UNIVERSITAS ISLAM DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF

INDONESIA
FAKULTAS STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
KEDOKTERAN
Untuk Dokter Muda
Nama Dokter Muda VERLITA UTAMI Tanda Tangan
NIM 14711075
Tanggal Ujian 16 Juni 2019
Rumah sakit RSUD dr Soedono Madiun
Gelombang Periode Mei - Juni 2019

IDENTITAS
Nama :Ny. M
Jenis Kelamin :Perempuan
Umur :59 Tahun
Alamat :Desa Kare RT 11/3 Madiun
Agama :Islam
Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga
Masuk Rumah Sakit :4 Mei 2019
Nomer CM :677XXXX

ANAMNESIS TANGGAL: 12 Mei 2019

Diberikan oleh pasien

KELUHAN UTAMA :
Ekstremitas sebelah kiri tidak dapat digerakkan, lemas

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pada tanggal 4 juni 2019 pukul 15.00, pasien dibawa ke instalasi gawat darurat RSUD dr. Soedono
Madiun dengan keluhan pasien mengalami penurunan kesadaran, kaki dan tangan sebelah kiri terasa
lemas tidak bisa digerakkan dan pusing. Keluhan yang dirasakan muncul secara tiba-tiba saat pasien
beraktifitas. Sebelumnya, pada pukul 04.00 pagi pasien jatuh di kamar mandi. Saat jatuh, pasien dalam
keadaan sadar namun lemas dan tidak dapat bergerak. Pasien ditolong oleh keluarganya setelah satu
jam kemudian. Pada pukul 12.00 pasien dibawa ke Puskesmas Kare karena pasien tidak sadarkan diri.
Di puskesmas pasien diperiksa oleh dokter dan diberi obat, lalu dirujuk ke instalasi gawat darurat pada
pukul 15.00. Saat ini pasien masih mengeluhkan hal yang sama. Pasien juga mengalami sulit berbicara
dan agak sedikit pelo. Tidak ada factor yang memperberat dan memperingan keluhan. Keluhan lain
seperti mual, muntah dan kesemutan disangkal. Sehari-hari pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga
dan sebagian besar aktivitasnya dilakukan di dalam rumah.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

 Pasien sudah pernah mengalami hal serupa 10 tahun yang lalu. Pasien tidak rutin kontrol
namun beberapa kali ke puskesmas. Pasien sempat sembuh.
 Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 3 tahun yang lalu, terkontrol, dan minum obat
captopril
 Pasien tidak memiliki riwayat diabetes mellitus, hiperkolesterol, atau asam urat.
 Riwayat trauma : pasien beberapa kali jatuh di lantai

RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA :

 Riwayat keluhan serupa disangkal
 Riwayat Hipertensi (-)
 Riwayat Diabetes Melitus (-)

RIWAYAT GIZI :
 Pola makan pasien baik, teratur, dan dijaga untuk kadar garam dan lemak. Pasien makan 3 x
sehari, nasi + lauk seadanya
 Pasien tidak Merokok dan meminum alcohol
 Pasien jarang berolahraga

RIWAYAT LAIN YANG PERLU :

-

PEMERIKSAAN

I. STATUS PRESENS

B.B :60 Kg Tekanan darah :150/80

T.B :155 cm Denyut nadi :88x/menit
Suhu : 36,8 °C Pernafasan :20x/menit

Keadaan Umum : compos mentis, GCS : 4-5-6

KGB : tidak ada tanda pembesaran getah bening
Status Gizi :IMT : 24,3 , Normal
Paru-paru :simetris, vesikuler (+/+), wheezing (-), ronkhi (-/-)
Jantung : s1-s2 tunggal reguler, gallop (-), bising (-)
Hati : hepar tidak teraba
Limpa : limpa tidak teraba

II. STATUS NEUROLOGIK

Kesadaran :compos mentis
Kwantitatif : GCS E4V5M6 (skor 15)
Kwalitatif : Tingkah laku : baik
Perasaan hati :baik
Orientasi :orang: baik, waktu : baik, tempat : baik, situasi : baik
Jalan pikiran :baik
Kecerdasan :baik
Daya ingat kejadian
Baru :baik
Lama :baik
Kemampuan bicara :sulit
Sikap tubuh :sulit mengangkat tangan dan kaki kiri
Cara berjalan :tidak diperiksa karena pasien belum diizinkan berjalan
Gerakan abnormal :tremor (-)
Kepala
 Bentuk :bulat
 Simetri :simetris
 Ukuran :normal
 Pulsasi :normal
 Nyeri tekan :negatif
 Bising :negatif
Leher
Sikap : baik
Gerakan : gerakan rotasi baik, tidak ada nyeri saat digerakan
Kaku kuduk : negatif
Bentuk vertebra : scoliosis (-) lordosis (-) kifosis (-)
 Nyeri tekan vertebra : tidak ada nyeri tekan
Pulsasi :irama reguler
Bising karotis :kanan: (-) kiri: (-)
Bising subklavia :kanan: (-) kiri: (-)
Tes lhermitte : negatif
Tes nafsiger : negatif
Tes brudzinski : negatif
Tes valsava : negatif

Saraf Otak :
N.I (OLFAKTORIUS)
daya pembau :N(+)/N(+)

N.II (OPTIKUS) : Kanan Kiri

Daya penglihatan : dalam batas normal dalam batas normal
Pengenalan warna : dalam batas normal dalam batas normal
Medan penglihatan : dalam batas normal dalam batas normal
Fundus okuli : Tidak dilakukan
Papil : Tidak dilakukan
Retina : Tidak dilakukan
Arteri/vena : Tidak dilakukan
Perdarahan : Tidak ditemukan Tidak ditemukan

N.III (OKULOMOTORIUS) : Kanan Kiri

Ptosis : negatif negatif
Grk. Mata ke (medial) : dalam batas normal dalam batas normal
(atas) : dalam batas normal dalam batas normal
(bawah) : dalam batas normal dalam batas normal
Ukuran pupil : 2 mm 2 mm
Bentuk pupil : bulat bulat

Reflek cahaya langsung
Reflek cahaya tidak langsung
Reflek akomodatif
Strabismus divergen
Diplopia
Kanan Kiri
: dalam batas normal dalam batas normal
: dalam batas normal dalam batas normal
: dalam batas normal dalam batas normal
: negatif negatif
: negatif negatif

N.IV (TROKHLEARIS) Kanan Kiri

Gerak, mata kelateral bawah : dalam batas normal dalam batas normal
Strabismus konvergen : negatif negatif
Diplopia : negatif negatif

N. V (TRIGEMINUS) Kanan Kiri

Menggigit : dalam batas normal dalam batas normal
Membuka mulut : dalam batas normal dalam batas normal
Sensibilitas (atas) : dalam batas normal dalam batas normal
(tengah) : dalam batas normal dalam batas normal
(bawah) : dalam batas normal dalam batas normal
Reflek kornea : dalam batas normal dalam batas normal
Reflek bersin : tidak dilakukan
Reflek maseter : dalam batas normal dalam batas normal
Reflek zigomatikus : dalam batas normal dalam batas normal
Trimus : negatif negatif

N. VI (ABDUSEN) Kanan Kiri

Gerakan mata ke lateral : dalam batas normal dalam batas normal
Strabismus konvergen : negatif negatif
Diplopia : negatif negatif

N. VII (FASIALIS) Kanan Kiri

Kerutan kulit dahi : dalam batas normal dalam batas normal
Kedipan mata : dalam batas normal dalam batas normal
Lipatan naso – labial : dalam batas normal dalam batas normal
Sudut mulut : mencong kearah kanan
Mengerutkan dahi : dalam batas normal dalam batas normal
Menutup mata : dalam batas normal dalam batas normal
Meringis : dalam batas normal dalam batas normal
Mengembangkan pipi : dalam batas normal dalam batas normal
Kanan Kiri
Tiks fasial : negatif negatif
Lakrimasi : dalam batas normal dalam batas normal
Daya kecap lidah 2/3 depan : Tidak dilakukan
Reflek fisio-palpebral : dalam batas normal dalam batas normal
Reflek glabella : dalam batas normal dalam batas normal
Reflek aurikulo-palpebral : dalam batas normal dalam batas normal
Tanda myerson : negatif negatif
Tanda chyostek : negatif negatif
Bersiul : tidak dilakukan

N. VIII (AKUSTIKUS) Kanan Kiri

Mendengar suara berbisik : positif positif
Mendengar detik arloji : Tidak dilakukan
Tes Rinne : Tidak dilakukan
Tes Weber : Tidak dilakukan
Tes Schwabach : Tidak dilakukan

N. IX (GLOSOFARINGEUS) Kanan Kiri

Arkus farings : dalam batas normal
Daya kecap lidah 1/3 belakang : Tidak dilakukan
Reflek muntah : Tidak dilakukan
Sengau : dalam batas normal
Tersedak : dalam batas normal

N. X (VAGUS) Kanan Kiri

Denyut nadi/menit : 88 x/ menit 88 x/menit
Arkus farings : dalam batas normal dalam batas
normal
Bersuara : dalam batas normal dalam batas
normal
Menelan : dalam batas normal dalam batas
normal

N. XI (AKSESORIUS) Kanan Kiri

Memalingkan kepala : dalam batas normal dalam batas normal
Sikap bahu : dalam batas normal dalam batas normal
Mengangkat bahu : dalam batas normal dalam batas normal
Trofi otot bahu : negatif negatif

N. XII (HIPOGLOSUS) Kanan Kiri

Sikap lidah : mencong ke kanan
Artikulasi : tampak kelainan
Tremor lidah : negatif negatif
Menjulurkan lidah : mencong ke kanan
Kekuatan lidah : baik baik
Trofi lidah : negatif negatif
Fasikulasi lidah : dalam batas normal dalam batas normal

BADAN
Trofi otot punggung : negatif
Trofi otot dada : negatif
Nyeri membungkuk badan : negatif
Palpasi dinding perut : soefl, nyeri tekan (-)
Kolumna vertabralis; bentuk : normal
Gerakan : normal
Nyeri tekan : negatif
Sensibilitas (tentukan batas dan jenis kelainan pada gambar)
Kanan Kiri
Reflek dinding perut : dalam batas normal dalam batas normal
Reflek kremaster : tidak dilakukan
Alat kelamin : tidak dilakukan
ANGGOTA GERAK ATAS Kanan Kiri
Inspeksi; drop hand : negatif negatif
Claw hand : negatif negatif
Pitcher’s hand : negatif negatif
Kontraktur : negatif negatif
Warna kulit : sawo matang sawo matang
Palpasi (sebut kelainannya) : Normal Normal

Lengan atas Lengan bawah Tangan

Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan : (+) (+) (+) (+) (+) (+)
Kekuatan : (5) (2) (5) (2) (5) (2)
Tonus : (N) (↓) (N) (↓) (N) (↓)
Sensibilitas : (+) (+) (+) (+) (+) (+)
Nyeri : (+) (+) (+) (+) (+) (+)
Posisi : normal normal normal normal normal normal
Vibrasi : negatif negatif negatif negatif negatif negatif

Biseps Triceps
Reflek Fisiologik : +3 +3 +3 +3
Perluasan reflek : positif positif positif positif
Reflek silang : negatif negatif negatif negatif
Reflek patologik : Hoffman/tromer : -/-

ANGGOTA GERAK BAWAH Kanan Kiri

Inspeksi drop foot : negatif negatif
Palpasi; udema : Tidak ada oedem Tidak ada oedem
Kontraktur : Dalam batas normal Dalam batas normal
Warna : sawo matang sawo matang
 Tungkai Atas Tungkai Bawah
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan : (+) (+) (+) (+)
Kekuatan : (2) (5) (5) (5)
Tonus : (N) (N) (N) (N)
Sensibilitas : (+) (+) (+) (+)
Nyeri : (+) (+) (+) (+)
Posisi : Normal Normal Normal Normal
Vibrasi : negatif negatif negatif negatif

Patela Akhiles
Kanan kiri kanan kiri
Reflek Fisiologik : +3 +3 +3 +3
Perluasan reflek : negatif positif negatif negatif
Reflek silang : negatif negatif negatif negatif
Reflek patologik : negatif negatif negatif negatif

Kanan Kiri
Babinski : negatif negatif
Chaddock : negatif negatif
Oppenheim : negatif negatif
Gardon : negatif negatif
Schaeffer : negatif negatif
Rossolimo : negatif negatif
Mendel : negatif negatif

Kanan Kiri
Tes Lasegue : negatif negatif
Tes O’Connel : negatif negatif
Tes Patrik : negatif negatif
Kontra Patrik : negatif negatif
Tes Brudzinski II : negatif negatif
Tes Kernig : negatif negatif
Klonus paha : negatif negatif
Klonus kaki : negatif negatif

Koordinasi langkah dan keseimbangan

Cara berjalan : Tidak dilakukan
Tes Romberg : Tidak dilakukan
Ataksia : negatif
Disdiadokhokinesis : negatif
Rebound fenomen : negatif
Nistagmus : negatif
Dismetri : negatif
Tes telunjuk hidung : Tidak dilakukan
Tes hidung-telunjuk-hidung : bisa menunjuk hidung secara berulang

Gerakan abnormal
Tremor : negatif
Khorea : negatif
Mioklanik : negatif
Atetose : negatif
Ballismus : negatif

Fungsi vegetatip
Miksi : dalam batas normal
Inkontinensia urine : negatif
Retensio urine : negatif
Anuria : negatif
Poliuria : negatif
Defekasi : dalam batas normal
Inkontinensia alvi : negatif
Retensio alvi : negatif
Ereksi : negatif
Tes pespirasi (lukisan pada gambar)
RINGKASAN ANAMNESIS :
- Ny M, 59 tahun, keluhan utama esktremitas kiri tidak bisa digerakkan
- Keluhan lain berupa pelo dan pusing
- Terdapat riwayat jatuh dan penurunan kesadaran sebelumnya
- Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga, jarang berolahraga dan memiliki pola makan yang
teratur
- Riwahat penyakit serupa : 10 tahun yang lalu
- Riwayat hipertensi (+) sejak 3 tahun yang lalu terkontrol, minum obat captopril

RINGKASAN PEMERIKSAAN JASMANI &NEUROLOGIK :

keadaan umum : compos mentis,GCS 4-5-6
VS : TD : 150/80
Nadi : 88x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36,50C
Kepala
Wajah : edema (-), perot (+)
Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), reflek cahaya (+), ptosis (-)
Leher : pembesaran limfonodi (-)
Thorax
Jantung : s1 s2 tunggal reguler, bising (-)
Paru : vesikuler (+), ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen : soefel, peristaltik (+) N (13x/menit), nyeri tekan (-), timpani (+),
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Ekstremitas : oedem (-), akral hangat (+)
Pemeriksaan Neurologik
Kesadaran : compos mentis
Kwantitatif : GCS (E4V5M6)
Kwalitatif :Orientasi orang, waktu, tempat, situasi :baik
Kepala :
Bentuk : bulat
Simetris : simetris
Nyeri tekan : negatif
 Mata : pupil isokor diameter 2mm
Pergerakan : normal
Nervus Cranialis : parede n. VII sinistra dan XII dextra
Kekuatan : kekuatan bagian kiri melemah
Ekstremitas : 5/5/5 2/2/2
5/5/5 2/2/2

Sensibilitas : N N
N N

Tonus : N N
N N

RF : +++ +++
+++ +++
RP : - -
- -

GAMBAR :
PERMASALAHAN YANG TERDAPAT PADA PENDERITA :
- Kelemahan pada ekstremitas sebelah kiri
- Hipertensi

Usulan Pemeriksaan tambahan :

 CT- scan kepala tanpa kontras
 EKG
 Darah lengkap
 Profil lipid
 Glukosa puasa & 2 jam PP
Diagnosis/Diagnosis banding Klinik:
Hemiparesis sinistra

Diagnosis/Diagnosis banding Topik :

Suspek Lesi pada lobus frontal dan temporal hemisfer dextra

Diagnosis/Diagnosis banding Kausal :

Stroke infark et causa hipertensi

Terapi :
Infus PZ 20 tpm
Inj. Citicolin 2 x 500mg IV
Clipodogrel 1 x 75 mg
Monitoring keluhan, GCS, Vital Sign, tanda tanda peningkatan TIK.

Prognosis :
Dubia et bonam