Format Resume Keperawatan

1. Nama Mahasiswa : Erma Fitriani, S.Kep

NPM : 1914901110023
Hari/ Tanggal/ Shift : Sabtu/ 09 November 2019/ Shift pagi
Rumah Sakit/ Ruangan : RSUD Ulin/ Ruang Edelwis (Kemoterapi)

2. Nama Pasien/ Usia : Tn. AH / 50 tahun

Tanggal Masuk RS : 07-11-2019
Diagnosa Medis : Ca Colon/ Kanker Usus Besar
Tanggal Pengkajian : 09-11-2019

Riwayat keluhan saat pengkajian :

Klien mengatakan sedang menjalani kemoterapi hari ke III, terdapat luka pasca bedah
kolostomi

Data Fokus :

1. Data subjektif : Klien mengatakan sedang menjalani kemoterapi hari ke III.

2. Data objektif : keadaan umum baik, terdapat luka pasca bedah kolostomi
TD : 150/100 mmHg
Nadi : 99 x/menit
Pernapasan : 21 x/menit
Suhu : 36 oC

3. Data penunjang
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 13.1 12.0 – 16.0 g/dl
Leukosit 5.1 4.0 – 10.5 ribu/ul
Eritrosit 4.43 4.00 – 5.30 juta/u
Hematokrit 40.9 37.0 – 47.0 %
Trombosit 52 150 – 450 ribu/ul
RDW-CV 17.5 12.1 – 14.0 %
MCV, MCH, MCHC
MCV 92.3 75.0 – 96.0 fl
MCH 29.6 28.0 – 32.0 pg
 MCHC 32.0 33.0 – 37.0 %
HITUNG JENIS
Basofil% 0.4 0.0 – 1.0
Eosinovil% 3.2 1.0 – 3.0
Neutrofil% 37.1 50.0 – 81.0 %
Limfosit% 45.7 20.0 – 40.0 %
Monosit% 13.6 2.0 – 8.0 %
Basofil# 0.02 <1.00 ribu/ul
Eosinovil# 0.16 <3.00 ribu/ul
Neutrofil# 1.88 2.50 – 7.00 ribu/ul
Limfosit# 2.31 1.25 – 4.00 ribu/ul
Monosit# 0.69 0.30 – 1.00 -
KIMIA
DIABETES
Glukosa Darah 86 <200.00 mg/dl
Sewaktu
HATI DAN
PANKREAS
Total protein 6.2 6.0 – 7.8 g/dL
Albumin 3.8 3.5 – 5.2 g/dl
SGOT 32 5 – 34 U/L

ANALISIS DATA

Data Problem Etiologi

Faktor risiko: Risiko infeksi Pasca bedah (kolostomi)
- Penyakit kronis (ca colon)
- Penekanan sistem imun
- Ketidakadekuatan
imunitas
- Pengetahuan yang kurang
untuk menghindari
pajanan patogen
- Prosedur invasif
- Imunosupresi ( penurunan
sistem kekebalan tubuh
akibat pengobatan dosis
tinggi)
- Malnutrisi
 NOC NIC Rasional Implementasi Evaluasi
Tidak terjadi 1. Observasi 1. Memantau 1. Mengobservasi 1. S : Klien
infeksi selama tanda – tanda perkembangan dan melakukan mengatakan
perawatan vital klien tanda – tanda pemeriksaan sedang
dengan, 2. Anjurkan klien vital klien tanda vital menjalani
Kriteria hasil: dan keluarga selama terhadap klien kemoterapi hari
- Tidak mengenai cara perawatan selama ke III.
ditemukan penyimpanan 2. Mengajarkan perawatan masih
adanya tanda dan membuang klien dan berlangsung O : Keadaan umum
– tanda infeksi balutan dengan keluarga cara 2. Mengajarkan tampak membaik,
- Leukosit benar menyimpan klien dan terdapat luka pasca
dalam batas 3. Ajarkan klien dan keluarga cara bedah kolostomi,
normal dan keluarga membuang menyimpan TTV:
- Tanda – tanda pada prosedur balutan balutan agar TD : 150/100
vital dalam perawatan luka dengan benar mengurangi mmHg
batas normal 4. Anjurkan klien agar terhindar resiko infeksi, Nadi : 99 x/menit
- Klien dan dan keluarga dari infeksi dan cara Pernapasan : 21
keluarga untuk 3. Mengajarkan membuang x/menit
mengenal mengenal klien dan balutan dengan Suhu : 36 oC
sumber tanda dan keluarga cara benar
infeksi dan gejala infeksi prosedur 3. Mengajarkan A : Masalah
memahami perawatan klien dan teratasi sebagian,
cara luka dengan keluarga cara risiko infeksi
mencegah benar perawatan luka
infeksi 4. Mengajarkan dengan benar P : Mengajarkan
klien dan 4. Memberitahukan perawatan luka
keluarga klien dan dengan benar,
mengenali keluarga tanda mengajarkan klien
tanda gejala gejala infeksi dan keluarga
infeksi mengenali tanda
gejala infeksi.
 Banjarmasin, 09 November 2019

Preseptor akademik, Preseptor klinik,

( Uni Afriyanti, Ns., M.Kep ) ( Indra Budi, S.Kep., Ns., M.Kep )