BADAN AKREDITASI NASIONAL SEKOLAH/MADRASAH

PROVINSI JAWA TIMUR

BBPMP Provinsi Jawa Timur, Gedung RA. Kartini Lantai 4
Jalan Ketintang Wiyata Nomor 15 Surabaya 60231
Telepon/WA : 081334169405
Email : infobapsmjatim@gmail.com

Nomor : 126.1/BAN-S/M.35/TU/VII/2023 Surabaya, 13 Juli 2023

Lampiran : 1 (satu) Set
Perihal : Koordinasi Persiapan Visitasi Tahap III

Kepada, Yth.:
1. Sdr. Kepala Dinas Pendidikan Kab/Kota
2. Sdr. Kepala Cabang Dinas Pendidikan Provinsi Wilayah Kab/Kota
3. Sdr. Kepala Kantor Kementerian Agama Kab/Kota
se
Jawa Timur

Disampaikan dengan hormat bahwa dalam rangka Pelaksanaan Kegiatan Visitasi

Tahap III yang akan dilaksanakan pada tanggal 24 s.d 29 Juli, BAN-S/M Provinsi
Jawa Timur akan menyelenggarakan Rapat Koordinasi Persiapan Visitasi Tahap III
Tahun 2023 secara daring, pada :

Hari/Tanggal : Selasa, 18 Juli 2023

Pukul : 08.30 WIB s.d Selesai
Tempat : Via Zoom Meeting
Link : http://tiny.cc/Koor_Visitasi_Thp_III
Meeting ID : 829 1728 4166
Passcode : BANSMJATIM
Acara : Koordinasi Persiapan Visitasi Tahap III

Sehubungan hal tersebut bersama ini kami mohon saudara dapat menugaskan
Kepala Sekolah/Madrasah dan operator Sekolah/Madrasah terlampir untuk mengikuti
kegiatan tersebut

Atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Ketua,
Badan Akreditasi Nasional
Sekolah/Madrasah (BAN-S/M) Provinsi
Jawa Timur

Ruddy Winarko

Tembusan :
1. BAN-S/M sebagai laporan
2. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur
3. Kepala Kantor Kementrian Agama Provinsi Jawa Timur
Lampiran Surat
Nomor : 126.1/BAN-S/M.35/TU/VII/2023
Tanggal : 13 Juli 2023

No. NPSN Nama Lembaga Alamat Kecamatan Kabupaten

1 20583126 MTSS NURUL IMAN JL. KH. DIMYATHI NO. 128 Kec. Labang Kab. Bangkalan
2 20583158 MTSS SAIFUL ULUM JL. LETNAN KOLONEL SOBIRIN Kec. Tanjungbumi Kab. Bangkalan
SMP KATOLIK SANTO YUSUP
3 20525708 Jl. Jaksa Agung Suprapto 56 Kec. Banyuwangi Kab. Banyuwangi
BANYUWANGI
4 20525681 SMP NEGERI 4 BANYUWANGI Jl. Letkol Istiqlah 74 Banyuwangi Kec. Banyuwangi Kab. Banyuwangi
SMP NEGERI 1 BLIMBINGSARI SATU
5 20554490 Dusun Glondong Kec. Blimbingsari Kab. Banyuwangi
ATAP
6 20581655 MTSN 11 BANYUWANGI JL. JEMBER NO. 124 Kec. Kalibaru Kab. Banyuwangi
7 20577073 SMP AL AZHAR MUNCAR Jl. PPM. Al Azhar No. 03 Tembokrejo Muncar Kec. Muncar Kab. Banyuwangi
8 20581699 MTSS DIPONEGORO JL. DIPONEGORO NO. 1 TEGALSARI Kec. Tegalsari Kab. Banyuwangi
JALAN PESANTREN NO. 01 KEC. NGLEGOK KAB.
9 20581063 MTSS SYEKH SUBAKIR 1 NGLEGOK Kec. Nglegok Kab. Blitar
BLITAR
10 20584996 MTSS MAARIF NU GANDUSARI JL. RAYA KAWI NO. 32 KEC. GANDUSARI Kec. Gandusari Kab. Blitar
11 20584999 MTSS DARUSSALAM JALAN BIMA NOMOR 27 KADEMANGAN Kec. Kademangan Kab. Blitar
12 20585006 MTSS SA HIDAYATUL MUBTADIIN JL. MAWAR 40 SAWAHAN Kec. Kanigoro Kab. Blitar
13 20504397 SMKS SIANG 1 BOJONEGORO JL. DR.SUHARSO NO.2 Kec. Bojonegoro Kab. Bojonegoro
14 69853458 Al-Falahiyah JL.Maswiji No.134 Kec. Trucuk Kab. Bojonegoro
15 20581717 MTsS NURUL HIKMAH LUMUTAN JL. PANCUR Kec. Botolinggo Kab. Bondowoso
16 20580205 MAS HASAN JUFRI JL. RAYA KEBUNAGUNG LEBAK Kec. Sangkapura Kab. Gresik
17 69754585 MTSS MAMBAUL ULUM BEDANTEN BUNGAH Kec. Bungah Kab. Gresik
18 69727683 MTSS MIFTAHUL ULUM JL. RAYA MELIRANG NO. 29 Kec. Bungah Kab. Gresik
19 20583029 MTSS IHYAUL ULUM JL. PENDIDIKAN NO. 22 Kec. Ujung Pangkah Kab. Gresik
20 69977736 MI IM DARUL IKHLAS Jl. Surabaya-Malang km 42 dusun Arcopodo Kec. Sidayu Kab. Gresik
21 20582948 MTSS YKUI MASKUMAMBANG JL. SEMBUNGAN KIDUL Kec. Dukun Kab. Gresik
22 20582965 MTSS MASYHUDIYAH JL. SUNAN GIRI 18F / 08 Kec. Kebomas Kab. Gresik
23 20582962 MTSS MATLABUL HUDA BABAKBAWO Kec. Dukun Kab. Gresik
24 20580238 MAS NURUL HUDA JL. RAYA WADENG NO. 13-15 SIDAYU GRESIK Kec. Sidayu Kab. Gresik
JL. KH. MUNAWAR NO 15 PENGULU SIDAYU
25 20583015 MTSS MAMBA UL HISAN Kec. Sidayu Kab. Gresik
GRESIK
26 20583012 MTSS NURUL HUDA JL. RAYA WADENG NO. 13 - 15 SIDAYU GRESIK Kec. Sidayu Kab. Gresik
27 20581451 MTSN 5 Jember JL. LETNAN SUPRAYITNO NO. 24 ARJASA Kec. Arjasa Kab. Jember
28 20581457 MTSS ZAINUL HASAN JL. PERJUANGAN NO 10 BALUNG LOR Kec. Balung Kab. Jember
JL. KARTINI NO. 57 KEMUNINGSARI KIDUL
29 20581484 MTSS TARBIYATUL HUDA Kec. Jenggawah Kab. Jember
JENGGAWAH - JEMBER
30 20581492 MTSS AL-QODIRI IV JLN. GUNTAR NO. 16 Kec. Jombang Kab. Jember
31 20581500 MTSS ASHRI JL. KH. SHIDDIQ NO 82 Kec. Kaliwates Kab. Jember
32 20581504 MTSS MA`ARIF KENCONG JLN. KH. AGUS SALIM 15-17 KENCONG Kec. Kencong Kab. Jember
33 20581507 MTSS MIFTAHUL ULUM, SUREN JL. CENDRAWASIH NO. 17 Kec. Ledok Ombo Kab. Jember
JL. PELITA (DEPAN KANTOR KEPALA DESA)
34 20581557 MTSS HASANUDDIN Kec. Semboro Kab. Jember
SIDOMEKAR
35 20581576 MTSS NURUL QARNAIN JL. IMAM SUKARTO N0. 60 Kec. Sukowono Kab. Jember
36 20581594 MTSS UNGGULAN NURIS JL.PANGANDARAN 48 ANTIROGO JEMBER Kec. Sumbersari Kab. Jember
37 20580275 MAS DARUL HIDAYAH JL. PERHUTANI GROBYOG TANJUNGREJO Kec. Wuluhan Kab. Jember
38 20579983 MAS PERGURUAN MU`ALLIMAT JL. KEDIRI NO. 2-3 CUKIR Kec. Diwek Kab. Jombang
39 20579989 MAS SALAFIYAH SYAFI`IYAH SEBLAK JL. PP. SEBLAK NO.150 KWARON DIWEK JOMBANG Kec. Diwek Kab. Jombang
JL. NGORO KANDANGAN DS. REJOAGUNG KEC.
40 20582382 MTSS IHSANNIAT Kec. Ngoro Kab. Jombang
NGORO KAB. JOMBANG
41 20582383 MTSS MIFTAHUL ULUM JL.MASJID NO.150 CERMENAN Kec. Ngoro Kab. Jombang
42 20581171 MTSS SUNAN AMPEL PARE JL. MERAK 10 SEMANDING Kec. Pare Kab. Kediri
43 20506243 SMKS MUHAMMADIYAH 8 PACIRAN JL. RAYA DAENDELS KM 74,2 PACIRAN LAMONGAN Kec. Paciran Kab. Lamongan
44 20582783 MTSS AL AZHAR TANGGUNGPRIGEL KEC. GLAGAH KAB. LAMONGAN Kec. Glagah Kab. Lamongan
 (KKM MTSN LMG)
45 20506305 SMAS KHOZAINUL ULUM KALITENGAH JL. BOJOASRI RT.02/RW.01 DESA BOJOASRI Kec. Kalitengah Kab. Lamongan
JALAN DESA BOJOASRI KECAMATAN KALITENGAH
46 20582788 MTSS KHOZAINUL ULUM Kec. Kalitengah Kab. Lamongan
KABUPATEN LAMONGAN
JLN. SULTAN HASANUDDIN NO 44. TRACAL
Kec. Karang
47 20582799 MTSS DARUL HIKAM KARANGGENENG LAMONGAN. KODE POS: 62254 Kab. Lamongan
Geneng
E-M
48 20582806 MTSS PLUS ATH-THOHIRIYYAH JL.PUTERAN NO.94 BLAWIREJO Kec. Kedungpring Kab. Lamongan
49 20582812 MTSS SUNAN AMPEL JL. RAYA KEBET NO. 78 KEBET - LAMONGAN Kec. Lamongan Kab. Lamongan
Jl. KH. DAHLAN RT 01 RW 01 DESA BULUBRANGSI
50 20506310 SMAS DARUSSALAM LAREN Kec. Laren Kab. Lamongan
KECAMATAN LAREN
51 20582820 MTSS MUHAMMADIYAH 4 JL.KH.ISMAIL RT.03 RW.05 Kec. Laren Kab. Lamongan
JL.Raya Mantup NO.193 Mantup Kec.Mantup
52 20582831 MTSS AL-KHOIRIYAH Kec. Mantup Kab. Lamongan
Kab.Lamongan
53 69725620 MTSS IANATUT THOLIBIN PUTAT LOR PUTAT KUMPUL Kec. Turi Kab. Lamongan
54 20582846 MTSS AL MUHTADI JL. KH. ISMAIL NO 78 RT 2 RW 2 SENDANGAGUNG Kec. Paciran Kab. Lamongan
Jalan pondok Pesantren Al-Fattah Rt. 04/Rw. 02
55 69725146 MAS SALAFIYAH Kec. Sekaran Kab. Lamongan
Desa Siman
JL KH HASYIM ASARI NO 2 DESA MANYAR
56 69773643 MTSS IHYAUL ULUM MANYAR Kec. Sekaran Kab. Lamongan
KECAMATAN SEKARAN KABUPATEN LAMONGAN
57 69725804 MTSS DARUL MAARIF JL. KH. Abdurrohman Musthofa No.21 Payaman Kec. Solokuro Kab. Lamongan
58 69725411 MTSS AL-MUBAROKAH JL. Kec. Turi Kab. Lamongan
59 20581208 MTSS AL HIKMAH JL. RAYA TANJUNGSARI 150 PO.BOX 02 Kec. Bululawang Kab. Malang
60 20538328 SMAN 1 SUKOMORO DS. SUMENGKO, SUKOMORO Kec. Sukomoro Kab. Nganjuk
61 69853454 Roudlatul Mutaallimin Dusun Manggarejo Kec. Wilangan Kab. Nganjuk
SMAS KARYA PEMBANGUNAN
62 20508494 JL.Slamet Riyadi No. 36 KEDUNGGALAR Kec. Kedunggalar Kab. Ngawi
KEDUNGGALAR
63 20582550 MTSN 10 NGAWI JL. RAYA MANTINGAN - SINE KM. 02 Kec. Mantingan Kab. Ngawi
64 20582563 MTSN 7 NGAWI JLN. KETANGGUNG-SINE Kec. Sine Kab. Ngawi
65 20583478 MTSS MIFTAHUL QULUB TLANAKAN Jl. Raya Taroan Dusun Rokoro Kec. Tlanakan Kab. Pamekasan
66 20582049 MTSS KH.A. WAHID HASYIM JL. TONGKOL 32 B Kec. Bangil Kab. Pasuruan
67 70014909 SMA AT-TIBYAN Jl. Surabaya-Malang km 42 dusun Arcopodo Kec. Gempol Kab. Pasuruan
68 69853377 Miftahul Ulum Jl. Lesehan P H Sholeh Tunggulwulung Kec. Pandaan Kab. Pasuruan
69 20582155 MTSS AL YASINI ARENG-ARENG SAMBISIRAH Kec. Wonorejo Kab. Pasuruan
70 20549622 SMKS DARUL ISTIQOMAH Jl. SERUT SEWU NO.02 Kec. Balong Kab. Ponorogo
71 20584896 MTSS DARUL HUDA Jalan Ir. H. Juanda Nomor 38 VI Dusun Mayak Kec. Ponorogo Kab. Ponorogo
72 20584923 MTSS AS-SALAM Jl. Raya Suru Sooko No. 01 Kec. Sooko Kab. Ponorogo
73 20584926 MTSS DARUL FALAH Jalan Mangga Nomor 5 Kec. Sukorejo Kab. Ponorogo
74 20570466 SMP DARUL LUGHAH WAL KAROMAH JL. MAYJEN PANJAITAN NO 12 Kec. Kraksaan Kab. Probolinggo
75 20579292 MTSS NURUD DZALAM Dsn. Wakaf RT. 03 / RW. 07 Kec. Kraksaan Kab. Probolinggo
76 20582002 MTSN 2 PROBOLINGGO JL.RAYA KARANGGEGER NO.418 PAJARAKAN Kec. Pajarakan Kab. Probolinggo
77 20584547 MAS BUSTANUL ULUM KARANG DALAM SEJATI CAMPLONG Kec. Camplong Kab. Sampang
78 20583282 MTSS AT-THOYYIBIYAH JL. KUSUMA BANGSA DESA TANGGUMONG Kec. Sampang Kab. Sampang
79 20583277 MTSS NURUL ULUM JL. KH. AGUS SALIM III / 16 SAMPANG Kec. Sampang Kab. Sampang
80 20583296 MTSN 2 SAMPANG JL. RAYA NOREH Kec. Sreseh Kab. Sampang
81 20584601 MAS DARUL ULUM JL. KOL. SUGIONO NO. 101 - 103 KUREKSARI Kec. Waru Kab. Sidoarjo
82 20582166 MTSS DARUL HIKMAH JL. MBAH SHOLEH NO.1 PRASUNG TANI Kec. Buduran Kab. Sidoarjo
83 20582221 MTSS TANADA JL. WADUNGASRI DALAM NO. 24 Kec. Waru Kab. Sidoarjo
JL. KH. SULAIMAN NO 39 GEMURUNG GEDANGAN
84 20584598 MAS BI`RUL ULUM Kec. Gedangan Kab. Sidoarjo
SIDOARJO
85 20582205 MTSS AL-HIKMAH JL.KALIJATI KALIDAWIR TANGGULANGIN SIDOARJO Kec. Tanggulangin Kab. Sidoarjo
86 20582208 MTSS MAARIF KETEGAN JL. RAYA KETEGAN RT.03 RW.1 Kec. Tanggulangin Kab. Sidoarjo
87 20582189 MTSS SABILIL KHOIR DS. GLAGA HARUM RT.14 / RW.03 Kec. Porong Kab. Sidoarjo
JL.KH.ABDURRAHMAN RT.11 RW.04
88 20582169 MTSS MA`ARIF NU Kec. Candi Kab. Sidoarjo
KEDUNGKENDO
89 20540016 SMP PANCASILA Jln. Raya Ponokawan No. 7 Kec. Krian Kab. Sidoarjo
90 20582198 MTSS YPM 2 SIDOARJO JALAN RAYA SARIROGO NO. 481 SIDOARJO Kec. Sidoarjo Kab. Sidoarjo
91 20581823 MTS NURUL AMIN SIMPANG III KRAJAN Kec. Besuki Kab. Situbondo
92 20522648 SMP ISLAM AS SIDDIQY Bungatan Kec. Bungatan Kab. Situbondo
93 20581845 MTS PGRI ZAINUL FAUZI JL. RAYA KENDIT GG. PAHLAWAN NO. 5 Kec. Kendit Kab. Situbondo
94 20522697 SMP NEGERI 3 PANARUKAN Jln. Baluran No. 3 Sumberkolak Panarukan Kec. Panarukan Kab. Situbondo
95 20522694 SMP NEGERI 4 PANJI Jln. Bukit Putih - Ardirejo Kec. Panji Kab. Situbondo
96 69944913 SMA LUKMANUL HAKIM DESA SADULANG Kec. Sapeken Kab. Sumenep
97 20529911 SMP NEGERI 2 SAPEKEN Pagerungan Besar Kec. Sapeken Kab. Sumenep
98 20529919 SMP N 2 RAAS Jl.raya Jungkat Kec. Ra as Kab. Sumenep
99 20529939 SMA MAMBAUL ULUM JL. RAYA ARJASA Kec. Arjasa Kab. Sumenep
100 20583511 MTSS MAMBAUL ULUM JL. RAYA ARJASA DESA ARJASA Kec. Arjasa Kab. Sumenep
101 20583509 MTSS AR-RAHMAN DESA ANGKATAN ARJASA Kec. Arjasa Kab. Sumenep
102 20584970 MTSS MIFTAHUL HUDA JL. ANGGREK Kec. Ngunut Kab. Tulungagung
103 20515517 SMP KRISTEN SENDANG Jl. Raya Wilis Kec. Sendang Kab. Tulungagung
104 20536835 SMP PGRI 02 BATU Jl. Kastubi No. 03 Kec. Bumiaji Kota Batu
105 20583818 MTSS DARUTTAUHID JL. SUNAN AMPEL III/10 MALANG Kec. Lowokwaru Kota Malang
106 20583821 MTSS NURUL HUDA JL. BEND. SUTAMI 3 Kec. Lowokwaru Kota Malang
107 20533593 SD NEGERI KETINTANG IV421 Jl. Gayung Kebonsari Iii Kec. Gayungan Kota Surabaya
108 20533473 SD NEGERI KEBRAON 1436 Jl. Kebraon 3 Gang Durian 18 Kec. Karang Pilang Kota Surabaya
SD NEGERI KREMBANGAN SELATAN
109 20533530 Jl. Kepanjen No. 15 Kec. Krembangan Kota Surabaya
VII18
110 20533288 SD NEGERI PLOSO III174 SURABAYA Karang Empat Besar 60-62 Surabaya Kec. Tambaksari Kota Surabaya
111 20532706 SMKS TRISILA SURABAYA JL. UNDAAN KULON NO. 57-59 SURABAYA Kec. Genteng Kota Surabaya
112 20532167 SMAS LUQMAN AL HAKIM JL. KEJAWAN PUTIH TAMBAK VI/1 Kec. Mulyorejo Kota Surabaya
113 20532816 SD WACHID HASJIM 2 Menur II / 68 Kec. Sukolilo Kota Surabaya
114 20533561 SD NEGERI LONTAR 481 Kuwukan IV / 42 Kec. Sambi Kerep Kota Surabaya
115 20533420 SD NEGERI PUTAT JAYA III379 Jl. Simo Gunungkramat Barat Iv-a/7 Kec. Sawahan Kota Surabaya
116 20555077 SD AL AHMADI Jl. Simorejo VI / 3 Kec. Kota Surabaya
 Sukomanunggal
117 20583896 MTSS TASWIRUL AFKAR Jl. Pegirian No. 238 Surabaya Kec. Semampir Kota Surabaya
118 20532278 SD NEGERI UJUNG XIII38 Rawa Baru Ujung Kec. Semampir Kota Surabaya
119 20532502 SMP MUHAMMADIYAH 14 SURABAYA Manukan Kulon Surabaya Kec. Tandes Kota Surabaya

Ketua,
Badan Akreditasi Nasional
Sekolah/Madrasah (BAN-S/M)
Provinsi Jawa Timur

Ruddy Winarko