KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN AMPEL SURABAYA

FAKULTAS TARBIYAH DAN KEGURUAN
Jl. Jend. A. Yani 117 Surabaya
Telp. (031) 8437893 Fax. (031) 8437893 Website : http://ftk.uinsby.ac.id

Surabaya, 5 Mei 2023

Nomor : B-3671/Un.07/04/D/PP.00.9/05/2023
Lampiran : 2 Exp
Perihal : Registrasi Ulang

Kepada Yth,
Calon Mahasiswa PPG Daljab Batch 1 Tahun 2023
Di- Tempat
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Berdasarkan Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor 332 Tahun 2022 tentang
Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pendidikan Profesi Guru Dalam Jabatan Tahun 2022, bahwa
setiap mahasiswa PPG Daljab wajib mengirimkan berkas ke LPTK untuk dilakukan verifikasi
dan validasi akhir. Maka kami sampaikan beberapa informasi sebagai berikut :
1. Nama-nama yang tercantum dalam lampiran surat ini merupakan calon mahasiswa PPG
Daljab Batch 1 Tahun 2023 pada LPTK UIN Sunan Ampel Surabaya;
2. Calon mahasiswa sebagaimana terlampir wajib melakukan registrasi ulang/lapor diri ke
LPTK UIN Sunan ampel surabaya dengan mengunggah berkas softcopy pada laman
https://s.id/RegistrasiPPG2023UINSA mulai 06 s.d 10 Mei 2023
3. Calon mahasiswa sebagaimana terlampir wajib mengirim hardcopy berupa:
a. Foto copy ijazah S-1/D-IV yang telah dilegalisasi oleh perguruan tinggi yang
mengeluarkan ijazah/kopertis /kopertais sesuai dengan kewenangannya;
b. Foto copy SK pembagian tugas mengajar dari kepala madrasah/sekolah dua tahun
terakhir yang telah dilegalisasi;
c. Pakta Integritas dari calon peserta bahwa dokumen yang diserahkan dapat
dipertanggungjawabkan keabsahannya dan kesanggupan untuk mengikuti
pelaksanaan PPG dari awal sampai akhir, (Form dapat di download pada laman berikut:
https://intip.in/6RHS );
d. Foto copy surat penyetaraan dari Kemenristekdikti atau Direktorat Jenderal Pendidikan
Islam bagi peserta yang memiliki ijazah S-1 dari luar negeri yang telah dilegalisasi;
e. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah;
f. Foto copy KTP;
g. Formulir A1 dan lampirannya (Form S34b) (Khusus untuk PPG Madrasah); dan
h. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3 cm x 4 cm sebanyak 4 (empat) lembar.
4. Berkas calon mahasiswa berupa hardcopy dikirim melalui jasa pengiriman dan ditujukan
kepada: Pengelola PPG Daljab FTK UIN Sunan Ampel Surabaya dengan alamat Gedung
Fakultas Tarbiyah dan Keguruan UIN Sunan Ampel Surabaya Jl. Ahmad Yani No.117,
Jemur Wonosari, Kec. Wonocolo, Kota SBY, Jawa Timur 60237, paling lambat 12 Mei 2023
(cap pos), Cp. +62 822-3392-5554;

5. Calon mahasiswa silahkan bergabung ke WAG PPG Madrasah Batch 1 2023 LPTK UINSA
Melalui https://chat.whatsapp.com/KKKqs3AAR2oDVRumq6jzPo

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan
terimakasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Dekan/Ketua LPTK,

Muhammad Thohir
 NAMA-NAMA CALON MAHASISWA PPG DALJAB MADRASAH
BATCH 1 TAHUN 2023
LPTK UIN SUNAN AMPEL SURABAYA
No NPK Nama Peserta Mapel PPG Satminkal Kabupaten Propinsi
1 1831520076094 Nonom Romdhona Akidah Akhlak MTsS Khoirul Usroh Kab. Sumedang Jawa Barat
2 4831980097086 Siti Arofah Akidah Akhlak RA Nurul Hidayah Kab. Cirebon Jawa Barat
3 1900860015098 Yogi Nugraha Alquran Hadist MI Negeri 2 Sumedang Kab. Sumedang Jawa Barat
4 6830440168054 Tutik Uliyah Akidah Akhlak RA Muslimat NU Masyithoh 11 Kuripan Lor Kota Pekalongan Jawa Tengah
5 4835960070039 Sri Patimah Akidah Akhlak MIS ASY SYARIFAH KENDALDOYONG Kab. Pemalang Jawa Tengah
6 9832450097047 Muhammad Ulil Albab Akidah Akhlak MI TASYWIQUTH THULLAB SALAFIYAH Kab. Kudus Jawa Tengah
7 8831700128017 Afifah Lutfiyah Akidah Akhlak MIS AL IRSYAD AL ISLAMIYYAH Kab. Tegal Jawa Tengah
8 5831110058058 Fathun Ni'Am An Nurony Akidah Akhlak MTs SATU ATAP MAMBA'UL HUDA Kab. Blora Jawa Tengah
9 0892090036016 Hamidah Alquran Hadist MIS IRSYADUTH THULLAB Kab. Demak Jawa Tengah
10 7890290017045 Maskuri Alquran Hadist MIS MIFTAHUL HUDA Kab. Demak Jawa Tengah
11 4901570218005 Alif Rohmatika Alquran Hadist MTS MINSYA'UL WATHON Kab. Pati Jawa Tengah
12 2896810091030 Iffatul Lathifatil Anisah Alquran Hadist RA MUABBIDIN Kab. Demak Jawa Tengah
13 0911640081048 Roihatul Ulya Alquran Hadist MI I'ANATUT THALIBIN Kab. Pati Jawa Tengah
14 2901510102064 Imanah Alquran Hadist MIS Manbaul Ulum Karanglangu Kab. Grobogan Jawa Tengah
15 0901230289077 Siti Nur Kholisoh Alquran Hadist MIS MIFTAHUL ILMIYAH Kab. Blora Jawa Tengah
16 3885300300094 Mukharor, S.Pd.I Alquran Hadist MA Manba'ul Qur'an Pringapus Kab. Semarang Jawa Tengah
17 4916890112049 Siti Fatimatur Rosyidah Alquran Hadist MI Matholi`ul Huda 01 Troso Kab. Jepara Jawa Tengah
18 2881870168005 Raudlotul Hasanah Alquran Hadist MI Sabilul Ulum Mayonglor Kab. Jepara Jawa Tengah
19 5910470133049 Andra Isnaini Alquran Hadist MTSS ASSAMANI Kab. Blora Jawa Tengah
20 9901330182040 Ahmad Ali Maftuh Alquran Hadist MTSS TARBIYATUL ATHFAL Kab. Grobogan Jawa Tengah
21 7892400123035 Ahmad Syarif Alquran Hadist MI MUHAMMADIYAH Wonorejo Kab. Pati Jawa Tengah
22 0810470164053 Heris Cindrawati,,S.Pdi Akidah Akhlak MIS MIFTAHUL ULUM Kota Surabaya Jawa Timur
23 0781060123050 Ernawati Akidah Akhlak MI MIFTAHUL HUDA Kab. Mojokerto Jawa Timur
24 9807900032009 Muhlasin Akidah Akhlak MI. MA'ARIF NU MIFTAHUL ULUM Kab. Gresik Jawa Timur
25 3830030125051 Muhammad Ghozi Akidah Akhlak MTs AL KHOIRIYAH 2 Kab. Gresik Jawa Timur
26 8822860094030 Nafiatus Saadah Akidah Akhlak MINU LUMPUR Kab. Gresik Jawa Timur
27 8830450121027 Maulidah Zaenab Akidah Akhlak MIS SUNAN DRAJAT Kab. Lamongan Jawa Timur
28 3802000136028 Masrur Muis Akidah Akhlak MA MIFTAHUL ULUM KALIREJO Kab. Pasuruan Jawa Timur
29 3805000210034 Toni Akidah Akhlak MIS MA`ARIF Kab. Lamongan Jawa Timur
30 0825710090036 Nur Alifatul Ulum Akidah Akhlak MIS DARUSSALAM Kab. Tuban Jawa Timur
31 2822350204033 Yuliati Akidah Akhlak MIS ISLAMIYAH Kab. Lamongan Jawa Timur
No NPK Nama Peserta Mapel PPG Satminkal Kabupaten Propinsi
32 0822000208054 Nur Fitriyatun Naja Akidah Akhlak MI AL ISLAMIYAH Kab. Gresik Jawa Timur
33 2804580120059 Naning Susiana Akidah Akhlak MIS AS SUNNIYYAH Kota Pasuruan Jawa Timur
34 3785110072041 Abdi Amin Akidah Akhlak MIS SABILAS SALAMAH Kota Surabaya Jawa Timur
35 1781070164052 Muslim Akidah Akhlak MAS MA`ARIF 13 NGIMBANG Kab. Lamongan Jawa Timur
36 8770190157053 Ida Ismiyah Akidah Akhlak MI AL MUSTHOFA Kab. Mojokerto Jawa Timur
37 3780510102054 Aan Chunaifi Akidah Akhlak MTSS AL FATICH Kota Surabaya Jawa Timur
38 4834490080047 Shoimatul Mukaromah Akidah Akhlak MIS AL ASYARIYAH Kab. Jombang Jawa Timur
39 5830790022078 Saiful Abidin Akidah Akhlak MA MIFTAHUL ULUM Kab. Gresik Jawa Timur
40 0812210111059 Himatul Hidayah, S.Pd.I Akidah Akhlak MTSS MUHAMMADIYAH 12 Kab. Lamongan Jawa Timur
41 1777211172021 Ahmad Syafi'I Akidah Akhlak MTSS IHYAUL ULUM BLURI Kab. Lamongan Jawa Timur
42 2794390112046 Sri Handayani Akidah Akhlak MI DARUL ULUM GENCENG Kab. Mojokerto Jawa Timur
43 9794990090064 Sudirman Akidah Akhlak MI MIFTAHUL FALAH JATIARJO. PRIGEN Kab. Pasuruan Jawa Timur
44 4771700149075 Sri Widyawati Akidah Akhlak MI Mahir Ar Riyadl Kota Surabaya Jawa Timur
45 0820080207029 Tumiari Akidah Akhlak MI NURUL ULUM SEBALONG. NGULING Kab. Pasuruan Jawa Timur
46 8836290051035 Mamik Nur Lailiyah Akidah Akhlak MIS MATHLAUL ULUM Kab. Sidoarjo Jawa Timur
47 0792860151031 Muti`Ah Akidah Akhlak MIS ISLAMIYAH Kab. Lamongan Jawa Timur
48 4831310231091 Rochmah Cahyani Akidah Akhlak TAHFIDZ EL RAHMAH Kota Surabaya Jawa Timur
49 1770020068097 Iswa Zuhdi Akidah Akhlak MAS MA'ARIF 19 HASYIM ASY'ARI Kab. Lamongan Jawa Timur
50 0832310102053 Jalisatun Nadziroh Akidah Akhlak MIS ISHLAHIYAH Kab. Lamongan Jawa Timur
51 6820490121066 Maulidatul Karimah Akidah Akhlak MIS MAMBAUL ULUM Kab. Lamongan Jawa Timur
52 9800510132017 Ahmad Saefudin Akidah Akhlak MIS DARUT TAUHID Kab. Tuban Jawa Timur
53 1821940214086 M. Sya'Roni Akidah Akhlak MTSS HIDAYATUL ISLAMIYAH Kab. Tuban Jawa Timur
54 1782720083030 Mabrur Akidah Akhlak MINU 11 BINASPA Kab. Gresik Jawa Timur
55 7851300102006 Rahwani Alquran Hadist MINU 01 SAWAHMULYA Kab. Gresik Jawa Timur
56 1856540052006 M. Yazid Husnan Alquran Hadist MAS AL ISHLAH Kab. Lamongan Jawa Timur
57 1907200060034 Khoirul Huda Alquran Hadist MIN 1 TUBAN Kab. Tuban Jawa Timur
58 1815530022048 Moh. Syaifulloh Alquran Hadist MIS MIFTAHUSSUDUR 02 Kab. Tuban Jawa Timur
59 0831480133096 Luk Luk Bariroh Alquran Hadist MTSS TARBIYATUT THOLABAH Kab. Lamongan Jawa Timur
60 7910610013060 M. Azhari Pamungkas Alquran Hadist MIS ISLAMIYAH Kab. Sidoarjo Jawa Timur
61 3804050091057 Arief Wicaksono Alquran Hadist MTSS IBNU HUSAIN Kota Surabaya Jawa Timur
62 8861540142084 Lailiyatus Saidah Alquran Hadist MIS TAHDZIBIYAH Kab. Lamongan Jawa Timur
63 8804530050008 Siti Shofiyatun Alquran Hadist MI AL HIDAYAH Kab. Gresik Jawa Timur
64 2840170183061 Qurotul Ainiah Alquran Hadist RAM NU 143 MIFTAHUL HUDA Kab. Gresik Jawa Timur
65 4824890181040 Irawati,A.Ma Alquran Hadist MTSS AL MUTTAQIN Kota Surabaya Jawa Timur
66 6881660112074 St. Nurahmawati Alquran Hadist MI Darul Ulum Nglumber Kab. Bojonegoro Jawa Timur
No NPK Nama Peserta Mapel PPG Satminkal Kabupaten Propinsi
A. Muhammad Hidayatulloh,
67 7832840068090 S.Pd.I Alquran Hadist MIS HASYIM ASY`ARI Kab. Sidoarjo Jawa Timur
68 3831670158080 Agus Priyanto Alquran Hadist MIS ISLAMIYAH Kab. Sidoarjo Jawa Timur
69 8841800185020 Fina Ilmiyyah Alquran Hadist MIM BANIN BANAT NU Kab. Gresik Jawa Timur
70 6900650073092 Zahrotul Maftuchah Alquran Hadist MTsS MA`ARIF KETEGAN TANGGULANGIN Kab. Sidoarjo Jawa Timur
71 5781380103005 Purwanto Alquran Hadist MIS TRI SHAKTI Kota Surabaya Jawa Timur
72 0882160053090 Riyadul Mafrukah Alquran Hadist MTSS MIFTAHUL HUDA Kab. Bojonegoro Jawa Timur
73 4863900061007 Hauli` Layyinah, S.Th.I Alquran Hadist MTSS AL FATHIMIYAH Kab. Lamongan Jawa Timur
74 6884740090024 Fatin Hamamah Alquran Hadist MIS ROUDLOTUL MUSTASHLIHIN Kab. Sidoarjo Jawa Timur
75 0841370229040 Yayuk Faridah Alquran Hadist MTSS TARBIYATUT THOLABAH Kab. Lamongan Jawa Timur
76 6842370095040 Anis Sholichah Alquran Hadist MAS SUNAN AMPEL Kab. Lamongan Jawa Timur
77 9811460154042 Arif Nugroho, S.Pdi Alquran Hadist MAN 2 TUBAN Kab. Tuban Jawa Timur
MIS THORIQOTUL HIDAYAH
78 8821190145037 Niswatin Alquran Hadist KARANGWUNGULOR Kab. Lamongan Jawa Timur
79 1850670073047 M. Muzayinul Amin Alquran Hadist MTs IHYAUL ULUM Kab. Gresik Jawa Timur
80 9835690061074 Zainul Arifin Alquran Hadist MTs SUNAN BONANG Kab. Mojokerto Jawa Timur
MI MIFTAHUL ULUM CURAHREJO.
81 0826830100051 Dewi Aisah Alquran Hadist SUKOREJO Kab. Pasuruan Jawa Timur
82 8802560127060 Aliyyah, M.Pd. Alquran Hadist MTs MIFTAHUL ULUM POHJENTREK Kab. Pasuruan Jawa Timur
83 6801520174058 Khusnul Khotimah Alquran Hadist MI NURUL HUDA LECARI. SUKOREJO Kab. Pasuruan Jawa Timur
84 5834630071076 Lukman Aji Alquran Hadist MAS Bilingual Muslimat NU Kab. Sidoarjo Jawa Timur
85 8883810121048 Dewi Iqlimah, M.H.I Alquran Hadist MIS AL HIDAYAH Kab. Sidoarjo Jawa Timur
86 5870940043052 Misbahul Munir Alquran Hadist MTsS BI'RUL ULUM Kab. Sidoarjo Jawa Timur
87 4892510147084 Jarrohhatul Masruroh Alquran Hadist MAN 2 LAMONGAN Kab. Lamongan Jawa Timur
88 4862020207021 I'Anatul Mufarikhah Alquran Hadist MAS AL AZHAR Kab. Jombang Jawa Timur
89 0771660178097 Robithoh Alquran Hadist RA AL-IKHLAS Kab. Mojokerto Jawa Timur
90 8792420206064 Elok Junaidah Alquran Hadist MTs. Darul Ma'arif Kab. Mojokerto Jawa Timur
91 8680850062074 Tiani Alquran Hadist MI DARUS SALAM Kab. Gresik Jawa Timur
92 3760840011083 Zaenal Mutakin Alquran Hadist MTSS MUHAMMADIYAH 2 Kab. Tuban Jawa Timur
93 4821840108093 Nur Hidayati Alquran Hadist MI BAHRUL ULUM Kab. Gresik Jawa Timur
94 0834140091055 Siti Qoyyimah Alquran Hadist MTsS YPM 1 WONOAYU Kab. Sidoarjo Jawa Timur
95 4830270149076 Qurrotu A'Yun Alquran Hadist MTsS FADLILLAH Kab. Sidoarjo Jawa Timur
96 3771420062013 Shugianto Raaf Fiqih MIS NAHDLATUL ULAMA WARU I Kab. Sidoarjo Jawa Timur
97 9762760106092 Abdul Rouf Fiqih MI NIDHOMUL ULUM. POHJENTREK Kab. Pasuruan Jawa Timur
98 8772110097065 Yuyun Rofidah Fiqih MTs DARUL LUGHO WADAWA RACI. BANGIL Kab. Pasuruan Jawa Timur
99 2742070109068 Khoirumah Fiqih MIS NARRATIVE QURAN Kab. Lamongan Jawa Timur
No NPK Nama Peserta Mapel PPG Satminkal Kabupaten Propinsi
100 6730960296027 Siti Chotijah Fiqih MIS AL HIDAYAH Kab. Sidoarjo Jawa Timur
101 4746060081069 Istifaiyah Fiqih MI AMIRUDDIN WATESUMPAK Kab. Mojokerto Jawa Timur
102 4782110188008 Ainun Ni'Mah Fiqih MIS ASSYAKIRA Kab. Sidoarjo Jawa Timur
103 7770890036062 Mohamad Zuhdi Fiqih MIS THORIQUL HUDA Kab. Tuban Jawa Timur
104 3782960025040 Much Baidowi Fiqih MTsS MANBA'UL HIKAM Kab. Sidoarjo Jawa Timur
105 6751970092022 Khotmawati Fiqih RA Miftahul Ulum CUKURGULING Kab. Pasuruan Jawa Timur
106 0776380051045 Nur Fauziyah Fiqih MI DARUL ULUM Kab. Gresik Jawa Timur
107 5761090098032 Saifudin Fiqih MTs ASADIYAH GERONGAN. KRATON Kab. Pasuruan Jawa Timur
108 0902270071071 Mauidhatul Husna Fiqih MAN 1 GRESIK Kab. Gresik Jawa Timur
109 3760160078040 M. Omar Warto, S.H.I. Fiqih MTSS HASYIMIYAH Kab. Tuban Jawa Timur
110 9770570051004 Sholehuddin Fiqih MTSS DARUL MUTTAQIN Kab. Bangkalan Jawa Timur
111 5792050145006 Wantono Fiqih MIS HIDAYATUL FUTUH Kab. Tuban Jawa Timur
112 9871830139005 Fajar Andriyanto Fiqih MAN 1 GRESIK Kab. Gresik Jawa Timur
113 9745270060051 Arifin Fiqih MIS SALAFIYAH MAHBUBIYAH Kab. Tuban Jawa Timur
114 8782360051078 Heni Wahyuni Fiqih MIS SUNAN GIRI Kota Surabaya Jawa Timur
115 8775660050006 Subaekhah Fiqih MIS MA`ARIF DURUNGBANJAR Kab. Sidoarjo Jawa Timur
116 2751290137063 Istiqomah Fiqih MIS BAHRUL ULUM Kab. Lamongan Jawa Timur
117 0792550084032 Maghfiroh Fiqih MI NAILUL ULUM Kab. Mojokerto Jawa Timur
118 3751800064073 Sumilan Alias Abdul Wahab Fiqih MTSS AL MUSLIMUN Kab. Lamongan Jawa Timur
119 6781940092006 Dewi Masrifah Fiqih MIS MUHAMMADIYAH 09 KRANJI Kab. Lamongan Jawa Timur
120 7761050135096 Sholeh Fiqih MI AL ISHLAH Kab. Gresik Jawa Timur
121 0792760102030 Miftakhul Jannah Fiqih MTs. Salafiyah Syafi'iyah Kab. Mojokerto Jawa Timur
122 0736090061011 Rohmatin Fiqih MI AL HIDAYAH Kab. Gresik Jawa Timur
123 3754760092017 Imam Slamet Fiqih MTSS NAHDLATUL ATHFAL Kota Surabaya Jawa Timur
124 5770650205020 Nur Hisam Fiqih MIS Miftahul Falah Kab. Tuban Jawa Timur
125 4754770130012 Anik Chusnul Chotimah Fiqih MI SAFINDA Kota Surabaya Jawa Timur
126 8780580142012 Farida Fiqih MI MIFTAHUL ULUM Luwuk Kab. Pasuruan Jawa Timur
127 0750950189023 Hanifah Fiqih MI NURUL HUDA LECARI. SUKOREJO Kab. Pasuruan Jawa Timur
128 8701600101090 Nadlofah Fiqih MI TARBIYATUL ATHFAL Kab. Gresik Jawa Timur
129 5771840099073 Soleh Hoddin Fiqih RA Al Azka Kab. Bangkalan Jawa Timur
130 9780290136018 Abdul Rahman Fiqih MA DARULLUGHOH WADDA'WAH BANGIL Kab. Pasuruan Jawa Timur
131 9772050082048 Abusiri Fiqih MTS RAUDHOTUL MUSYTARSIDIN Kab. Bangkalan Jawa Timur
132 9781680041064 Moh. Hasyim As'Ari Fiqih MIS MIFTAHUL KHOIRI Kab. Bangkalan Jawa Timur
133 5790850145008 Mohammad Amirudin Fiqih MI TANWIRUL AFKAR Kab. Mojokerto Jawa Timur
134 6790970082063 Nurul Mahfudo Fiqih MIS MIFTAHUL ULUM Kab. Sidoarjo Jawa Timur
No NPK Nama Peserta Mapel PPG Satminkal Kabupaten Propinsi
135 0811780168065 Diana Agustini, S.Pd Guru Kelas MI MIS MAMBAUL HIKMAH Kab. Sumenep Jawa Timur
136 3882500056079 Sirrul Maknun Guru Kelas MI MIS ZAINUL HUDA Kab. Sumenep Jawa Timur
137 6860990127061 Zamzam Guru Kelas MI MIS NURUL HUDA Kota Surabaya Jawa Timur
138 1771840115084 Parlan Guru Kelas MI MIS Salafiyah Banin Siman Kab. Lamongan Jawa Timur
139 6731790069044 Siti Sumiatun, S.Pd Guru Kelas MI MIS MIFTAHUS SHIBYAN Kab. Sampang Jawa Timur
140 9770930085031 Mohammat Suri Guru Kelas MI MIS NURUL ISLAM Kab. Sumenep Jawa Timur
141 0730890105090 Sulikah Guru Kelas RA RA Nurul Ulum Kab. Bojonegoro Jawa Timur
142 4710590114058 Mustiani Guru Kelas RA RA Kholidiyah 2 Kab. Jombang Jawa Timur
143 6765370081071 Nur Aisyah Jamil Guru Kelas RA RA DARUL MUTA`ALLIMIN Kab. Pamekasan Jawa Timur
144 2730250121009 Anik Mahmudah Guru Kelas RA RA MUSLIMAT NU HDAYATUSH SHIBYAN Kab. Tuban Jawa Timur
145 0721300206007 Siti Mas'Udah Guru Kelas RA RA AL-ABROR Kab. Mojokerto Jawa Timur
146 4730590154021 Ismatul Mukholifah Guru Kelas RA RA MUSLIMAT Kab. Jombang Jawa Timur
147 6725780130046 Suhartini Guru Kelas RA RA ASSALAM Kota Surabaya Jawa Timur
148 6730760157091 Suliyati Guru Kelas RA RA DARUL ULUM Rowogempol Kab. Pasuruan Jawa Timur
149 0714580061042 Istamhidah Guru Kelas RA RA MUSLIMAT NU 10 BANIN BANAT Kab. Gresik Jawa Timur
150 8731030197037 Zuli Saifi Guru Kelas RA RA MATHLAUL ULUM Kab. Tuban Jawa Timur
151 8721360158009 Siti Patimah Guru Kelas RA RA MIFTAHUL ULUM SELOLIMAN TRAWAS Kab. Mojokerto Jawa Timur
152 2722630153022 Munifah Guru Kelas RA RA PERWANIDA VI Kab. Tuban Jawa Timur
153 0731350171046 Istikharoh Guru Kelas RA RA Darul Ulum Ngumpul Kab. Jombang Jawa Timur
154 4710250225088 Siti Romlah Nur Guru Kelas RA RA BABUSSALAM Kab. Sidoarjo Jawa Timur
155 4721580122005 Julaeni Guru Kelas RA RA MUSLIMAT NU 67 WALISONGO Kab. Gresik Jawa Timur
156 0710910391089 Sutini Guru Kelas RA RA NURUL HUDA Kab. Mojokerto Jawa Timur
157 4735220242023 Zuhriyah Guru Kelas RA RA AL - INAROH Pasinan Kab. Pasuruan Jawa Timur
158 4711290083033 Ernita Sari Guru Kelas RA RA Insan Taqwa Kota Surabaya Jawa Timur
159 2715340112008 Endang Retnoningtyas Guru Kelas RA RA Mutiara Bunda Kota Surabaya Jawa Timur
160 0720730184052 Hj. Lailatul Hidajad, S.Sos Guru Kelas RA RA IBNU SINA Kab. Sidoarjo Jawa Timur
161 6725000180012 Susiyani Guru Kelas RA RA AL-KAUTSAR Kab. Sumenep Jawa Timur
162 4732960071019 Ninik Hariyani, Drh Guru Kelas RA RA CAHAYA INSANI Kab. Sidoarjo Jawa Timur
163 8832400185068 Mariani Guru Kelas RA RA MIFTAHURROHAM KATERBAN Kab. Nganjuk Jawa Timur
164 4724140111085 Siti Masruroh Guru Kelas RA RA UYUNUL ULUM GAYAM Kab. Bojonegoro Jawa Timur
165 0712340065068 St. Maryam Guru Kelas RA RA AL-KHADIJAH Kab. Pamekasan Jawa Timur
166 6711110136002 Hidayah Husniyah Guru Kelas RA RAM NU 251 AL-FATTAH Kab. Gresik Jawa Timur
167 4732360136010 Mas'Ulah Guru Kelas RA RA AL ABROR Kab. Sidoarjo Jawa Timur
168 4715770062080 Sholihati, S.Pd Guru Kelas RA RA SALAFIYAH SYAFI'IYAH Kab. Mojokerto Jawa Timur
169 2950930122038 Muhimatus Sholihah Guru Kelas RA RA MIFTAHURROHAM KATERBAN Kab. Nganjuk Jawa Timur
No NPK Nama Peserta Mapel PPG Satminkal Kabupaten Propinsi
170 0731750138033 Nurti Guru Kelas RA RA MUSLIMAT AL-FALAH CANGA'AN Kab. Bojonegoro Jawa Timur
171 8722260069010 Sahana Guru Kelas RA RA. Nurul Iman Kab. Sumenep Jawa Timur
172 4734220090058 Sri Istiyani Guru Kelas RA RA PERWANIDA SONGGON Kab. Banyuwangi Jawa Timur
173 0710290092094 Holifah. Hj Guru Kelas RA RA Nurul Islam Kab. Bangkalan Jawa Timur
174 8711300104097 Sumiati Guru Kelas RA RA MUSLIMAT Kab. Jombang Jawa Timur
175 6733100087024 Sri Yuliati , Se Guru Kelas RA RA AN NUR ROUDLOTUL JANNAH Kab. Sidoarjo Jawa Timur
176 8686650152048 Imroatul Karimah Guru Kelas RA RA Nurul Mustofa Kab. Bangkalan Jawa Timur
177 0692870136022 Siti Rohelah Guru Kelas RA RA MUSLIMAT NU PADELEGAN Kab. Pamekasan Jawa Timur
178 4732510079095 Masti'Ah Guru Kelas RA RA NURUL HIDAYAH Kab. Tuban Jawa Timur
179 2730470147079 Jamilah Guru Kelas RA RA NURUL JADID Semedusari Kab. Pasuruan Jawa Timur
180 2712780104013 Mubaidah Guru Kelas RA RA AISYAH Kota Surabaya Jawa Timur
181 1790930113075 Firdaus Anwar SKI MAS MASALEMBU Kab. Sumenep Jawa Timur
182 2771540097041 Umu Salamah SKI MI MIFTAHUL HUDA Kab. Gresik Jawa Timur
183 5800440186002 Nurul Huda SKI MAS AINUL FALAH Kab. Sumenep Jawa Timur
184 5801930033058 Muhammad Zainuddin SKI MI MAARIF SIDOMUKTI Kab. Gresik Jawa Timur
185 6802810165030 Dewi Mutiah SKI MIS. RIYADATUL MUBTADIIN Kab. Pamekasan Jawa Timur
186 3761020169086 Subhan SKI MTsS MABDAUS SHOLAH Kab. Pamekasan Jawa Timur
187 1751950185059 Ghufron SKI MTSS NURUSSALAM Kab. Pamekasan Jawa Timur
188 2780890135009 Wahyu Widyati SKI MI SUNAN AMPEL Kab. Mojokerto Jawa Timur
189 1741120184044 Mas'Udi SKI MTSS NAHDLATUN NASYIIN Kab. Pamekasan Jawa Timur
190 6776770162047 Umu Hakimah SKI MTSS MUHAMMADIYAH 12 Kab. Lamongan Jawa Timur
191 9791840085098 Nur Hakim SKI MTSS MA'ARIF 11 TARBIYATUS SHIBYAN Kab. Lamongan Jawa Timur
192 3782300084085 Ahmad Mu'Ad SKI MTs ASSA'ADAH II Kab. Gresik Jawa Timur
193 8785740070010 Roiyatu SKI MIS TARBIYATUS SHIBYAN I Kota Surabaya Jawa Timur
194 7770660149069 Ah. Mahmud Karmidi SKI MA. BUSTANUL ULUM Kab. Mojokerto Jawa Timur
195 7802050135060 M. Sulthon Fathoni SKI MA NURUL HUDA Kab. Pasuruan Jawa Timur
196 5800680076023 Moh. Ali Jinnah SKI MAN 2 PAMEKASAN Kab. Pamekasan Jawa Timur
197 2793700196054 Rifatun Hasanah SKI MAS NURUL HUDA Kab. Sumenep Jawa Timur
198 3790190249064 Ahmad Hasan Asy'Ari SKI MTs MA'ARIF RANDEGANSARI Kab. Gresik Jawa Timur
199 8794560132085 Fatimah SKI MINU AL ISLAMIYAH Kab. Gresik Jawa Timur
200 1781790093008 Gigih Cahyanto SKI MTSS TARBIYATUL UMMAH Kab. Sampang Jawa Timur
201 7861070065002 Yusril Yusuf, S.Pd.I Alquran Hadist MTsS AL HIKMAH Kab. Landak Kalimantan Barat
202 0750890159021 Nurhayati Fiqih MIS MIFTAHUL ULUM Kab. Landak Kalimantan Barat
Kalimantan
203 8880760091072 Kamalina Alquran Hadist MI Darul Huda Kota Banjarmasin Selatan
No NPK Nama Peserta Mapel PPG Satminkal Kabupaten Propinsi
Kalimantan
204 4872760138007 Nurmasari Alquran Hadist MIN 10 HULU SUNGAI TENGAH Kab. Hulu Sungai Tengah Selatan
Kalimantan
205 9862020101041 Taufiqurrahman Alquran Hadist MAN 3 BANJARMASIN Kota Banjarmasin Selatan
Kalimantan
206 5910340194080 Muhammad Ali Permadi Guru Kelas MI MIN 12 Banjar Kab. Banjar Selatan
Kalimantan
207 6916800082078 Sri Patmawati Guru Kelas MI MIN 5 TANAH LAUT Kab. Tanah Laut Selatan
Kalimantan
208 2895720252089 Normila Sari Guru Kelas MI MIN 2 TANAH LAUT Kab. Tanah Laut Selatan
Kalimantan
209 2902100084097 Jazilatus Sa'Adah Guru Kelas MI MIN 8 TAPIN Kab. Tapin Selatan
Kalimantan
210 2895560220034 Widiati Hairina Otari Guru Kelas MI MIN KOTA BANJARBARU Kota Banjarbaru Selatan
Kalimantan
211 4873610118064 Ainiah Guru Kelas MI MIN 2 TABALONG Kab. Tabalong Selatan
Kalimantan
212 0913410148009 Irfa Maulidah Guru Kelas MI MIN 4 Banjar Kab. Banjar Selatan
Kalimantan
213 0900760237068 Erni Yuliana Guru Kelas MI MIN 14 Banjar Kab. Banjar Selatan
Kab. Hulu Sungai Kalimantan
214 3811510147075 Saleh, S.Pd.I Guru Kelas MI MIN 16 Hulu Sungai Selatan Selatan Selatan
Kalimantan
215 3892770076094 Ahmad Rijni Mubarrak Guru Kelas MI MIN 9 TABALONG Kab. Tabalong Selatan
Kalimantan
216 8880030383061 Hayatun Nisa Guru Kelas MI MIN KOTA BANJARBARU Kota Banjarbaru Selatan
Kalimantan
217 4880750208039 Nida Hariyati Guru Kelas MI MIN 7 TAPIN Kab. Tapin Selatan
Kalimantan
218 5880480031076 Heri Siswanto Guru Kelas MI MIN 3 HULU SUNGAI UTARA Kab. Hulu Sungai Utara Selatan
Kalimantan
219 7881450161053 Lusdiampu, S.Pd.I. Alquran Hadist MI Al Muhajir Kab. Katingan Tengah
Kalimantan
220 0754240091075 Yulidae Guru Kelas MI MIN 1 Katingan Kab. Katingan Tengah
Kalimantan
221 3902890034005 Miftah Hair Guru Kelas MI MI MIFTAHUL ULUM Kab. Kapuas Tengah
Kalimantan
222 4885240050046 Nor Latifah,S.Pd Guru Kelas MI MIN 3 Barito Timur Kab. Barito Timur Tengah
Kalimantan
223 8742300117011 Siti Dahlia, S.Pd Guru Kelas MI MI DARUL ARQAM Kab. Sukamara Tengah
224 2912300315037 Rizky Rosiana Guru Kelas MI MIN 2 Kutai Timur Kab. Kutai Timur Kalimantan Timur
225 2915810232004 Dian Puspita Guru Kelas MI MI MA'ARIF 1 NURUL HUDA Kab. Mappi Papua
No NPK Nama Peserta Mapel PPG Satminkal Kabupaten Propinsi
226 8761410244054 Asiah Guru Kelas MI MIS AL-CHAERIYAH MA'ARIF SIMBORO Kab. Mamuju Sulawesi Barat
227 2830050211085 Sitti Saira Husain Guru Kelas MI MIS NUHIYAH PAMBUSUANG Kab. Polewali Mandar Sulawesi Barat
228 6800950231061 Aslidanur, S.Pd.I Guru Kelas MI MIS GUPPI DAKDAH Kab. Enrekang Sulawesi Selatan
229 2730930165020 Rosmiati Guru Kelas MI MIS NURUL HAQ BOROPPAO Kab. Sinjai Sulawesi Selatan
230 0846000210051 Nuraini Afni Hummidah Guru Kelas MI MIN LARO Kab. Luwu Timur Sulawesi Selatan
231 6825020352030 Desmaniah, S.Pd Guru Kelas MI MIN 1 ENREKANG Kab. Enrekang Sulawesi Selatan
232 6840480263052 Risnawati Guru Kelas MI MIS DONGI - DONGI Kab. Luwu Timur Sulawesi Selatan
233 0905500132077 Hermawati Guru Kelas MI MIN BANGGAI LAUT Kab. Banggai Laut Sulawesi Tengah
234 7911110113050 Mohammad Muslim, S.Pd Guru Kelas MI MIN DONGGALA Kab. Donggala Sulawesi Tengah
235 1760660187054 Mumu Zainal Mutaqin Guru Kelas MI MIN 2 KONAWE SELATAN Kab. Konawe Selatan Sulawesi Tenggara
236 2921070148087 Husnaini Guru Kelas MI MIN 1 KOLAKA UTARA Kab. Kolaka Utara Sulawesi Tenggara
237 2770550345028 Nurhaeda Guru Kelas MI MIN 2 KONAWE SELATAN Kab. Konawe Selatan Sulawesi Tenggara
238 3920790025035 Dedi Ode, S.Pd Guru Kelas MI MIN 1 KONAWE SELATAN Kab. Konawe Selatan Sulawesi Tenggara
239 5785810100086 Darwin La Ale, S.Pd Guru Kelas MI MIN 1 Muna Kab. Muna Sulawesi Tenggara
240 9930920075011 Badaruddin, S.Pd, M.Pd Guru Kelas MI MIN 2 KOLAKA Kab. Kolaka Sulawesi Tenggara

Dekan/Ketua LPTK,

Muhammad Thohir
 Pakta Integritas Calon Mahasiswa PPG
Dalam Jabatan Tahun 2023

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP/NIK :
NUPTK/NPK :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tanggal Lahir :
Tempat Tugas :
Telp. Tempat Tugas :
Alamat Tempat Tugas :
Alamat Rumah :
No. HP :
Email :

Dengan ini Saya menyatakan akan bersungguh-sungguh mengikuti Program Pendidikan Profesi Guru (PPG) Dalam
Jabatan Tahun 2023 sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan. Apabila dalam mengikuti kegiatan Program PPG
Dalam Jabatan Tahun 2023, Saya:

1. Tidak dapat mengikuti rangkaian kegiatan dan/atau menyelesaikan program PPG Dalam Jabatan dengan
alasan yang tidak dapat dipertanggungjawabkan setelah dikeluarkannya Keputusan Direktur Jenderal
Pendidikan Islam, maksaya tidak berhak lagi untuk memperoleh pembiayaan program PPG Dalam Jabatan
dalam 5 (lima) tahun berikutnya.

2. Terbukti melakukan kelalaian, pelanggaran, dan kesalahan lainnya yang dinilai oleh unit penyelenggara
sebagai pelanggaran berat, maka saya bersedia didiskualifikasi dari keikutsertaan Program PPG Dalam
Jabatan dalam 5 (lima) tahun berikutnya.

3. Dalam hal saya mengalami sakit, melahirkan, atau dalam keadaan kahar (force majeure), Saya tetap akan
menyampaikan informasi secara tertulis disertai dokumen pendukung kepada lembaga penyelenggara
program PPG Dalam Jabatan dan/atau Kementerian Agama melalui Direktorat Guru dan Tenaga
Kependidikan Madrasah sebagai bahan pertimbangan untuk mengikuti program PPG Dalam Jabatan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian Pakta Integritas ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

…………………., ………….. 2023

Calon Mahasiswa,

Materai
10.000

(…………………………................)
NPK/NUPTK
 KRITERIA FOTO
LPTK UIN Sunan Ampel Surabaya

Berikut kriteria foto yang diupload:

Contoh Foto Laki-laki Contoh Foto Perempuan

Keterangan:
1. Pakaian:
a. Pria
- Menggunakan jas berwarna hitam
- Baju kemeja putih berkerah
- Dasi (warna menyesuaikan)
b. Wanita
- Menggunakan jas berwarna hitam
- Baju kemeja putih berkerah
- Jilbab hitam (jilbab dimasukkan ke dalam jas)
2. Ukuran foto proporsional (proporsi wajah antara 25%-35% dari foto)
3. Jarak kepala ke batas kanan kurang lebih sama dengan jarak kepala ke batas
kiri
4. Ujung Pundak tidak terlihat
5. Ukuran file maksimal 100 kb
6. Foto tidak mengenakan kaca mata, tidak menggunakan peci, dan tidak
memperlihatkan gigi
7. Kualitas gambar: foto harus jelas dan tidak kabur, bukan foto hasil scan, foto
terbaru dan tidak diperkenankan melakukan editing seperti mengganti warna
baju, jas atau jilbab.