PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

DINAS PENDAPATAN PENGELOLAAN

KEUANGAN DAN ASET DAERAH
JL. Sultan Gandamsah TELP. (0737) 71624 FAX. (0737) 71624

BERITA ACARA SERAH TERIMA PENGURUS KTM

Nomor : 2016

Pada hari ini Rabu .tanggal dua puluh satu bulan................Tahun Dua Ribu Enam
Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama : SYAHRIZAL,SH
NIP : 19651028 198603 1 014
Jabatan : Kepala Dinas
Instansi : Dinas Pendapatan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah
Alamat : Jl. Sultan Gendamsah Desa Ujung Padang Kec. Kota Mukomuko
Dalam hal ini bertindakuntukdanatasnamaPemerintah Kabupaten Mukomuko yang
selanjutnyadisebutPIHAK PERTAMA.

II. Nama : DIAN HERMINA

No KTP : 171029385930959685
Jabatan : Kepala PAUD Terpadu IBUNDA
Alamat : Desa Tanjung Alai Kecamatan Lubuk Pinang
Yang bertindak untuk dana atas nama PAUD TERPADU IBUNDA Kabupaten
Mukomuko Yang selanjutanya disebut PIHAK KEDUA.
Berdasarkan Keputusan Bupati Mukomuko Nomor .......... tentang
................................................................................................................................
................................................................................................................................
........, bahwa kedua belah pihak telah setuju dan sepakat untuk mengadakan serah
terima Hibah (berupa uang) kepada PAUD TERPADU IBUNDA dengan nomor
rekening 5020201007054 dimana Pihak Pertama menyerahkan Dana tersebut Kepada
Pihak Kedua sebesar Rp. 12.000.000
( dua belas juta rupiah ) dan Surat Pertanggungjawaban (SPJ) penggunaan dana
Tersebut menjadi tanggungjawab Pihak Kedua.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) agar
dapatdipergunakan sebagaimana mestinya.

Mukomuko, ..................2016
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

SYAHRIZAL,SH
DIAN HERMINA
NIP. 19651028 198603 1
014

Mengetahui
Kepala Desa