KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA

SEKOLAH PASCASARJANA
Jalan Dr. Setiabudhi Nomor 229 Bandung 40154
Telepon (022) 2001197, 2002320, 2013163 Faksimile: 022-2005090
Laman: http://sps.upi.edu - E-mail: pascasarjana@upi.edu
Nomor 0545/UN40.B.35/TU/2019 21 November 2019
Lampi ran 3 (tiga) berkas
Hal Pemberkasan peserta PLPG Sertifikasi Guru Dalam
Jabatan Tahun 2017 yang Lui us UTN Ulang Tahun 20 I 8

Yth. Kepala Kantor Wilayah

Kemenag Provinsi (terlampir)
di
tempat 'j

Dalam rangka penerbitan Sertifikat Pendidik bagi peserta yang dinyatakan Lui us berdasarkan Keputusan
Rektor/Ketua Rayon 110 Universitas Pendidikan Indonesia Nomor: 3848/UN40/SR/2019 tanggal 26
Maret 2019 tentang Kelulusan Tahap Dua Peserta Sertifikasi Guru Dalam Jabatan Melalui Pendidikan
Dan Latihan Profesi Guru Rayon 110 Universitas Pendidikan Indonesia Kerja Sama Dengan
Kementerian Agama Kuota Tahun 2017, perlu dilakukan verifikasi dan validasi data.

Sehubungan dengan ha! itu, kami memohon bantuan Bapak/Ibu untuk menyampaikan kepada peserta
yang dinyatakan Lulus agar segera mengumpulkan berkas sebagai berikut.
1. Biodata peserta (format terlampir)
2. Pas Foto berwarna ukuran 3 x 4 berlatar belakang merah dan dicetak pada kertas dope sebanyak
3 lembar
Seluruh berkas mohon dikirim ke Kantor Program Studi PPG Universitas Pendidikan Indonesia
(dikolektif oleh Kanwil Kemenag), Gedung University Center Lt.4, Jl. Dr. Setiabudi No. 229 Kota
Bandung, paling lambat tanggal 29 November 2019.

Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Lampiran 1
Nomor : 0545/UN40.B.35/TU/2019
Tanggal: 21 November2019

Daftar Kepala Kantor Wilayah Provinsi Kemenag

1. D KI Jakarta
2. Jawa Barat
3. Jawa Tengah
4. Jawa Timur
5. Sumatera Utara
6. Sumatera Selatan
7. Lampung
8. Kalimantan Barat
9. Kalimantan Selatan
10. Nusa Tenggara Barat
11. Banten
12. Bangka Belitung
Lampiran 2
Nomor : 0545/UN40.B.35/TU/2019
Tanggal : 21 November 2019

No No Peserta Nam a Instansi Kota/Kab. Provinsi

I 17016215420004 Achmad Damiri MTSS F AJRUL ISLAM Kota Jakarta Barat OKI JAKARTA
2 17016222420005 ACHMAD FARYABI MTSN 8 JAKARTA Kota Jakarta Barat OKI JAKARTA
3 17016415720009 MUZAYYANAH MTSS TAPAK SUNAN Kota Jakarta Timur OKI JAKARTA
4 17016422020009 MUHIY AR ARD! MTSSHASANATUDDARAIN Kota Jakarta Timur OKI JAKARTA
5 17016422420003 AG UNG W ASHADI MTSS AL W ASHLIY AH Kota Jakarta Timur OKI JAKARTA
6 17020515720026 HENDR1ANSY AH MTS.AL BAKRIY AH Kab. Bogor JAWA BARAT
7 17020515720027 SRI KARTIKA LUBIS MTsS. AL Madani Kab. Bogor JAWA BARAT
8 170205224200 I I HIBDI KURNIA WAN MTS.SUNANUL HUDA Kab. Bogor JAWA BARAT
9 17020615620022 EMA RAMILA MA AL-SHAHIBIYY AH Kab. Sukabumi JAWA BARAT
10 17020615620023 ERNY SELVLANY MTs. T ARBIY A TUL FALAH SUKABUMl Kab. Sukabumi JAWA BARAT
11 17020615620017 Eti N urhayati MTs. AL-HUSAENIYAH Kab. Sukabumi JAWA BARAT
12 17020615620019 ROSITA MTs SUNANUL HUDA Kab. Sukabumi JAWA BARAT
13 17020615620020 TETI HERA WA TI MA Miftahul Karomah Kab. Sukabumi JAWA BARAT
14 1702061802001 1 Yeyet Supriati MTs Al Huda Cisaat Kab. Sukabumi JAWA BARAT
15 17020622420014 RAHM AT MUSLIM MAN SURADE Kab. Sukabumi JAWA BARAT
16 17020715420009 SUKMlATI MTsS Salsabiila Zainia Kab. Cianjur JAWA BARAT
17 17020715620004 APIPAH ERLIANA MTsS AL- MAARlF Kab. Cianjur JAWA BARAT
18 17020722020016 ASEP YUSUF APENDI MTs KAJARKAJAR HAURWANGI Kab. Cianjur JAWA BARAT
19 17020781020004 SITI AlSYAH MTSN RANCAGOONG Kab. Cianjur JAWA BARAT
20 17020815620009 AYI ROYANI MA Mashalihul Mursalat Katapang Kab. Bandung JAWA BARAT
21 17020815620010 EV! DEVIANA MA lbnu Jabal Kab. Bandung JAWA BARAT
22 17020818020018 MUHAMAD UMAR MA Assalam Baleendah Kab. Bandung JAWA BARAT
23 17020818020017 SO LI HIN MTs Darul Ma'arif Kab. Bandung JAWA BARAT
24 17021015420004 YA YAN SO PIAN MTs Negeri 2 Sumedang Kab. Sumedang JAWA BARAT
25 17021018020003 AGUS NURJA YA MTs. Al lrsyaad Kab. Sumedang JAWA BARAT
26 17021 I 10020015 AGUS SOLIHIN MTS ANNUR CIBALONG Kab. Garut JAWA BARAT
27 17021115420012 HERl PURWANTO MTS MA'ARIF PEUNDEUY Kab. Garut JAWA BARAT
28 17021115620009 Ai Mimin Mintarsih MTS AL ULFAH MALANGBONG Kab. Garut JAWA BARAT
29 17021 I 15620014 BUD! MULYANA MTS TERP ADU Y APINUR BL LIM BAN GAN Kab. Garut JAWA BARAT
30 17021 12 I 720009 SIT! HAJAR PARIDAH MTs NEGERl 6 GARUT Kab. Garut JAWA BARAT
31 17021209720005 ONYAS KURNIAWATI MTs lslamiyah Kab. Tasikmalaya JAWA BARAT
32 17021215620003 DWI DAHLIANI,S.Pd. MAS AL-CHOERlYY AH Kab. Tasikmalaya JAWA BARAT
33 17021215620004 OYOM SIT! MARYAMAH A MTS PSA AL-AZHARlYY AH Kab. Tasikmalaya JAWA BARAT
No No Peserta Nama Instansi Kota/Kab. Provinsi
34 17021221720008 SAHMUDIN MTs Tonjongsari Kab. Tasikmalaya JAWA BARAT
35 17021222420006 Dadan Bastian, S.Kom MTS AL JKHLAS Kab. Tasikmalaya JAWA BARAT
36 17021281020007 ASEP RISNANDAR MTs. Cipaingeun Kab. Tasikmalaya JAWA BARAT
37 17021409720004 ELA ERMA WA TI MTSS PUI CfPARIGl Kab. Ciamis JAWA BARAT
38 17021415420005 EVEN HARYANTO YUSUF HANAP MAS AL MAKMUR Kab. Ciamis JAWA BARAT
39 17021418020007 EUIS SURYA WAT! MTSS NURUSSALAM Kab. Ciamis JAWA BARAT
40 17021481020003 ADE DIAN MTSN CIHA WAR Kab. Ciamis JAWA BARAT
41 17021610020003 AGUS YULIANA NAZMUDIN MTSS NURUL HIKAM BANT ARUJEG Kab. Majalengka JAWA BARAT
42 17021809720007 LISNA FITRIANI MTsS Nurul Hikmah Haurgeulis Kab. lndramayu JAWA BARAT
43 17021815620002 MUHAMMAD MTsS An Nur Kertanegara Kab. lndramayu JAWA BARAT
44 17021815720015 FIT A FITRIAH MAN I INDRAMAYU Kab. lndramayu JAWA BARAT
45 17021815720014 MrFTAHUD!N MTsS Yapida Tambi Kab. lndramayu JAWA BARAT
46 17021921720006 ASEP RUSY ANDI MIS AL HUDA Ill Kab. Subang JAWA BARAT
47 17021921720005 EPON NURHA YA Tl MTsS Nurul Huda Kab. Subang JAWA BARAT
48 17022015620001 Leni Nurindah MTSS DARUL ULUM Kab. Purwakarta JAWA BARAT
49 17022215420016 MUHTAR MTSS MrFTAHUL ISLAM Kab. Bekasi JAWA BARAT
50 17022215720023 DWI HANAN! MTSS AL ISHLAH Kab. Bekasi JAWA BARAT
51 17022481020002 AWALUDIN MTSS AMAL SHOLEH SUKAMAJU Kab. Pangandaran JAWA BARAT
52 17026015720015 A TIN HOTIMAH MTSS AL HUDA Kota Bandung JAWA BARAT
53 17026181020001 WA WAN IRA WAN MTS AL AMANAH Kota Bogor JAWA BARAT
54 17026515620010 JAHRUDIN MTs Nurul Anwar Kota Bekasi JAWA BARAT
55 17026621720009 Marulloh MTSS HIDAY ATUL UMAM Kota Depok JAWA BARAT
56 17026681020006 SATIBI MTSS AL JAMHURrY AH Kota Depok JAWA BARAT
57 17026810020003 SUNARSAS! PURNAMANDARI MTSS BAHRUL ULUM Kota Tasikmalaya JAWA BARAT
58 17026815420005 Dera Candra Arafat MAS AL HIKMAH Kota Tasikmalaya JAWABARAT
59 17026915620003 DEDEGUNARA MTSS DARUL ULUM Kota Banjar JAWA BARAT
60 17030222420006 SUDARIP MTs PPP! Miftahussalam Banyumas Kab. Banyumas JAWA TENGAH
61 17032022420009 SUHARNINGS!H MTs. Tsamrotul Huda Kecapi Kab. Jepara JAWA TENGAH
62 17032122420002 MARWAH MTSS TANWIRUDH DHOLAM Kab. Demak JAWA TENGAH
63 17032722420003 MUSPIROH MTSS ASSALAM KEJENE Kab. Pemalang JAWA TENGAH
64 17052622420016 LUTFI MTSS MrFTAHUL ULUM SEKAR ANOM Kab. Pamekasan JAWA TIMUR
65 17076009720017 ELVI CHOIRIAH MTs. S. SUNGA BANGSA Kota Medan SUMATERA UTARA
66 17110410020006 Sukardi MTSS DARUSSAADAH Kab. Muara Enim SUMATERA SELATAN
67 171 l 1015720005 YU HARMAN MTs NURUL YAQIN TANJUNG ATAP Kab. Ogan Ilir SUMA TERA SELA TAN
68 17116015720008 Ramzul lkhlash, S.Pd.,M.Pd MTS MUQIMUS SUNNAH PALEMBANG Kota Palembang SUMATERA SELATAN
69 17120115620017 ISTIANAH MTSS AL FATAH NATAR Kab. Lampung Selatan LAMP UNG
70 17120181020006 SITI EROFAH MTSS DAARUL MAAR!F Kab. Lampung Selatan LAM PUNG
No No Peserta Nam a Instansi Kota/Kab. Provinsi
71 17120281020003 JOHAN DWI WlBOWO MA MAARIF 9 KOTA GAJAH Kab. Lampung Tengah LAM PUNG
72 17120609720009 DANI MURTIKASARI MTSS AL MA'ARUF Kab. Tanggamus LAM PUNG
73 17120615620012 EYET MARIYA Tl MTSS MIFTAHUL KHAIRIYAH ULU BELU Kab. Tanggamus LAM PUNG
74 17120615620010 YUHANA DEW! MTSS AL-KHAIRIY AH Kab. Tanggamus LAMPUNG
75 17120715620003 EN DANG SRI Y ANTI MTSS MAARIF 13 Kab. Lampung Timur LAM PUNG
76 17120715620004 SUBARDI MTSS MAARIF 13 Kab. Lampung Timur LAM PUNG
77 17120715620005 ZAMZURI MTSS MAARIF 13 Kab. Lampung Timur LAMPUNG
78 17120718020009 WAGIRIN MAS MAARIF NU 8 Kab. Lampung Timur LAM PUNG
79 17126018020005 Madhelmi MAS BANII SALIM Kota Bandar Lampung LAM PUNG
80 17136081020006 DIAH RAHMASARI MTs S AL IHSAN Kota Pontianak KALIMANTAN BARA T
81 17150709720003 ZArNORRAHMAN MTSN 3 HULU SUNGA! UTARA Kab. Hulu Sungai Utara KALIMANTAN SELATAN
82 17230222420013 SATRIAWAN MTS SULAMUL MA'AD PENUJAK Kab. Lombok Tengah NUSA TENGGARA BARA T
83 17280110020012 AKHMAD PADILAH MTSS NURUL HIDAY AH Kab. Pandeglang BAN TEN
84 I 7280 I 156200 16 NANIK NURUL A'YUNI MAS Al Mizan Kab. Pandeglang BANTEN
85 17280121720011 ENENG JUMHANAH MTSS CIKONDANG PANDEGLANG Kab. Pandeglang BANTEN
86 17280122420008 AHSANUL JAJA, S.Pd.I MTSS AL-IHSAN Kab. Pandeglang BAN TEN
87 17280215420019 NUR ELAH MTSS MANARUL HIDAY AH LEBAK ASIH Kab. Lebak BANTEN
88 17280215620012 EFIH SUSILAWATI MTss AL-HIDAY AH ISLAMIY AH Kab. Lebak BAN TEN
89 17280315620015 ZIAULHAQ HM MTSS HASANUSSHOLIHAT Kab. Tangerang BA TEN
90 17280315720017 HOLIL MTSS NURUL HlDA Y AH KRONJO Kab. Tangerang BANTEN
91 17280318020017 M. IMRON ROSY ADI MTSS AL-HUSNA YPIHN Kab. Tangerang BANTEN
92 17280318020016 MULYADI MTSS DU'AUL FUQORO Kab. Tangerang BANTEN
93 17280318020018 WINDRA MUHLISrN MTSS DARUSSALAM Kab. Tangerang BANTEN
94 17280318020015 YUSMAIDAR RISTIANTY,S.Pd MTSS HASANUSSHOLIHAT Kab. Tangerang BANTEN
95 17280409720009 MAESAROH MTSS DARUL IRFAN BUGEL Kab. Serang BAN TEN
96 17280415420017 PA TN! RADITI MTs. Yaumin Kab. Serang BANTEN
97 17280415420016 SIT! MAHMUDAH MTSS ASSALAM Kab. Serang BANTEN
98 17280415620013 NURHAYATI MAS NURUL FALAH CIGODEG Kab. Serang BANTEN
99 17280415620012 SITT FAUZAH MTs. Ashabul Maemanah Susukan Kab. Serang BANTEN
100 17280415720021 ADE MULYAH MTSS AL KHAIRIY AH KELAPIAN Kab. Serang BANTEN
IOI 17280415720014 Y ATI RUSMIY ATI MTSS NURUL FALAH SUKA SARI Kab. Serang BANTEN
102 17280481020005 LUKMANUL HAKIM MTs Negeri 2 Serang Kab. Serang BANTEN
103 17286010020012 MUTAJILAH MTSS YP.HIKMATUL ULUM Kota Cilegon BANTEN
104 17286115620009 AHMAD RIPAI MTs ATTAQWA Kota Tangerang BANTEN
105 172861 15620008 SIT! SOLIHA MTs AL HIDAY AH Kota Tangerang BANTEN
106 17286222020005 SUANDI MAN 1 KOTA SERANG Kota Serang BANTEN
107 17286315720003 EDI HARYONO MTSS KHAZANAH KEBAJIKAN Kota Tangerang Selatan BANTEN
No No Peserta Nam a Instansi Kota/Kab. Provinsi
108 17286322020003 lswadi Nur MTSS KHAZANAH KEBAJIKAN Kota Tangerang Selatan BANTEN
109 17286322420004 ABDUL KAHFf MTSS AL SA' ADAH Kota Tangerang Selatan BANTEN
110 17296009720002 SYAIFUL ANWAR MTSN PANGKAL PINANG Kota Pangkal Pinang BANGKA BEUTUNG
 VERIFIKASI BIODATA PE SERTA PENDIDIKAN DAN
LATIHAN PROFESI GURU SERTIFIKASI GURU
DALAM JABATAN TAHUN 2017
KEMENTERIAN AGAMA
RAYON 110 UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA

No. Peserta Sertifikasi

Nama Peserta (tanpa gelar)
Bidang Studi Sertifikasi
Tempat I Tanggal Lahir (sesuaikan dengan ljazah S1)
Sekolah
Kab/Kota
Provinsi
No. Kontak ( aktit)

PAS FOTO 3 X4 PAS FOTO 3 X4 PAS FOTO 3 X4

........................................ , 2019

Tandatangan

Nama Jelas