Anda yang minum Miras /
Narkoba?
5 Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN minimal 1
minggu sekali?
6 Apakah anggota keluarga Anda melakukan aktifitas fisik /
olah raga?
7 Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali sehari?
8 Apakah keluarga Anda mempunyai Tanaman Obat
Keluarga?
9 Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang
dimasak lebih dahulu?
10 Apakah keluarga anda biasa BAB di jamban?
11 Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun
setelah BAB?
Apakah sampah yang anda buang sudah dipilah-pilah sesuai
12 jenisnya (organic,anorganik,sampah lainnya
13 Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada
tempatnya?
14 Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari?
15 Apakah bahan makanan seelum dimasak dicuci dahulu?
16 Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah
raga min 30 menit tiap hari?
17 Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/menyapu
tiap hari?
18 Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi
hari atau minimal 1 jam perhari?

KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

 1 Apakah menurut keluarga lingkungan tempat tinggal sudah 1) Ya
Terasa aman 2) Tidak
Jika keluarga ingin melakukan kegiatan diluar tempat 1) Sepeda kayuh
2 tinggal, Alat transportasi apa yang digunakan? 2) Motor
3) Mobil
4) ……………….

KESEHATAN REMAJA (jika ada anggota keluarga remaja)

1. Apakah kebiasaan remaja untuk menggunakan waktu luang?
1) Pengangguran
2) Hal positif:olahraga,kegiatan rohani
3) Lainnya…………………
2. Apakah remaja sudah mendapatkan pendidikan keesehatan oleh petugas kesehatan
tentang Narkoba dan sex bebas?
1) Pernah
2) Tidak
3. Apakah terdapat masalah reproduksi pada remaja?
1) Ya
2) Tidak
4. Bagaimana sikap remaja bila menghadapi masalah?
1) Berbicara dengan orangtua dan kleuarga
2) Berbicara dengan teman
3) Diam saja
4) Mengalihkan perilaku negatif (mabuk,merokok,dll)
5) Lainnya………………….
5. Apakah remaja pernah mendapatkan penyuluhan kesehatan dalam 6 bulan terakhir?
1) Pernah,topiknya………………….
2) Tidak
6. Apakah ada organisasi remaja ditempat anda?
1) Ada,setiap kapan pertemuannya……
2) Tidak

KESEHATAN LANSIA
*Jika ada anggota keluarga Lansia
Apakah terdapat posyandu lansia di tempat 1) Ya
1 anda?
2) Tidak
Apakah lansia memenfaatkan posyandu 1) Ya
2 lansia
2) Tidak
3 Penyakit yang pernah dialami lansia 1) Rematik
2) Hipertensi
3) TBC
4) Diabetes Melitus(kencing
manis)
4 Masalah kesehatan yang mungkin dikeluhkan.
Gejala………………………………