PEMERINTAH KABUPATEN ..........

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

TRANSFER /RUJUKAN KE RUMAH SAKIT LAIN

RINGKASAN PASIEN YANG DILAKUKAN TRANSFER / RUJUKAN KE RUMAH SAKIT LAIN
Dari Rumah Sakit : Ke Rumah Sakit :

Staf yang mengantar Hari/Tanggal : Staf Yang Menerima

Nama : Jam : Nama :
No.Telp :

Ambulance/Alat Transportasi Berangkat Pukul : Tiba di tempat tujuan pukul :

Alasan Transfer/Merujuk :
Klinikal ………………………………………………………..
Tidak ada tempat di ICU/ICCU Ruang rawat inap penuh
Permintaan pasien atau keluarga Lain - lain
Diagnosa Medis :
Dokter yang merujuk :
Catatan Klinis :
1 Alergi: Tidak Ya, …………………………………………………

Pengobatan : 1. ………………………………… 1. …………………………………

2
2. ………………………………… 2. …………………………………
3. ………………………………… 3. …………………………………
4. ………………………………… 4. …………………………………
3 Riwayat Penyakit : Tidak ada Ada Stroke Diabetes Jantung Lain-lain
4 Intake Oral terakhir : Kapan :
5 Tindakan yang telah dilakukan : Tidak ada
Ada …………………………………………………………………...

Kondisi Pasien Saat Ini :

1 Kesadaran : GCS : E: V: M: Pupil : __mm__mm Reflek cahaya : ___/___
TD : mmhg Nadi: x/menit Suhu: °C Pernafasan: x/m SpO2: %
2 Pasien memakai peralatan medis : Tidak Infus ETT Oksigen CVC NGT
Ya Catheter Bidal Pump lain-lain
Perawatan pasien lanjutan yang dibutuhkan :

Tindakan yang dilakukan selama proses Transfer/Rujukan :

Kejadian Klinis selama dilakukan transfer dan rujukan : Tidak Ada Ada ………………………………..

Tanggal dan pukul serah terima pasien :

Staf yang melakukan transfer/rujukan : Staf yang menerima pasien

Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan