BLANGKO PENILAIAN KINERJA

TENAGA UMUM

RUANGAN : KEUANGAN
Nama : Arzaludin NIK : 964/IS/1295

Jabatan : Kasir

Unit Kerja : KEUANGAN

PEJABAT PENILAI

Nama : Susi Kurnia, SE NIK : 1438/IS/0725

Jabatan : Kasubag Keuangan

Unit Kerja : KEUANGAN

ATASAN PEJABAT PENILAI

Nama : Herzumalton, SE NIK : 2065/IS/092012

Jabatan : Ka.Bagian Keuangan

Unit Kerja : KEUANGAN

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL

NILAI
A B C D
Bobot Kinerja :
20% 1–5 (JML b/25) x a C x 100
1) Sikap Kerja
Kehadiran / Absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja Sama
Komunikasi

Jumlah

2) Kinerja Pelayanan A B C D
60% 1–5 (JML b/25) x a C x 100
 1. Melakukan penerimaan kas sesuai
dengan sift dinas
2. Menerima bukti pelayanan sesuai
dengan bidang pelayanan
3. Membuat kwitansi rawat jalan pasien
langganan
4. Membuat laporan sentral kasir
5. Menerima boroh pasien
A B C D
3) Mutu Pelayanan
20% 1–5 (JML b/15) x a C x 100
a. Kepatuhan terhadap SPO
b. Ketepatan dalam penerimaan kas dan
pencatatan laporan sentralisasi
c. Mutu Hasil Pekerjaan

Jumlah Nilai Total ( 1 + 2 + 3 )

KETERANGAN : Catatan :
Nilai 5 : Sangat Baik ≥ 90 – 100
Nilai 4 : Baik 81 s/d 89
Nilai 3 : Cukup 71 s/d 80
Nilai 2 : Kurang 60 s/d 70
Nilai 1 : Sangat kurang < 60
Tanggapan dari pegawai yang dinilai

Komentar kepala sub bagian atas tanggapan

Komentar kepala bagian atas komentar

Kepala sub bagian
Karyawan yang dinilai, Kepala Bagian Kepala Sub Bagian

( Arzaludin ) ( Herzumalton, SE ) ( Susi Kurnia, SE )

Tanggal : Tanggal :

 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan, penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
hukuman untuk perbaikan diri
 BLANGKO PENILAIAN KINERJA
TENAGA UMUM

RUANGAN : KEUANGAN
Nama : Delvia NIK : 2296/IS/102015

Jabatan : Kasir

Unit Kerja : KEUANGAN

PEJABAT PENILAI

Nama : Susi Kurnia, SE NIK : 1438/IS/0725

Jabatan : Kasubag Keuangan

Unit Kerja : KEUANGAN

ATASAN PEJABAT PENILAI

Nama : Herzumalton, SE NIK : 2065/IS/092012

Jabatan : Ka.Bagian Keuangan

Unit Kerja : KEUANGAN

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL

NILAI
A B C D
Bobot Kinerja :
20% 1–5 (JML b/25) x a C x 100
1) Sikap Kerja
Kehadiran / Absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja Sama
Komunikasi

Jumlah

2) Kinerja Pelayanan A B C D
60% 1–5 (JML b/25) x a C x 100
 1. Melakukan penerimaan kas sesuai
dengan sift dinas
2. Menerima bukti pelayanan sesuai
dengan bidang pelayanan
3. Membuat kwitansi rawat jalan pasien
langganan
4. Membuat laporan sentral kasir
5. Menerima boroh pasien
3) Mutu Pelayanan A B C D
20% 1–5 (JML b/15) x a C x 100
a. Kepatuhan terhadap SPO
b. Ketepatan dalam penerimaan kas dan
pencatatan laporan sentralisasi
c. Mutu Hasil Pekerjaan

Jumlah Nilai Total ( 1 + 2 + 3 )

KETERANGAN : Catatan :
Nilai 5 : Sangat Baik ≥ 90 – 100
Nilai 4 : Baik 81 s/d 89
Nilai 3 : Cukup 71 s/d 80
Nilai 2 : Kurang 60 s/d 70
Nilai 1 : Sangat kurang < 60
Tanggapan dari pegawai yang dinilai

Komentar kepala sub bagian atas tanggapan

Komentar kepala bagian atas komentar

Kepala sub bagian
Karyawan yang dinilai, Kepala Bagian Kepala Sub Bagian

( Delvia ) ( Herzumalton, SE ) ( Susi Kurnia, SE )

Tanggal : Tanggal :

 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan, penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
hukuman untuk perbaikan diri.
 BLANGKO PENILAIAN KINERJA
TENAGA UMUM

RUANGAN : KEUANGAN
Nama : Efriza Yenti NIK : 1655/IS/0928

Jabatan : Kasir

Unit Kerja : KEUANGAN

PEJABAT PENILAI

Nama : Susi Kurnia, SE NIK : 1438/IS/0725

Jabatan : Kasubag Keuangan

Unit Kerja : KEUANGAN

ATASAN PEJABAT PENILAI

Nama : Herzumalton, SE NIK : 2065/IS/092012

Jabatan : Ka.Bagian Keuangan

Unit Kerja : KEUANGAN

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL

NILAI
A B C D
Bobot Kinerja :
20% 1–5 (JML b/25) x a C x 100
1) Sikap Kerja
Kehadiran / Absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja Sama
Komunikasi

Jumlah

2) Kinerja Pelayanan A B C D
60% 1–5 (JML b/25) x a C x 100
 1. Melakukan penerimaan kas sesuai
dengan sift dinas
2. Menerima bukti pelayanan sesuai
dengan bidang pelayanan
3. Membuat kwitansi rawat jalan pasien
langganan
4. Membuat laporan sentral kasir
5. Menerima boroh pasien
3) Mutu Pelayanan A B C D
20% 1–5 (JML b/15) x a C x 100
a. Kepatuhan terhadap SPO
b. Ketepatan dalam penerimaan kas dan
pencatatan laporan sentralisasi
c. Mutu Hasil Pekerjaan

Jumlah Nilai Total ( 1 + 2 + 3 )

KETERANGAN : Catatan :
Nilai 5 : Sangat Baik ≥ 90 – 100
Nilai 4 : Baik 81 s/d 89
Nilai 3 : Cukup 71 s/d 80
Nilai 2 : Kurang 60 s/d 70
Nilai 1 : Sangat kurang < 60

Tanggapan dari pegawai yang dinilai

Komentar kepala sub bagian atas tanggapan

Komentar kepala bagian atas komentar

Kepala sub bagian
Karyawan yang dinilai, Kepala Bagian Kepala Sub Bagian

( Efriza Yenti ) ( Herzumalton, SE ) ( Susi Kurnia, SE )

Tanggal : Tanggal :
 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan, penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
hukuman untuk perbaikan diri.
 BLANGKO PENILAIAN KINERJA
TENAGA UMUM

RUANGAN : KEUANGAN
Nama : Silvia Erina NIK : 1499/IS/0426

Jabatan : Kasir

Unit Kerja : KEUANGAN

PEJABAT PENILAI

Nama : Susi Kurnia, SE NIK : 1438/IS/0725

Jabatan : Kasubag Keuangan

Unit Kerja : KEUANGAN

ATASAN PEJABAT PENILAI

Nama : Herzumalton, SE NIK : 2065/IS/092012

Jabatan : Ka.Bagian Keuangan

Unit Kerja : KEUANGAN

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL

NILAI
A B C D
Bobot Kinerja :
20% 1–5 (JML b/25) x a C x 100
1) Sikap Kerja
Kehadiran / Absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja Sama
Komunikasi

Jumlah

2) Kinerja Pelayanan A B C D
60% 1–5 (JML b/25) x a C x 100
 1. Melakukan penerimaan kas sesuai
dengan sift dinas
2. Menerima bukti pelayanan sesuai
dengan bidang pelayanan
3. Membuat kwitansi rawat jalan pasien
langganan
4. Membuat laporan sentral kasir
5. Menerima boroh pasien
3) Mutu Pelayanan A B C D
20% 1–5 (JML b/15) x a C x 100
a. Kepatuhan terhadap SPO
b. Ketepatan dalam penerimaan kas dan
pencatatan laporan sentralisasi
c. Mutu Hasil Pekerjaan

Jumlah Nilai Total ( 1 + 2 + 3 )

KETERANGAN : Catatan :
Nilai 5 : Sangat Baik ≥ 90 – 100
Nilai 4 : Baik 81 s/d 89
Nilai 3 : Cukup 71 s/d 80
Nilai 2 : Kurang 60 s/d 70
Nilai 1 : Sangat kurang < 60

Tanggapan dari pegawai yang dinilai

Komentar kepala sub bagian atas tanggapan

Komentar kepala bagian atas komentar

Kepala sub bagian
Karyawan yang dinilai, Kepala Bagian Kepala Sub Bagian

( Silvia Erina ) ( Herzumalton, SE ) ( Susi Kurnia, SE )

Tanggal : Tanggal :

 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan, penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
hukuman untuk perbaikan diri.