ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN HEPATITIS DI

RUANG NUSA INDAH RUMAH SAKIT TK.III BHALADHIKA HUSADA

JEMBER

APLIKASI KLINIS KEPERAWATAN

oleh
Putri Hidayatur Rochmah
NIM 152310101074

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER
2018
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN HEPATITIS
DI RUANG NUSA INDAH RUMAH SAKIT TK. III BHALADHIKA
HUSADA JEMBER

disusun untuk memenuhi tugas Aplikasi Klinis Keperawatan

oleh
Putri Hidayatur Rochmah
NIM 152310101074

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER
2018
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL DAN BEDAH

Nama Mahasiswa : Putri Hidayatur Rochmah

NIM : 152310101074
Tempat Pengkajian : Ruang Nusa Indah
Tanggal : 29 Januari 2018

I. Identitas Klien
Nama : Tn.T No. RM : 07 13 32
Umur : 20 Tahun Pekerjaan : TNI
Jenis : Perempuan Status Perkawinan : Belum Menikah
Kelamin
Agama : Islam Tanggal MRS : 26 Januari 2018
Pendidikan : SMA Tanggal : 29 Januari 2018
Pengkajian
Alamat : Asmil Yonarmed 8/105 Sumber Informasi : Klien
YRK

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik :
Hepatitis
2. Keluhan Utama :
 Demam
3. Riwayat penyakit sekarang :
Pada tanggal 26 Januari 2018 pukul 12.00 WIB, klien mengatakan saat di
asrama mengalsmi demam naik turun, badan menggigil, dan batuk. Pada pukul
15.30 Tn.T di bawa ke IGD Rs Tk III Bhaladhika Husada Jember menggunakan
ambulance bersama danton. Klien mengatakan sampai di IGD RS Tk III
Bhaladhika Husada Jember pada pukul 15.40. Di IGD pukul 15.45 An.A
mendapatkan tindakan observasi tanda-tanda vital, pengkajian keluhan,
pemasangan gelang identitas, pemasangan infus Frutolit 14 tpm, serta
mendapatkan terapi injeksi Ranitidin 2 x 50 mg, dan Santagesic 3 x 1 gr, dan
Antasida syr 3 x 1 (360/225 mg). Pada pukul 17.00 klien seharusnya
dipindahkan ke ruang Teratai, namun saat itu ruang Teratai penuh akhirnya
sementara pindah ke ruangan Mawar. Pada pukul 17.00 ruangan Teratai sudah
ada yang kosong akhirnya klien dipindahkan ke ruang Teratai kamar 3G. Pada
tanggal 29 Januari 2018 pukul 17.00 WIB saya melakukan pengkajian,
diperoleh hasil klien mengatakan demam naik turun, dadan sering menggigil,
jika siang hari batuk, badan sakit semua, nyeri dibagian perut skala nyeri 4.
4. Riwayat kesehatan terdahulu :
a. Penyakit yang pernah dialami:
Klien mengatakan memiliki riwayat sakit Malaria sudah sejak sebelum
Pendidikan yaitu 1 tahun yang lalu. Demam yang dirasakan klien sudah sejak
1 minggu sebelum masuk rumah sakit dan nafsu makan menurun sudah sejak
1 minggu yang lalu.
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll) :
Klien mengatakan memiliki alergi makanan yaitu udang, klien tidak
mempunyai riwayat alergi pada obat dan plester.
c.Imunisasi:
Klien mengatakan tidak tau telah melakukan imunisasi lengkap apa belum.
 d.Kebiasaan/pola hidup/life style :
Klien mengatakan suka makan yang pedas dan suka makan sayuran.
e. Obat-obat yang digunakan :
Klien mengatakan saat demam biasanya minum obat Paracetamol.
5. Riwayat penyakit keluarga:
Klien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit kronis.

Genogram:

Keterangan :

Laki-laki

Perempuan

Pasien

Meninggal
Interpretasi : Keluarga klien tidak memiliki riwayat penyakit kronis. Orangtua klien
masih lengkap. Klien 3 bersaudara, dan klien anak pertama kedua adiknya perempuan.
Nenek dan kakek dari ibu serta ayah klien sudah meninggal. Meninggalnya karena
factor usia yang sudah tua.
III. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan sakit yang dialami klien karena pola makan yang tidak
teratur dan pola hidup yang kurang bersih. Klien beranggapan bahwa klien bisa
sembuh jika melakukan perawatan dengan baik. Klien mengatakan jika sakit
biasa seperti demam dan pusing minum obat yang ada di asrama seperti
paracetamol, dll. Klien mengatakan jik sakit serius akan ke fasilitas kesehatan.
Interpretasi
Persepsi kesehatan dari Tn.T sudah baik, namun pemeliharaan kesehatan Tn.T
masih kurang baik karena pola hidup klien masih kurang baik
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
- Antropometeri :
TB : 162,5 cm
BB : 55,5 Kg
IMT : 55,5 /(1,625)²
: 55,5/1,625
: 21,02
Interpretasi :
Kategori IMT
Underweight < 18,5
Normal 18,5-24,9
Overweight >25
Berdasarkan rumus IMT, status nutrisi pasien / Index massa tubuh
pasien dalam kategori normal
- Biomedical sign :
Hb : 12,7 mg/dl
 Leukosit : 5.800
Diff : -/-/-/75/16/9
PCV : 35,5 %
Trombosit : 227.000/ul
Eritrosit : 4,12 juta/ul
MCV : 86,2 fl
MCH : 30,8 gr/dl
MCHC : 35,8 gr/dl
RDW : 12,6 %
BSS : 85,0 mg/dl
Interpretasi :
Berdasarkan hasil lab diketahui nilai tidak normal pada pasien terdapat
pada nilai Diff (normalnya 1-3/0-1/2-4/45-65/30-45/2-6) dan PCV
(normalnya Perempuan : 40-47%)
- Clinical Sign :
Pasien tampak lemah, demam naik turun, muntah, nyeri perut dan
disertai sakit tenggorokan dan batuk berdahak.
Interpretasi
Keadaan pasien tidak normal dan pasien dalam kondisi lemah.
- Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
Sebelum sakit : Makan 3x dalam sehari, 1 porsi, jenis : nasi, sayur,
ikan, dan minum.
Setelah sakit: Makan 2x dalam sehari, 6 sendok, dan minum.
Pasien bisa makan secara mandiri
Total asupan :
Energi 980 kkal : 50%
Protein 36,75% gr
Lemak 21,77 gr
 Karbohidrat 159,25%
Intepretasi : nafsu makan dari pasien kurang
3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
BAK
Sebelum Masuk RS Saat di rumah sakit
- Frekuensi : 3x sehari - Frekuensi : 3x sehari
- Jumlah : 1000 cc - Jumlah : 750 cc
- Warna : Kuning Jernih - Warna : Kuning Pekat
- Bau : khas urin - Bau : khas urin
- Karakter : tidak terkaji - Karakter : tidak terkaji
- BJ : tidak terkaji - BJ : tidak terkaji
- Alat Bantu : tidak ada - Alat Bantu : tidak ada
- Kemandirian : - Kemandirian :
mandiri/dibantu mandiri/dibantu
- Lain : - - Lain : -

BAB

Sebelum Masuk RS Saat di rumah sakit

 - Frekuensi : 2x sehari - Frekuensi : tidak menentu, pada
- Jumlah : tidak terkaji tanggal 23 Januari 2018 belum
- Warna : Kuning kecoklatan BAB
- Bau : khas feses - Jumlah : tidak terkaji
- Karakter : Lembek - Warna : Kuning kecoklatan
- BJ : tidak terkaji - Bau : khas feses
- Alat Bantu : tidak terkaji - Karakter : Lembek
- Kemandirian : - BJ : tidak terkaji
mandiri/dibantu - Alat Bantu : tidak terkaji
- Lain : - - Kemandirian :
mandiri/dibantu
- Lain : -

Interpretasi : An.A mengalami ISK dan An.A mengalami gangguan BAB

yaitu sejak tanggal 23 Januari belum BAB.
Balance cairan : Intake makanan dan minuman = 1500cc, infus D5 ½ NS
1500/24 jam, obat injeksi 50 cc, AM = 105cc (5cc x 21kg)
Output urine =750 cc, IWL=(15 x 21)/24=13,125 x 24 jam= 315 cc
Intake – Output = (1500+1500+50+105)-(750+315)= 3155- 1065= 2090cc
An.A tidak kekurangan cairan

4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Sebelum masuk RS An.A melakukan aktivitas pada normalnya bermain
bersama teman-temannya dan ketika masuk rumah sakit aktivitas klien terbatas
karena adanya infus di tangan klien juga tampak lemah.
c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
 Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3:
dibantu alat, 4: mandiri
Status Oksigenasi : RR An.A 19 x/menit, tidak terpasang alat bantu oksigenasi
Fungsi kardiovaskuler : Nadi 88x/menit, suara nafas vesicular, bunyi jantung,
S1 dan S2, irama regular, teraba jelas
Terapi oksigen : Tidak ada terapi oksigen
Interpretasi : Fungsi kardio tidak bermasalah klien bernafas spontan tanpa alat
bantu
5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Durasi : sebelum sakit 6-8 jam, setelah sakit 5-7 jam
Gangguan tidur : semenjak sakit ketika tidur klien sering terbangun karena
demam dan batuk.
Keadaan bangun tidur : tidak terkaji
Lain-lain : -
Interpretasi : An.R mengalami masalah tidur karena demam dan batuk.
6. Pola kognitif & perceptual
Fungsi Kognitif dan Memori :
GCS : E=4, V=5, M=6 Total = 15
Tingkat kesadaran An.R compos mentis dan ingatan klien tidak terganggu.
Fungsi dan keadaan indera :
Daya penciuman, daya rasa, daya raba, daya pendengaran baik, daya
penglihatan, dan ekstremitas tidak terganggu.
Interpretasi : klien tidak mengalami gangguan pada fungsi dan keadaan indra
7. Pola persepsi diri
Gambaran diri : Ibu mengatakan menerima penyakit yang diderita An.R
 Identitas diri : pasien adalah seorang anak
Harga diri : keluarga pasien mengatakan pasien tidak malu terhadap penyakit
yang diderita.
Ideal Diri : menjadi anak yang baik dan bisa menjaga atau memelihara
kesehatan dengan baik.
Peran Diri : klien awalnya merasa sedih karena sakit tidak bisa bermain dengan
teman-temannya serta tidak bisa sekolah seperti biasa, namun sekarang sudah
tidak.
Interpretasi : klien tidak mengalami masalah pada pola persepsi diri klien.
8. Pola seksualitas & reproduksi
Pola seksualitas : tidak terkaji
Fungsi reproduksi : tidak terkaji
Interpretasi : tidak ada masalah pada pola seksualitas dan reproduksi klien.
Pola peran & hubungan : orang yang paling dekat dengan klien ibunya.
hubungan klien dengan orang tua dan lingkungan baik dan klien sering bermain
dengan teman sebayanya.
Interpretasi : tidak masalah pada pola peran dan hubungan.
Pola manajemen koping-stress
Ibu mengatakan bahwa An.A awalnya takut ketika masuk rumah sakit karena
ayahnya dan adiknya juga masuk di rumah sakit, namun sekarang sudah tidak
takut.
Interpretasi : awalnya klien merasa takut, namun sekarang sudah terbiasa.
System nilai & keyakinan :
Keluarga mengatakan penyakit yang terjadi pada merupakan ujian dari Tuhan.
oleh karena itu keluarga tetap sabar dan tetap mengusahakan untuk kesehatan
klien. Ibu An.A mengatakan kegiatan ibadah An.A yaitu sholat dan mengaji
Interpretasi : sistem nilai dan keyakinan klien tidak mengalami gangguan.
IV. Pemeriksaan Fisik
Tanda vital : compos mentis (E4, V5, M6)
 - Tekanan Darah : tidak terkaji
- Nadi : 88 x/mnt
- RR : 19 /mnt
- Suhu : 37,9 c
Interpretasi :
Klien mengalami peningkatan suhu tubuh, suhu normal pada anak 36,6-37,2
Derajat Celcius.

Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
Inspeksi : persebaran rambut merata, rambut warna hitam, kulit kepala tidak
ada lesi, distribusi rambut merata, warna rambut hitam.
Palpasi : benjolan tidak ada, nyeri tekan tidak ada
2. Mata
Inspeksi : Mata anemis, bentuk bola mata bulat, konjungtiva icterus, ukuran
untuk reaksi pupil sama, tidak ada lingkaran hitam di sekitar mata, reaksi pupil
kanan kiri ada, reflek cahaya kanan kiri ada, pupil isokor.
3. Telinga
Inspeksi : Bentuk telinga simetris, tidak ada lesi, pendengaran baik.
4. Hidung
Inspeksi : Bentuk hidung simetris, tidak ada cuping hidung, tidak ada
perdarahan.
Palpasi : Tidak ada massa, tidak ada kelainan.
5. Mulut bibir
Inspeksi : Tidak stomatitis, mukosa bibir kering, gigi nampak bersih.
Palpasi : Tidak ada nyeri kulit disekitar mulut.
Tengggorokan
Dinding pharynx : merah muda, hiperemis (-), granular (-)
 Arkus pharynx : simetris, hiperemis (-), edema (-)
Tonsil :
- permukaan mukosa tidak rata/ granular +/+
- Kripta melebar +/+
- Detritus +/+
- Perlengketan -/-
Uvula : letak di tengah, hiperemis (-)
Gigi : caries (+) bagian geraham.
6. Leher
Inspeksi : bentuk leher simetris, tidak ada pembengkakan, gerakan leher tidak
bermasalah.
Palpasi: tidak ada pembesaran organ, tidak ada nyeri tekan.
7. Dada
Paru-paru
Inspeksi : bentuk dada simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada massa
Perkusi: sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Suara pernapasan vesikuler pada kedua lapang paru, wheezing -/-
, ronki -/-
Jantung:
Inspeksi: Ictus cordis terlihat.
Palpasi: Ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavicularis sinistra.
Perkusi: Batas kiri jantung linea midclavicularis sinistra, batas kanan jantung
linea sternalis dextra, batas atas jantung ICS III.
Auskultasi: S1 S2 tunggal register
8. Abdomen
Inspeksi: datar, tidak ada bekas operasi, tampak kembung.
Palpasi: supel, nyeri tekan (+), nyeri lepas (-),pembesaran hepar dan lien (-)
Perkusi: timpani di seluruh abdomen, shifting dullness (-)
 Auskultasi: bising usus (-) normal
9. Urogenital
Tidak terkaji
10. Ekstremitas
Atas
Inspeksi : gerak tangan antara dekstra dan sinistra seimbang yaitu 5, gerakan
penuh menentang gravitasi dan tahanan penuh
Palpasi : Akral panas, edema tidak ada, sianosis tidak ada, tremor tidak ada,
benjolan tidak ada, nyeri tekan tidak ada.
Bawah
Inspeksi : gerak kaki antara dekstra dan sinistra seimbang yaitu 5, gerakan
penuh menentang gravitasi dan tahanan penuh
Palpasi : Akral panas, edema tidak ada, sianosis tidak ada, , benjolan tidak ada,
nyeri tekan tidak ada.
Kekuatan otot : 55 55
11. Kulit dan kuku
Inspeksi: warna kulit sawo matang, tidak ada lesi pada kulit
Palpasi: kulit lembab tidak kering, tekstur kulit halus, CRT <3detik
12. Keadaan lokal
Nyeri pada perut, ada sakit pada tenggorokan
V. Terapi
NO jenis Farmako dinamik Dosis Indikasi dan Efek samping Implikasi
terap dan farmako kinetik dan Kontra Keperawatan
i rute Indikasi
pembe
rian
1 Infus Ds ½ Indikasi : Demam, infeksi Memonitor
Ds ½ NS pengganti cairan atau jaringan kemungkinan efek
NS 1500 dan kalori nekrosis pada samping obat
cc/24 Kontraindikasi : tempat suntikan, Perawat juga harus
jam Sindroma trombosis vena memperhatikan
malabsorpsi atau flebetis di prinsip7 benar (benar
glukosa- lokasi suntikan, pasien, obat, dosis,
galaktosa, koma hipernatremia. cara (rute
diabetikum. pemberian), benar
informasi, benar
dokumentasi)
2 Inj Menghambat sintesis Santage Indikasi : untuk Anafilaksis, Memonitor
Santa prostaglandin. sik meringankan dispnea, kemungkinan efek
gesik 4x150 Nyeri akutdan angiodema berat samping obat
mg demam. atau Perawat juga harus
Kontraindikasi : bronkospasme. memperhatikan
Hipersensitivita prinsip7 benar (benar
s, dan pasien, obat, dosis,
santagesik cara (rute
injeksi tidak pemberian), benar
boleh di informasi, benar
konsumsi saat dokumentasi)
hamil
3 Inj Ranitidine menghambat Ranitidi Indikasi : 1.Sakit Kepala Memonitor
Raniti reseptor H2 secara ne 3x25 Mengobati (3%); kemungkinan efek
dine selektif dan reversible. mg tukak lambung 2.Sulit Buang samping obat
Reseptor H2 akan dan tukak Air Besar (<1%); Perawat juga harus
merangsang sekresi duodenum 3.Diare (<1%); memperhatikan
cairan lambung Kontraindikasi : 4.Mual (<1%); prinsip7 benar
sehingga pada 5.Nyeri perut (benar pasien, obat,
 pemberian ranitidine 1.Riwayat alergi (<1%); 6.Gatal- dosis, cara (rute
sekresi cairan lambung terhadap gatal pada kulit pemberian), benar
dihambat. Ranitidine ranitidin; (<1%). informasi, benar
Bioavailabilitas 2.Ibu yang dokumentasi)
ranitidine yang sedang
diberikan secara oral menyusui;
sekitar 50% dan 3.Pemberian
meningkat pada pasien ranitidin juga
penyakit hati. Masa perlu diawasi
paruhnya kira-kira 1,7 - pada kondisi
3 jam pada orang gagal ginjal
dewasa, dan
memanjang pada orang
tua dan pasien gagal
ginjal.
4 Inj Mekanisme kerja obat Ondans Indikasi : Ondansetron Memonitor
Onda ini sebenarnya belum etron 3 - Mencegah pada umumnya kemungkinan efek
nsetro diketahui dengan pasti. x 2 mg dan mengobati dapat ditoleransi samping obat
n Meskipun demikian mual-muntah dengan baik.
yang saat ini sudah akut pasca bedah Konstipasi Perawat juga harus
diketahui adalah bahwa (PONV) merupakan efek memperhatikan
Ondansetron bekerja - Mencegah samping yang prinsip7 benar (benar
sebagai antagonis dan mengobati paling sering pasien, obat, dosis,
selektif dan bersifat mual-muntah ditemukan cara (rute
kompetitif pada pasca (11%). Kadang pemberian), benar
reseptor 5HT3, dengan kemoterapi dapat dijumpai informasi, benar
cara menghambat pada penderita sakit kepala, dokumentasi)
aktivasi aferen-aferen kanker wajah ke
vagal sehingga - Mencagah merahan
menekan terjadinya dan mengobati (flushing), rasa
refleks muntah. mual-muntah panas atau
Setelah pemberian per pasca hangat di kepala
oral, Ondansetron yang radioterapi pada dan epigastrium
diberikan dengan dosis penderita yang bersifat
8 mg akan diserap kanker sementara.
dengan cepat dan Kontraindikasi : Peningkatan
konsentrasi maksimum Pasien aminotransferase
(30 ng / ml) dalam hipersensitif tanpa disertai
plasma dicapai dalam terhadap gejala-gejala,
waktu 1,5 jam. Ondansetron Kadang juga
Konsentrasi yang sama dapat dijumpai
dapat dicapai dalam 10 peningkatan
menit dengan serum
pemberian Ondansetron transaminase
4 mg i.v. (5%) dan ruam
Bioavalibilitas oral kulit (1%), sedasi
absolut Ondansetron dan diare, karena
sekitar 60%. Kondisi meningkatnya
sistemik yang setara waktu transfer di
juga dapat dicapai usus besar.
melalui pemberian
secara i.m atau i.v.
Waktu paruhnya sekitar
3 jam.
Volume distribusi
dalam keadaan statis
sekitar 140 L.
Ondansetron yang
berikatan dengan
protein plasma sekitar
70 – 76%. Ondansetron
dimetabolisme sanagt
baik di sistem sirkulasi,
sehingga hanya kurang
dari 5 % saja yang
terdeteksi di urine.
VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium (bisa dikembangkan)

No Jenis Nilai normal (rujukan) Hasil

pemeriksaan (hari/tanggal)
Nilai Satuan Senin, 22- Selasa,
01-2018 23-01-
2018
DL (Darah
Lengkap)
LED L 0-15: P 0-20 mm/jam -
Hb L 12,4-17,7 : P Gr/dl 12,7 gr/dl
11,4-15,1
Leucocit 4.000-11.000 /ul 5.800 /ul
Diff 1-3/0-1/2-4/45- - -/-/-
65/30-45/2-6 /75/16/9
PCV L 38-42 : P 40-47 % 35,5 %
Trombosit 150.000 – /ul 227.000/ul
450.000
Eritrosit L 4,5 – 5,5 : P Juta/ul 4,12
4,0- 5,0 juta/ul
MCV 80 – 100 Fl 86,2 fl
MCH 26 – 36 gr/dl 30,8 gr/dl
MCHC 32-37 gr/dl 35,8 gr/dl
RDW 12-15 % 12-15%
BSS 70-120 mg/dl 85 mg/dl
Urine lengkap
Makroskopis
Protein Negatif Positif
1
Reduksi Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Urobilin Negatif Negatif
Sedimen
Ephitel 0-1/lp 5-6/lp
Leuco 0-1/lp 2-4/lp
Eryt 0-1/lp 8-10/lp
Cilinder Negatif Negatif
Kristal Negatif Negatif
Lain-lain Negatif Negatif

Pengambil Data,

Putri Hidayatur Rochmah

NIM 152310101074
ANALISA DATA
NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH
1. DS: -Ibu mengatakan An,A nyeri Penyebaran Nyeri Akut
pada tenggorokan, skala limfogen pada
nyeri 5 faring
-Ibu mengatakan An,A
mengeluh sakit di
tenggorokan dan kesulitan Proses Inflamasi
menelan

DO: - Sesekali tampak merengek Pembesaran faring

- Terlihat melakukan (adenoid)
perubahan poisi untuk
menghindari
- Perubahan selera makan Nyeri Akut
- N: 88x/menit
RR:19x/menit

2. Ds : ibu mengatakan bahwa An.A Invansi kuman Hipertermi

panas sejak 3 hari sebelum MRS. patogen
Ds : (bakteri/virus)
- Akral panas, kulit
kemerahan
- Panas naik turun Proses inflamasi
- Suhu (37,9 C), Nadi (88
x/menit), RR (19x/menit),
mukosa bibir lembab. Demam
 Hipertermi

1. DS : Ibu mengatakan An.A Gangguan Gangguan

mengeluh sakit pada tenggorokan neuromuskuler Menelan
dan kesulitan dalam menelan (hilangnya reflek
DO : muntah)
- Demam naik turun
- Batuk
- Menolak makan, muntah Abnormalitas
- suhu (37,9 C), Nadi (88 orofaring
x/menit), RR (19x/menit),
mukosa bibir lembab.
Sulit makan dan
minum

Gangguan Menelan

Lampiran 12
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Daftar Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas):
No Diagnosa Tanggal Tanggal Keterangan
perumusan pencapaian
1. Nyeri Akut berhubungan 23 Januari 2018 25 Januari Nyeri di
dengan proses inflamai 2018 tenggorokan
yang ditandai dengan yang dialami
pembesaran faring pasien
 (adenoid) dan penyebaran berkurang,
limfogen pada faring skala nyeri 1

2. Hipertermi berhubungan 23 januari 2018 25 Januari Suhu tubuh

dengan demam yang 2018 pasien turun
ditandai dengan proses dan dalam
inflamasi dan invansi rentang
kuman patogen normal.
(bakteri/virus)

3. Gangguan menelan 23 Januari 2018 25 Januari Pasien sudah

berhubungan dengan 2018 mampu untuk
abnormalitas orofaring menelan dan
yang ditandai dengan sulit sudah mau
makan dan minum dan untuk makan
gangguan neuromuskuler
(hilangnya reflek muntah)
Lampiran 13
PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI Rasional
DAN
KRITERI
A HASIL
1. Nyeri Akut Tujuan : 6680 Monitor 1. Agar mengetahui
berhubungan Setelah Tanda-Tanda Vital saat terjadi
dengan dilakukan 1400 Manajemen ketidaknormalan
proses tindakan Nyeri pada TTV pasien,
inflamai yang keperawata 1. Lakukan karena frekuensi
ditandai n selama pengkajian nyeri tekanan darah juga
dengan 3x24 jam komprehensif mempengaruhi
pembesaran pasien dapat yang meliputi nyeri seseorang
faring mengurangi lokasi, 2. Untuk mengetahui
(adenoid) dan nyeri yang karakteristik, sejauh mana nyeri
penyebaran dialami onset/durasi, yang dialami oleh
limfogen Kriteria frekuensi, kualitas, pasien.
pada faring hasil : intensitas atau 3. Untuk mengurangi
1. Pasien beratnya nyeri dan rasa nyeri dengan
dapat faktor pencetus. beristirahat
mengena 2. Dukung 4. Lingkungan yang
li kapan istirahat/tidur yang nyaman akan
terjadiny adekuat untuk menurunkan nyeri
a nyeri membantu yang dialami
dari skala penurunan nyeri. pasien
2
ditingkat
 kan 3. Ciptakan 5. Untuk mengurangi
menjadi lingkungan yang nyeri yang dialami
4. mendukung klien
2. Pasien 4. Ajarkan metode 6. Agar keluarga
dapat non farmakologi juga mengetahui
mengga untuk menurunkan terkait nyeri yang
mbarkan nyeri (tehnik dialami klien
faktor relaksasi seperti 7. Agar tepat sasaran
penyeba nafas dalam) dan sesuai dengan
b nyeri 5. Berikan informasi yang pasien
dari skala mengenai nyeri butuhkan
1 seperti penyebab,
ditingkat berapa lama nyeri
kan akan dirasakan,
menjadi dan antisipasi dari
3. ketidaknyamanan
3. Pasien akibat prosedur
dapat 2210 Pemberian
melapork Analgesik
an 6. Kolaborasi dengan
perubaha tim medis lain
n dalam pemberian
terhadap obat analgesik
gejala
nyeri dari
skala 2
ditingkat
kan
 menjadi
4.
4. Episode
nyeri
pasien
dapat
memend
ek dari
skala 2
ditingkat
kan
menjadi
4.
5. Pasien
tidak
menunju
kkan
ekspresi
nyeri
wajah
dari skala
1
ditingkat
kan
menjadi
4.
 Pasien dapat
beristirahat
dengan
normal
dipertahank
an pada
skala 4
2. Hipertermi Tujuan : 3740 Perawatan 1. Untuk mengetahui
berhubungan Setelah Demam suhu dan TTV
dengan dilakukan 1. Pantau suhu dan pasien.
demam yang tindakan tanda-tanda vital 2. Untuk mengetahui
ditandai keperawata lainnya. apakah pasien
dengan n selama 2. Monitor warna dalam keadaan
proses 3x24 jam kulit dan suhu normal atau masih
inflamasi dan hipertermi 3. Monitor asupan mengalami
invansi yang dan keluaran, hipertermi
kuman dialami sadari perubahan 3. Monitor apa saja
patogen pasien dapat kehilangan cairan berapa liter yang
(bakteri/virus berkurang yang dirasakan. sudah klien
) minum dan
Kriteria 3900 Pengaturan
bagaimana dengan
hasil : Suhu
BAKnya
1. Pasien 4. Berikan informasi
4. Agar keluarga bisa
tidak pada keluarga
memahami apa
berkerin untuk
saja yang
gat saat meningkatkan
dibutuhkan untuk
panas intake cairan dan
tubuh pasien
dari skala
 2 nutrisi yang 5. Untuk
ditingkat adekuat menurunkan
kan ke 5. Berikan informasi demam
skala 4 dan menganjurkan 6. Agar dapat
2. Pasien untuk melakukan menurunkan suhu
tidak lagi kompres hangat dan tepat saran
mengala 6. Kolaborasi dengan dalam pemberian
mi tim medis lain obat
hiperter dalam pemberian
mi dari pengobatan
skala 2 antipiretik sesuai
ditingkat kebutuhan
jan ke
skala 5
3. Pasien
tidak
mengala
mi
dehidrasi
1.
dari skala
1 ke
skala 4

3. Gangguan Tujuan : 1.Monitor tingkat 1. Untuk mengetahui

menelan Setelah kemampuan menelan. bagaimana
berhubungan dilakukan keadaan dan
1050 Pemberian
dengan tindakan kemampuan
Makan
abnormalitas keperawata menelan pasien.
orofaring n selama 3 2.Atur makan sesuai 2. Agar
yang ditandai x24 jam keinginan pasien meningkatkan
dengan sulit gangguan 3.Berikan air minum nafsu makan klien
makan dan menelan saat makan jika 3. Agar
minum dan yang diperlukan memudahkan saat
gangguan dialami 4.Dorong makan jika klien
neuromuskul pasien dapat orangtua/keluarga kesusahan saat
er (hilangnya berkurang untuk menyuapi menelan
reflek pasien 4. Agar nafsu makan
Kriteria
muntah) 1860 Terapi lebih banyak
hasil :
Menelan 5. Agar makanan
mudah mauk dan
1. Reflek
5.Berikan informasi
mengurangi
menelan
keluarga untuk
ketidaknyamanan
pasien
menjaga kepala
yang dirasakan
sesuai
tempat tidur
pasien saat
dengan
ditinggikan 30 sampai
menelan
waktuny
45 menit setelah
6. Agar pemberian
a dari
pemberian makan.
obat sesuai
skala 2
kebutuhan klien
ditingkat 2380 Manajemen
dan tepat sasaran
kan Pengobatan
menjadi
6.Kolaborasi
skala 4.
pemberian obat untuk
2. Kemamp
mengurangi mual dan
uan
meningkatkan
menelan
kenyamanan saat
adekuat
dari skala
 2 menelan dengan tim
ditingkat medis lain
kan
menjadi
4.
3. Mampu
mengontr
ol mual
muntah
dari skala
1
ditingkat
kan
menjadi
skala 4.
4. Jumlah
menelan
pasien
sesuai
dengan
ukuran
atau
tekstur
bolus
dari skala
2
ditingkat
kan
 menjadi
3.
5. Pasien
tidak
tersedak
lagi saat
menelan
dari skala
2
ditingkat
kan
menjadi
4.
LAMPIRAN 14
CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA MEDIS : Faringitis
DIAGNOSA KEPERAWATAN : Nyeri Akut
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
23/01/2018 23/01/2018
17.00 1. Mengobservasi TTV. JAM: 19.00
Respon : S/N : 37,9C/ 90x per S:-Keluarga
menit. mengatakan
17.05 2. Melakukan pengkajian nyeri pasien sering
komprehensif meliputi lokasi, batuk dan pilek
karakteristik, onset/durasi, -Keluarga
frekuensi, kualitas, intensitas mengatakan
atau beratnya nyeri dan factor pasien mengeluh
pencetus. sakit
17.10 3. Mendukung istirahat/tidur yang tenggorokan,
adekuat untuk membantu nyeri di
menurunkan nyeri tenggorokan,
17.15 4. Menciptakan lingkungan yang skala nyeri 5
mendukung. O: S/N : 37,5C/
17.18 5. Mengajarkan metode 90x per menit
nonfarmakologis untuk demam (+),
menurunkan nyeri (teknik pasien batuk ,
relaksasi nafas dalam) pilek.
17.23 6. Memberikan informasi A: nyeri akut
mengenai nyeri seperti belum teratasi,
penyebab, berapa lama nyeri ditandai dengan
akan dirasakan, dan antisipasi pasien belum
 dari ketidaknyamanan akibat dapat mengenali
prosedur kapan terjadinya
17.30 7. Memberikan kolaborasi dengan nyeri di skala 2,
tim medis lain dalam pemberian keluarga pasien
obat analgesik dapat
melaporkan
perubahan
terhadap gejala
nyeri pada skala
2, episode nyeri
pasien belum
dapat memendek
pada skala 2,
pasien tidak
dapat
menunjukkan
ekspresi nyeri
wajah pada skala
1, pasien tidak
dapat
beristirahat
dengan normal
pada skala 3,
kala nyeri 5, dan
S/N : 37,5C/ 90x
per menit
demam (+)
P: Lanjutkan
Intervensi, yaitu
-Monitor TTV
-Kaji nyeri yang
dirasakan pasien
-Dukung
istirahat/tidur
yang adekuat
untuk membantu
penurunan nyeri.
-Ciptakan
lingkungan yang
mendukung
-Ajarkan metode
nonfarmakologi
s untuk
menurunkan
nyeri (tehnik
relaksasi sperti
nafas dalam)
-Kolaborasi
dengan tim
medis lain untuk
pemberian
analgesik
24/01/2018 24/01/2018
08.00 1. Mengobservasi TTV JAM: 09.00
Respon : S/N : 37,5 C/90x per S: keluarga
menit, pasien
08.05 2. Mendukung istirahat/tidur yang mengatakan
adekuat untuk membantu sakit dan nyeri
penurunan nyeri. di tenggorokan
08.10 3. Menciptakan lingkungan yang sudah
mendukung berkurang
08.15 4. Mengajarkan metode non dengan
farmakologis untuk melakukan
menurunkan nyeri (tehnik tehnik relaksasi
relaksasi) dengan nafas
08.30 5. Melakukan kolaborasi dengan dalam, skala
tim medis lain dalam pemberian nyeri 3
obat analgesik O: S/N :
37C/94x per
menit, dapat
menerapkan
tehnik relaksasi
nafas dalam
A: nyeri akut
teratasi sebagian
ditandai dengan
pasien dapat
mengenali kapan
terjadinya nyeri
di skala 2
meningkat ke
skala 4, keluarga
pasien dapat
melaporkan
perubahan
terhadap gejala
nyeri pada skala
2 ditingkatkan
ke skala 4,
episode nyeri
pasien belum
dapat memendek
pada skala 3,
pasien tidak
dapat
menunjukkan
ekspresi nyeri
wajah pada skala
3, pasien tidak
dapat
beristirahat
dengan normal
pada skala 3
meningkat ke
skala 4, dan S/N
: 37C/ 90x per
menit, skala
nyeri 3
P: lanjutkan
intervensi yaitu -
Monitor TTV
-Kaji nyeri yang
dirasakan pasien
-Dukung
istirahat/tidur
yang adekuat
untuk membantu
penurunan nyeri.
-Ciptakan
lingkungan yang
mendukung
- Berikan
informasi
mengenai nyeri
seperti
penyebab,
berapa lama
nyeri akan
dirasakan, dan
antisipasi dari
ketidaknyamana
n akibat
prosedur
-Ajarkan
metode
nonfarmakologi
s untuk
menurunkan
nyeri (tehnik
relaksasi sperti
nafas dalam)
-Kolaborasi
dengan tim
medis lain untuk
pemberian
analgesik
25/01/2018 1. Mengobservasi TTV. 25/01/2018
08.00 Respon : S/N : 37 C/ 90x per JAM: 09.30
menit. S: keluarga
08.05 2. Melakukan pengkajian nyeri pasien
komprehensif meliputi lokasi, mengatakan
karakteristik, onset/durasi, sakit dan nyeri
frekuensi, kualitas, intensitas di tenggorokan
atau beratnya nyeri dan factor sudah
pencetus. berkurang
08.10 3. Mendukung istirahat/tidur yang dengan
adekuat untuk membantu melakukan
menurunkan nyeri tehnik relaksasi
08.15 4. Menciptakan lingkungan yang dengan nafas
mendukung. dalam, skala
08.30 5. Mengajarkan metode nyeri 1
nonfarmakologis untuk O: S/N :
menurunkan nyeri (teknik 36C/94x per
relaksasi nafas dalam) menit, dapat
08.35 6. Memberikan informasi menerapkan
mengenai nyeri seperti tehnik relaksasi
penyebab, berapa lama nyeri nafas dalam
akan dirasakan, dan antisipasi A: nyeri akut
dari ketidaknyamanan akibat teratasi ditandai
prosedur dengan pasien
08.40 7. Memberikan kolaborasi dengan dapat mengenali
tim medis lain dalam pemberian kapan terjadinya
obat analgesik nyeri di skala 4,
keluarga pasien
dapat
melaporkan
perubahan
terhadap gejala
nyeri pada skala
4, episode nyeri
pasien belum
dapat memendek
pada skala 5,
pasien tidak
dapat
menunjukkan
ekspresi nyeri
wajah pada skala
5, pasien dapat
beristirahat
dengan normal
pada skala 5, dan
S/N : 36 C/ 90x
per menit, skala
nyeri 1
P: hentikan
intervensi.
Pasien KRS
Memberikan
discharge
planing:
a. hindari
makanan dan
minuman
yang bersifat
dingin
b. hindari
makanan
yang
memakai
perasa dan
bahan
pengawet
c. memakai
masker di
kawasan
yang berdebu
dan berpolusi
d. minum
suplemen
dan olahraga
secara teratur
untuk
menjaga
daya tahan
tubuh
e. berkumur-
kumur
dengan air
 garam
minimal 3-4
kali sehari
f. kompres
dengan air
hangat pada
leher
g. istirahat dan
tidur yang
cukup
DIAGNOSA KEPERAWATAN : Hipertermi
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
23/01/2018 23/01/2018
13.30 1. Melakukan timbang terima JAM: 13.30
pasien S: Keluarga
17.00 2. Melakukan pengkajian mengatakan
keluhan. pasien demam
Respon : keluarga pasien naik turun.
mengungkapkan bahwa pasien O: S/N : 37,9C/
demam naik turun. 90x per menit
17.30 3. Mengbservasi TTV. demam (+).
17.35 4. Mememantau warna kulit. A: hipertermi
Respon : warna kulit pasien belum teratasi,
tidak kemerahan, namun sedikit dintandai
pucat. dengan pasien
17.40 5. Memberikan informasi pada masih demam
keluarga untuk meningkatkan naik turun,
intake cairan dan nutrisi yang 37,9C/ 90x per
adekuat menit demam
18.00 6. Melakukan kolaborasi dengan (+).
tim medis lain dalam pemberian P: Lanjutkan
pengobatan antipiretik sesuai intervensi, yaitu
kebutuhan -Monitor TTV
19.30 7. Melakukan timbang terima -Monitor suhu
paling tidak 2
jam, sesuai
kebutuhan
-Berikan
informasi dan
anjuran untuk
melakukan
kompres hangat
-Kolaborasi
dengan tim
medis lain dalam
pemberian
pengobatan
antipiretik sesuai
kebutuhan
24/01/2018 24/01/2018
07.00 1. Serah terima dengan dinas pagi JAM: 07.00
10.00 2. Melakukan pengkajian S: Keluarga
keluhan. mengatakan
Respon : keluarga pasien demam
mengungkapkan bahwa demam berkurang
pasien masih naik turun. setelah
11.30 3. Melakukan observasi TTV. dilakukan
11.35 4. Monitor suhu paling tidak 2 kompres air
jam, sesuai kebutuhan hangat
11.40 5. Memberikan informasi dan O: S/N :
menganjurkan untuk 37C/94x per
melakukan kompres hangat. menit
13.00 6. Melakukan kolaborasi dengan A: hipertermi
tim medis lain dalam pemberian teratasi
pengobatan antipiretik sesuai sebagian,
kebutuhan ditandai dengan
14.00 7. Melakukan timbang terima demam
berkurang
setelah
dilakukan
kompres air
hangat, dan S/N :
37C/94x per
menit
P: lanjutkan
memonitoring
TTV dan
keluhan pasien.
I : menyiapkan
kompres hangat.
E : suhu tubuh
pasien
meningkat.
R : manajemen
kompres hangat.
DIAGNOSA KEPERAWATAN : Gangguan Menelan
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
23/01/2018 23/01/2018
1. Melakukan timbang terima JAM: 07.00
13.30 pasien S: Keluarga
13.35 2. Melakukan pengkajian mengatakan
keluhan. pasien sedikit-
Respon : Keluarga mengatakan sedikit sudah
pasien mengeluh sakit pada mau makan dan
tenggorokan dan kesulitan kesulitan
dalam menelan. menelannya
13.40 3. Mengobservasi TTV. berkurang
13.45 4. Monitor tingkat kemampuan O: S/N : 37,9C/
menelan. 90x per menit
13.50 5. Atur makan sesuai keinginan demam (+).
pasien A: gangguan
13.55 6. Berikan air minum saat makan menelan teratasi
jika diperlukan sebagian
14.20 7. Berikan informasi keluarga ditandai dengan
untuk menjaga kepala tempat pasien sedikit-
tidur ditinggikan 30 sampai 45 sedikit sudah
menit setelah pemberian mau makan dan
makan. kesulitan
17.00 8. Kolaborasi pemberian obat menelannya
dengan tim medis lain berkurang
19.30 9. Melakukan timbang terima P: Lanjutkan
intervensi, yaitu
-Monitor TTV
- Posisikan
pasien sesuai
kesejajaran
tubuh pasien
yang tepat
-Atur makan
sesuai keinginan
pasien
-Berikan air
minum saat
makan jika
diperlukan
-Dorong
orangtua/keluarg
a untuk
menyuapi pasien
-Monitor hidrasi
tubuh (intake,
output, turgor
kulit, membrane
mukosa)
-Kolaborasi
pemberian obat
dengan tim
medis lain
24/01/2018 24/01/2018
07.00 1. Melakukan timbang terima JAM: 07.00
pasien S: keluarga
08.00 2. Melakukan pengkajian pasien
keluhan. mengatakan
Respon : keluarga pasien bahwa pasien
mengatakan bahwa pasien sudah mau untuk
sudah mau untuk makan dan makan dan tidak
tidak terlalu sakit saat menelan terlalu sakit saat
08.10 3. Mengbservasi TTV. menelan
08.15 4. Posisikan pasien sesuai O: S/N : 37C/
kesejajaran tubuh pasien yang 94x per menit
tepat -Tampak sudah
08.20 5. Atur makan sesuai keinginan mulai nafsu
pasien makan
08.35 6. Berikan air minum saat makan A: Gangguan
jika diperlukan menelan teratasi
08.35 7. Dorong orangtua/keluarga ditandai dengan
untuk menyuapi pasien pasien sudah
10.00 8. Monitor hidrasi tubuh (intake, mau untuk
output, turgor kulit, membrane makan dan tidak
mukosa) terlalu sakit saat
13.00 9. Kolaborasi pemberian obat menelan, tampak
dengan tim medis lain sudah mulai
13.30 10. Melakukan timbang terima nafsu makan
P: Lanjutkan
monitoring
kemampuan
menelan klien