BADAN AKREDITASI NASIONAL SEKOLAH/MADRASAH

PROVINSI JAWA TIMUR

BBPMP Provinsi Jawa Timur, Gedung RA. Kartini Lantai 4
Jalan Ketintang Wiyata Nomor 15 Surabaya 60231
Telepon/WA : 081334169405
Email : infobapsmjatim@gmail.com

Nomor : 368.1a/BAN-S/M.35/TU/X/2023 Surabaya, 13 Oktober 2023

Lampiran : 1 (satu) Set
Perihal : Koordinasi Persiapan Visitasi Tahap VII

Kepada, Yth.:
1. Sdr. Kepala Dinas Pendidikan Kab/Kota
2. Sdr. Kepala Cabang Dinas Pendidikan Provinsi Wilayah Kab/Kota
3. Sdr. Kepala Kantor Kementerian Agama Kab/Kota
se
Jawa Timur

Disampaikan dengan hormat bahwa dalam rangka Pelaksanaan Kegiatan Visitasi

Tahap VII, BAN-S/M Provinsi Jawa Timur akan menyelenggarakan Rapat Koordinasi
Persiapan Visitasi Tahap VII Tahun 2023 secara daring, pada :

Hari/Tanggal : Rabu, 18 Oktober 2023

Pukul : 10.00 WIB s.d Selesai
Tempat : Via Zoom Meeting
Link Zoom : https://form.bansmprovjatim.com/link/koorvisitthp7
Acara : Koordinasi Persiapan Visitasi Tahap VII

Sehubungan hal tersebut bersama ini kami mohon saudara dapat menugaskan
Kepala Sekolah/Madrasah dan operator Sekolah/Madrasah terlampir untuk mengikuti
kegiatan tersebut

Catatan : Kepada seluruh peserta diharapkan untuk menyalakan kamera pada

saat kegiatan berlangsung.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Tembusan :
1. BAN-PDM di Jakarta
2. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur
3. Kepala Kantor Wilayah Kementrian Agama Provinsi Jawa Timur
Lampiran
Nomor : 368.1/BAN‐S/M.35/TU/X/2023
Tanggal : 13 Oktober 2023

No NPSN Nama Lembaga Kecamatan Kabupaten

1 69927720 MISMuhammadiyah 27 Surabaya Kec. Rungkut Kota Surabaya
2 69896629 SD SINAR MULIA INDONESIA Kec. Rungkut Kota Surabaya
3 20532624 SMP YAMASSA Kec. Rungkut Kota Surabaya
4 69943157 SMP JALINAN ADISISWA CEMERLANG Kec. Sambi Kerep Kota Surabaya
5 69906070 SD NEGERI SEMEMI II Kec. Benowo Kota Surabaya
6 69947494 SMP NEGERI 58 Kec. Kenjeran Kota Surabaya
7 69965324 SMP NEGERI 60 Kec. Kenjeran Kota Surabaya
8 69960744 SMP ISLAM TERPADU AR RAYYAN Kec. Simokerto Kota Surabaya
9 69830408 SD AL AZHAR BEHJI Kec. Pakal Kota Surabaya
10 60726708 SMK UNITOMO Kec. Sukolilo Kota Surabaya
11 69947506 SMP NEGERI 55 Kec. Jambangan Kota Surabaya
12 20533546 SD NEGERI MANUKAN KULON VI Kec. Tandes Kota Surabaya
13 20533215 SD NEGERI MOJO I 220 Kec. Gubeng Kota Surabaya
14 69966537 SD AL‐IRSYAD AL‐ISLAMIYYAH Kec. Klojen Kota Malang
15 20548805 SDN KAUMAN 2 Kec. Klojen Kota Malang
16 20533681 SDN SUKOHARJO 1 Kec. Klojen Kota Malang
17 70009655 SDI RUMAH CERDAS MALANG Kec. Lowokwaru Kota Malang
18 20533895 SD ISLAM SURYA BUANA Kec. Lowokwaru Kota Malang
19 20533900 SD MUHAMMADIYAH 04 Kec. Lowokwaru Kota Malang
20 69963179 SDIT TAHFIDZ BINTANGKU Kec. Kedopok Kota Probolinggo
21 60719144 MIS MINU 18 LEBAK I Kec. Sangkapura Kab. Gresik
22 69965818 SMK HASAN JUFRI BAWEAN Kec. Sangkapura Kab. Gresik
23 70013537 MTSS ADDINI AL‐BURDAH Kec. Sangkapura Kab. Gresik
24 20500373 UPT SD NEGERI 102 GRESIK Kec. Benjeng Kab. Gresik
25 20500399 UPT SD NEGERI 105 GRESIK Kec. Benjeng Kab. Gresik
26 20500338 UPT SD NEGERI 107 GRESIK Kec. Benjeng Kab. Gresik
27 20582977 MTSS AL HIDAYAH Kec. Manyar Kab. Gresik
28 20582975 MTSS ASSA`IDIYAH Kec. Manyar Kab. Gresik
29 20500187 UPT SD NEGERI 44 GRESIK Kec. Manyar Kab. Gresik
30 60718961 MIS MIFTAHUL ULUM Kec. Cerme Kab. Gresik
31 20576746 UPT SD NEGERI 53 GRESIK Kec. Cerme Kab. Gresik
No NPSN Nama Lembaga Kecamatan Kabupaten
32 20500324 UPT SD NEGERI 56 GRESIK Kec. Cerme Kab. Gresik
33 60718945 MIS MIFTAHUL ULUM III Kec. Bungah Kab. Gresik
34 60718924 MIS NURUL ULUM Kec. Bungah Kab. Gresik
35 60718943 MIS ASSA`ADAH Kec. Bungah Kab. Gresik
36 20500318 UPT SD NEGERI 58 GRESIK Kec. Cerme Kab. Gresik
37 20500379 UPT SD NEGERI 62 GRESIK Kec. Cerme Kab. Gresik
38 20500376 UPT SD NEGERI 63 GRESIK Kec. Cerme Kab. Gresik
39 60719003 MIS MA`ARIF NU TANWIRUL QULUB Kec. Dukun Kab. Gresik
40 20501091 UPT SD NEGERI 274 GRESIK Kec. Dukun Kab. Gresik
41 20500403 UPT SD NEGERI 280 GRESIK Kec. Dukun Kab. Gresik
42 60719224 MIS BAHRUL ULUM Kec. Ujung Pangkah Kab. Gresik
43 20501104 UPT SD NEGERI 294 GRESIK Kec. Ujung Pangkah Kab. Gresik
44 20500238 UPT SD NEGERI 304 GRESIK Kec. Ujung Pangkah Kab. Gresik
45 60716953 MIS ISLAMIYAH Kec. Buduran Kab. Sidoarjo
46 60716951 MIS DARUL HIKMAH PRASUNG BUDURAN Kec. Buduran Kab. Sidoarjo
47 60716955 MIS WALISONGO Kec. Buduran Kab. Sidoarjo
48 60722575 MIS TARBIYATUL ISLAMIYAH Kec. Sukodono Kab. Sidoarjo
49 20539887 SD NEGERI BANGSRI Kec. Sukodono Kab. Sidoarjo
50 20539912 SD NEGERI MASANGANKULON Kec. Sukodono Kab. Sidoarjo
51 60717085 MIS MUFIDAH Kec. Taman Kab. Sidoarjo
52 20501431 SD NEGERI SAWOTRATAP I Kec. Gedangan Kab. Sidoarjo
53 60717078 MIS DARUSSALAM Kec. Taman Kab. Sidoarjo
54 69881901 MIS Progresif Bumi Shalawat Kec. Tulangan Kab. Sidoarjo
55 20502163 SD NEGERI GRABAGAN Kec. Tulangan Kab. Sidoarjo
56 69956632 SD TAHFIDH QURAN AN NAFIIYAH Kec. Tulangan Kab. Sidoarjo
57 60717144 MIS AHMAD YANI Kec. Wonoayu Kab. Sidoarjo
58 20502275 SD NEGERI KARANG PURI II Kec. Wonoayu Kab. Sidoarjo
59 20501626 SD NEGERI PAGER NGUMBUK I Kec. Wonoayu Kab. Sidoarjo
60 69965440 SD Antawirya Islamic Javanese School Kec. Krian Kab. Sidoarjo
61 20502302 SD MUHAMMADIYAH 1 KRIAN Kec. Krian Kab. Sidoarjo
62 60717071 MIS AL HIKMAH Kec. Taman Kab. Sidoarjo
63 20502259 SD NEGERI KALIJATEN Kec. Taman Kab. Sidoarjo
64 20501566 SD NEGERI KETEGAN 3 Kec. Taman Kab. Sidoarjo
65 20504049 SD NEGERI GODONG Kec. Gudo Kab. Jombang
66 20503356 SD NEGERI KEDUNGTURI Kec. Gudo Kab. Jombang
No NPSN Nama Lembaga Kecamatan Kabupaten
67 20503181 SD NEGERI PESANGGRAHAN Kec. Gudo Kab. Jombang
68 20504309 SD NEGERI BANJARJO I BOJONEGORO Kec. Bojonegoro Kab. Bojonegoro
69 69970261 SD KITA Kec. Bojonegoro Kab. Bojonegoro
70 69883214 SMA PLUS AR RAHMAT Kec. Bojonegoro Kab. Bojonegoro
71 60718503 MIS TAHDZIBUL AKHLAQ Kec. Karangbinangun Kab. Lamongan
72 60718869 MIS ASSADIYAH Kec. Turi Kab. Lamongan
73 20582469 MTSS AN NAJAT Kec. Dolopo Kab. Madiun
74 69963486 Al Hidayat Kec. Dolopo Kab. Madiun
75 20508138 SD NEGERI CANDIMULYO 02 Kec. Dolopo Kab. Madiun
76 69956330 SMP TERPADU ALKAUTSAR Kec. Dagangan Kab. Madiun
77 69961934 SMP IBNU BATUTAH Kec. Sawahan Kab. Madiun
78 69854819 SMK ROUDLOTUL HUDA MAGETAN Kec. Lembeyan Kab. Magetan
79 20516098 SD N GAMPING 03 Kec. Campur Darat Kab. Tulungagung
80 69959068 SMP ISLAM DARUSSHOLIHIN Kec. Campur Darat Kab. Tulungagung
81 69965168 SMP TERPADU DARUSSALAM Kec. Campur Darat Kab. Tulungagung
82 20584969 MTsN 5 TULUNGAGUNG Kec. Ngunut Kab. Tulungagung
83 20515691 SDS ISLAM SUNAN GIRI NGUNUT Kec. Ngunut Kab. Tulungagung
84 20537244 SD ISLAM QUROTA AYUN Kec. Ngunut Kab. Tulungagung
85 20515764 SD KRISTEN ANUGERAH TULUNGAGUNG Kec. Tulungagung Kab. Tulungagung
86 20549045 SD PLUS BAITUSSALAM Kec. Tulungagung Kab. Tulungagung
87 60714454 MIN 7 TULUNGAGUNG Kec. Bandung Kab. Tulungagung
88 20516038 SD N BOYOLANGU 1 Kec. Boyolangu Kab. Tulungagung
89 20515343 SD NEGERI MOYOKETEN I Kec. Boyolangu Kab. Tulungagung
90 69932137 SMK AL KHOIRIYAH Kec. Sumbergempol Kab. Tulungagung
91 20516110 SD NEGERI II GEMPOLAN Kec. Pakel Kab. Tulungagung
92 69787118 SDS ISLAM NURUL HIDAYAH Kec. Rejotangan Kab. Tulungagung
93 69867921 SMP RAUDLATUL MUSTHOFA Kec. Rejotangan Kab. Tulungagung
94 20542173 SD NEGERI 2 SUKOREJO Kec. Gandusari Kab. Trenggalek
95 20542072 SD NEGERI 2 BENDOREJO Kec. Pogalan Kab. Trenggalek
96 20542204 SD NEGERI 3 BENDOREJO Kec. Pogalan Kab. Trenggalek
97 20581238 MTSS KHAIRUDDIN Kec. Gondanglegi Kab. Malang
98 60715003 MI NURUL ISLAM SUKOREJO Kec. Bululawang Kab. Malang
99 69963469 Jawharot Al Muzakky Kec. Gondanglegi Kab. Malang
100 20518807 SD NEGERI 1 BATURETNO Kec. Singosari Kab. Malang
101 20518737 SD NEGERI 4 CANDIRENGGO Kec. Singosari Kab. Malang
No NPSN Nama Lembaga Kecamatan Kabupaten
102 20517210 SD NEGERI 1 RANDUAGUNG Kec. Singosari Kab. Malang
103 70011275 MTSS AN‐NUR NURUL FAJRI Kec. Turen Kab. Malang
104 20518437 SD NEGERI 3 GEDOG WETAN Kec. Turen Kab. Malang
105 60715046 MIS ZAINUL ULUM Kec. Gondanglegi Kab. Malang
106 20517263 SD NEGERI 1 SANANKERTO Kec. Turen Kab. Malang
107 20518540 SD NEGERI 1 LAWANG Kec. Lawang Kab. Malang
108 20518544 SD NEGERI 5 LAWANG Kec. Lawang Kab. Malang
109 69761918 SD NEGERI 1 WONOREJO Kec. Lawang Kab. Malang
110 20517244 SD NEGERI 1 SAWAHAN Kec. Turen Kab. Malang
111 20517251 SD NEGERI 3 SEDAYU Kec. Turen Kab. Malang
112 20516960 SD NEGERI 2 TALANGSUKO Kec. Turen Kab. Malang
113 20518738 SD NEGERI 3 DAMPIT Kec. Dampit Kab. Malang
114 20517256 SD NEGERI 2 REMBUN Kec. Dampit Kab. Malang
115 69931793 SMP PLUS AN‐NUR AL MUNIR DAMPIT Kec. Dampit Kab. Malang
116 20518421 SD NEGERI 3 JATIGUWI Kec. Sumberpucung Kab. Malang
117 20516920 SD NEGERI 1 SENGGRENG Kec. Sumberpucung Kab. Malang
118 20554996 SD NEGERI 7 SUMBERPUCUNG Kec. Sumberpucung Kab. Malang
119 20579873 MAS NAHDLATUL ULAMA` Kec. Kraksaan Kab. Probolinggo
120 70005036 SMK AL‐KHAIRIYAH Kec. Kraksaan Kab. Probolinggo
121 20548510 SD NEGERI KALIBUNTU I Kec. Kraksaan Kab. Probolinggo
122 20547791 SD NEGERI WANGKAL II Kec. Gading Kab. Probolinggo
123 69950867 SMP ISLAM NURUL FALAH Kec. Gading Kab. Probolinggo
124 60715778 MIN 3 Jember Kec. Sumbersari Kab. Jember
125 69964627 SMA AL FURQAN Kec. Sumbersari Kab. Jember
126 20523822 SMAS PLUS DARUL HIKMAH JEMBER Kec. Sumbersari Kab. Jember
127 60715838 MIS NURUL ISLAM LOJEJER Kec. Wuluhan Kab. Jember
128 60715839 MIS MIMA 41 TARBIYATUL ISLAMIYAH Kec. Wuluhan Kab. Jember
129 20525040 SD NU 05 HIDAYUTUL MURID AMPEL Kec. Wuluhan Kab. Jember
130 69990254 SMPS BAITUR RAHMAN Kec. Arjasa Kab. Jember
131 20525128 UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH (UPTD) SATUAN PENDIDIKAN SDN BALUNGKULON 01 Kec. Balung Kab. Jember
132 69962403 SMPS BANY KARIM BALUNG Kec. Balung Kab. Jember
133 60715578 MIS AL MA`ARIF 02 JOMBANG Kec. Jombang Kab. Jember
134 20523646 UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH (UPTD) SATUAN PENDIDIKAN SDN PADOMASAN 02 Kec. Jombang Kab. Jember
135 69959761 SDS I NURUL CHOTIB AL QODIRI Kec. Jombang Kab. Jember
136 20584105 MAS MIFTAHUL HUDA Kec. Muncar Kab. Banyuwangi
No NPSN Nama Lembaga Kecamatan Kabupaten
137 60715960 MIS MIFTAHUL MUBTADIIN Kec. Muncar Kab. Banyuwangi
138 60715956 MIS DARUL ULUM II Kec. Muncar Kab. Banyuwangi
139 60716023 MIS AL AMIN Kec. Srono Kab. Banyuwangi
140 60716036 MIS TARBIYATUL ATHFAL II Kec. Srono Kab. Banyuwangi
141 20525325 SD NEGERI 5 BAGOREJO Kec. Srono Kab. Banyuwangi
142 20525269 SD NEGERI 5 GENTENG WETAN Kec. Genteng Kab. Banyuwangi
143 60715886 MIS AL IHSAN Kec. Genteng Kab. Banyuwangi
144 20525779 SD NEGERI 7 KALIGONDO Kec. Genteng Kab. Banyuwangi
145 60715955 MIS DARUL ULUM I Kec. Muncar Kab. Banyuwangi
146 20526373 SD NEGERI 2 BLAMBANGAN Kec. Muncar Kab. Banyuwangi
147 20525287 SD NEGERI 5 KEDUNGREJO Kec. Muncar Kab. Banyuwangi
148 20526378 SD NEGERI 2 BAGOREJO Kec. Srono Kab. Banyuwangi
149 20526490 SD NEGERI 1 KEBAMAN Kec. Srono Kab. Banyuwangi
150 20525479 SD NEGERI 3 SUMBERSARI Kec. Srono Kab. Banyuwangi
151 70001033 SDI ANWARUL ABROR Kec. Arjasa Kab. Sumenep
152 69970699 SMK NEGERI 1 ARJASA Kec. Arjasa Kab. Sumenep
153 20530170 SDN PANDEMAN I Kec. Arjasa Kab. Sumenep
154 20583045 MTSS AL MA`ARIF Kec. Bangkalan Kab. Bangkalan
155 20531105 SD NEGERI KRATON 3 Kec. Bangkalan Kab. Bangkalan
156 69964696 SMP MUHAMMADIYAH 1 Kec. Bangkalan Kab. Bangkalan