PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172
Telp (0293) 326945 web:www.ummgl.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

(IGD/INSTALASI GAWAT DARURAT)

Nama Mahasiswa :................................................................................

Semester/Tingkat :................................................................................
Tempat Praktek :.................................................................................
Tanggal Pengkajian :..................................................................................
Sumber Data : Pasien / Keluarga / Rujukan
Metode Pengumpulan Data :...........................................................................

A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama inisial klien : .........................................................
2. Umur : .........................................................
3. Jenis Kelamin : .........................................................
4. Alamat : .........................................................
5. Pendidikan : .........................................................
6. Pekerjaan : .........................................................
7. Agama : .........................................................
8. Tanggal masuk RS : ........................ Jam: ........................
9. Nomor Rekam Medis : .........................................................
10. Diagnosa Medis : ....................................................... ...........

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

1. Nama : .........................................................
2. Umur : .........................................................
3. Alamat : .........................................................
4. Pekerjaan : .........................................................
5. Hubungan dengan pasien : .........................................................

C. TINGKAT TRIAGE
 Gawat Darurat
 Gawat Tidak Darurat / Darurat tidak gawat
 Tidak gawat tidak darurat
 Meninggal
D. PENGKAJIAN DATA DASAR
1. Primary Assessment
a. Airway
1) Trauma cervical : Ada / Tidak Ada
2) Jalan Nafas : Paten / Tidak Paten
a) Sumbatan : Ada / Tidak Ada
b) Suara Nafas : Gurgling / Snoring / Stridor / Wheezing
b. Breathing :
1) Pola Napas : Teratur / Tidak Teratur
2) Irama Napas : Cepat / Dangkal / Normal
3) Gerakan Dinding Dada: Simetris / Asimetris
4) Retraksi Otot Dada : Ada / Tidak Ada
5) Pernafasan Cuping Hidung : Ada / Tidak Ada
6) Saturasi Oksigen : %
7) RR : x/menit
c. Circulation :
1) Perdarahan : Ada / Tidak
Jika ada perdarahan, perkiraan kehilangan darah : cc
2) Nadi : Teraba / Tidak Teraba
a) Kualitas : Lemah / Kuat
b) Frekuensi Nadi : x/menit
3) Sianosis : Ya / Tidak
4) CRT : < 2 detik / > 2 detik
d. Disability :
1) Tingkat Kesadaran :
2) GCS : E___ M___ V___
3) Refleks Pupil :
e. Exposure :
Buka pakaian dan cek adanya edema, laserasi, deformitas

2. Focus Assessment
a. Keadaan Umum :
b. Tingkat Kesadaran :

3. Secondary Assessment
a. Keluhan Utama :
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
c. Riwayat Alergi :
d. Medikasi (Riwayat Pengobatan) :
e. Riwayat Penyakit Dahulu :
f. Last oral Intake :
g. Kejadian yang menyebabkan keluhan utama :
h. Pemeriksaan Fisik
1) Tanda – tanda vital :
TD :
N :
RR :
S :
2) GDS :
3) Kepala :
4) Leher :
5) Thoraks
a) Inspeksi
b) Palpasi
c) Perkusi
d) Auskultasi
6) Abdomen
a) Inspeksi
b) Auskultasi
c) Palpasi
d) perkusi
7) Genital

8) Ekstremitas

9) Terapi yang didapat

10) Data Penunjang