FORMULIR PEREMAJAAN DATA

Usul KP Periode : APRIL Tahun : 2013

:
Usul Kenaikan Pangkat…………………… Ke ………………….
BIODATA

NIP Lama / NIP Baru :

NAMA :

Tempat (+ Kabupaten) / Tanggal Lahir :

No Handphone/Telp :

PANGKAT / GOL. RUANG SEBELUMNYA TERAKHIR

Pangkat/Gol :

TMT :

Nomor SK Pangkat :

Pejabat Penetap :

JABATAN (Fungs.Tertentu, Struktural,

SEBELUMNYA TERAKHIR
Fungs.Umum)

Unit Organisasi :

Nama Jabatan :

Eselon :

TMT Jabatan :

Tanggal SK Jabatan :

Nomor SK jabatan :

Tanggal Pelantikan :
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN
20 … … 20 … …
PEKERJAAN (DP3) PNS
Pejabat Penilai

Nama :

NIP :

Pangkat :

jabatan :

Unit Organisasi :

Atasan Pejabat Penilai

Nama

NIP

Pangkat

jabatan

Unit Organisasi

NILAI

Kesetiaan

Prestasi Kerja

Tanggung Jawab

Ketaatan

Kejujuran

Kerjasama

Prakarsa

Kepemimpinan (khusus Pejabat Struktural)

Jumlah

Rata-Rata
Bersambung …
DATA CPNS / PNS CPNS PNS

TMT :

Tanggal SK :

No. SK :

No. Karpeg :

No. Kartu Suami/Istri :

Tanggal & No STTPL Prajabatan :

Tanggal & No. Surat Ket Dokter RSUD :

PENETAPAN ANGKA KREDIT (untuk fungsional tertentu)

Masa Penilaian … s/d … … s/d …

Nomor PAK :

Tanggal SK PAK :

Unsur Utama

Lama :

Baru :

Jumlah :

Unsur Penunjang

Lama :

Baru :

Jumlah :

Mengetahui Marabahan, ….-………….-20…

TTD TTD

Nama Lengkap
Atasan Langsung NIP
 FORMULIR PEREMAJAAN DATA
Usul KP Periode : April Tahun : 2013
Usul Kenaikan Pangkat : III/c Ke III/d
BIODATA

NIP Lama / NIP Baru : 540 019 128 19760919 200604 1 004

NAMA : IKHWAN RIDANY, S.Kom

Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 19 September 1976

Alamat Kantor

Alamat Rumah

No Telp Rumah /Handphone : 081351423906

PANGKAT / GOL. RUANG SEBELUMNYA TERAKHIR

Pangkat/Gol : III/b III/c

TMT : 01 April 2010 01 oktober 2011

Nomor SK Pangkat / Tanggal SK : 823.3/123-KP/IV/BKD/2010 823.3/045-KP/X/BKD/2011

Pejabat Penetap : Bupati Batola An. H. Hasanuddin Murad Bupati Batola An. H. Hasanuddin Murad

JABATAN (Fungs.Tertentu, Struktural,

SEBELUMNYA TERAKHIR
Fungs.Umum)

Unit Organisasi : Badan Kepegawaian Daerah Badan Kepegawaian Daerah

Nama Jabatan : Pranata Komputer Kasubbag Program & Pengolahan Data

Eselon : - IV.A

TMT Jabatan : 01 April 2006 16 Juli 2010

Tanggal SK Jabatan : 28 Maret 2006 15 Juli 2010

Nomor SK jabatan : 821.3/68/BKD-TUK 821.22/01-SI.1-BKD/2011

Tanggal Pelantikan : - 07 Januari 2011

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN
2010 2011
PEKERJAAN (DP3) PNS
Pejabat Penilai

Nama : Drs. H. HARDIAN NOOR, M.Si Drs. H. HARDIAN NOOR, M.Si

NIP : 19600909 198202 1 005 19600909 198202 1 005

Pangkat / Gol. Ruang : IV/c IV/c

jabatan : Kepala Badan Kepala Badan

Unit Organisasi : Badan Kepegawaian Daerah Badan Kepegawaian Daerah

Atasan Pejabat Penilai

Nama Drs. H. ISWALDI, M.AP Drs. H. ISWALDI, M.AP

NIP 19630510 199003 1 015 19630510 199003 1 015

Pangkat / Gol. Ruang IV/b IV/b

jabatan Sekretaris Sekretaris

Unit Organisasi Badan Kepegawaian Daerah Badan Kepegawaian Daerah

NILAI

Kesetiaan 91 92
h

Prestasi Kerja 77 78

Tanggung Jawab 77 79
nto

Ketaatan 77 77

Kejujuran 77 77

Kerjasama 77 80
co

Prakarsa 77 80

Kepemimpinan (khusus Pejabat Struktural) 0 80

Jumlah 553 643

Rata-Rata 79.00 80.375

Bersambung …
DATA CPNS / PNS CPNS PNS

TMT : 01 April 2006 01 Juli 2007

Tanggal SK : 15 Mei 2006 01 Januari 2008

No. SK : 813.3/035-Bang.1/BKD 8121.3/68/BKD-TUK

No. Karpeg : N 001368

No. Kartu Suami/Istri : L 092345

Tanggal & No STTPL Prajabatan : 18 Februari 2007 890.3/170-Prajab/XI/2007

Tanggal & No. Surat Ket Dokter RSUD : 20 februari 2007 800/78/RSUD/Batola

PENETAPAN ANGKA KREDIT (untuk fungsional tertentu)

Masa Penilaian … s/d … … s/d …

Nomor PAK :

Tanggal SK PAK :

h
Unsur Utama

nto
Lama :

Baru :

Jumlah :
co
Unsur Penunjang

Lama :

Baru :

Jumlah :

Mengetahui, Marabahan, 03 Januari 2013

Sekretaris BKD

Drs. H. ISWALDI, MAP IKHWAN RIDANY, S.Kom

NIP. 19630510 199003 1 015 NIP. 19760919 200604 1 004
 FORMULIR PEREMAJAAN DATA
USUL KP PERIODE : 01 OKTOBER TAHUN : 2014
Usul Kenaikan Pangkat : Gol . III/c Ke Gol. III/d
BIODATA

NIP Lama / NIP Baru : 010 225 813 19670209 198903 2 004

NAMA : SRI NORHIDAYATI, S.AP

Tempat (+ Kabupaten) / Tanggal Lahir : Barito Kuala , 09 Pebruari 1967

Alamat Kantor : Jl. Jend. Sudirman

Alamat Rumah : Jl. Hasan Basri Nomor 2 RT. 04. RW.01. Kelurahan Marabahan Kota.

Nomor Telp Rumah / Handphone : 0511. 4799735 / 085248441700

PANGKAT / GOL. RUANG SEBELUMNYA TERAKHIR

Pangkat/Gol : Penata Muda TK. I / IIIb Penata / III/c

TMT : .01 April 2009 01 Oktober 2010

Nomor SK Pangkat / Tanggal SK : 823.3/410-Si.2/BKD. /27 Maret 2009 823.3/0406-Si.2/BKD./07 Sept. 2010

Pejabat Penetap : BUPATI BARITO KUALA BUPATI BARITO KUALA

JABATAN (Fungs.Tertentu, Struktural,

SEBELUMNYA TERAKHIR
Fungs.Umum)

Unit Organisasi : DPPKKD BPKAD

Nama Jabatan : Kasi Perbendaharaan Kasubbid Perbendaharaan

Eselon : IV / a IV / a

TMT Jabatan : 07 Januari 2011 02 Januari 2014

Tanggal SK Jabatan : 06 Januari 2011 31 Desember 2013

Nomor SK jabatan : 821.24/03-Si-1-BKD/2011 821.24/11-Si.1/BKD/2013

Tanggal Pelantikan : 07 Januari 2011 02 Januari 2014

DP3 PNS 2012 2013
Pejabat Penilai
Nama : Drs. H. Samson, M.Si Drs. H. Samson, M.Si

NIP : 19680502 199003 1 011 19680502 199003 1 011

Pangkat / Gol. Ruang : Pembina / Iva Pembina / Iva

jabatan : Kepala Bidang Anggaran Kepala Bidang Anggaran

Unit Organisasi : Dinas PPKKD Kabupaten Barito Kuala Dinas PPKKD Kabupaten Barito Kuala
Atasan Pejabat Penilai
Nama Drs. H. Syahbana, M.Si Drs. H. Syahbana, M.Si

NIP 19581011 199101 1 001 19581011 199101 1 001

Pangkat / Gol. Ruang Pembina Utama Muda / IV c Pembina Utama Muda / IV c

jabatan Kepala DPPKKD Kepala DPPKKD

Unit Organisasi Dinas PPKKD Kabupaten Barito Kuala Dinas PPKKD Kabupaten Barito Kuala
NILAI NILAI
Kesetiaan 92 92

Prestasi Kerja 84 84

Tanggung Jawab 83 84

Ketaatan 83 83

Kejujuran 84 84

Kerjasama 84 84

Prakarsa 83 83

Kepemimpinan (khusus Pejabat Struktural) 84

83
Jumlah 676 678

Rata-Rata 84.5 84.75

Bersambung …
DATA CPNS / PNS CPNS 1990

Jenis Pengangkatan 1.UMUM 2.HONORER 3.SEKDES 4.ALIH TUGAS *)coret yang tidak perlu

TMT : 1 Maret 1989 .1 September 1990

Tanggal SK : 22 Juni 1989 30 Agustus 1990

No. SK : 813.2-13-12-SAT/PEG 821.12-13-18-SAT/PEG

No. Karpeg : E. 740453

No. Kartu Suami/Istri : 300554 BB

Tanggal & No STTPL Prajabatan : Tgl : 9 Juni 1990 NO :506/LPJ-II/DIKLAT-V/1990

Tanggal & No. Surat Ket Dokter (usul PNS) : Tgl : 16-07-1990 NO : 801/DPT-MRB/810/1990

PENETAPAN ANGKA KREDIT (untuk fungsional tertentu)

1. Masa Penilaian PAK Awal / sebelumnya … s/d …

Nomor PAK :

Tanggal SK PAK :

: LAMA BARU JUMLAH

Jumlah Unsur Utama :

Jumlah Unsur Penunjang :

Jumlah Unsur Utama + Penunjang :

2. Masa Penilaian PAK Baru / berikutnya … s/d …

Nomor PAK :

Tanggal SK PAK :

: LAMA BARU JUMLAH

Jumlah Unsur Utama :

Jumlah Unsur Penunjang :

Jumlah Unsur Utama + Penunjang :

3. Masa Penilaian PAK Baru / berikutnya … s/d …

Nomor PAK :

Tanggal SK PAK :

: LAMA BARU JUMLAH

Jumlah Unsur Utama :

Jumlah Unsur Penunjang :

Jumlah Unsur Utama + Penunjang :

4. Masa Penilaian PAK Baru / berikutnya … s/d …

Nomor PAK :

Tanggal SK PAK :

: LAMA BARU JUMLAH

Jumlah Unsur Utama :

Jumlah Unsur Penunjang :

Jumlah Unsur Utama + Penunjang :

Catatan : Marabahan, 20 Mei 2014

1. Boleh diisi dengan tulis tangan huruf balok Yang Membuat
2. Apabila kolom PAK tidak mencukupi, boleh

ditambah di halaman belakang, sesui format kolom yang ada

SRI NORHIDAYATI, S.AP

NIP.19670209 198903 2 004
 FORMULIR PEREMAJAAN DATA
Usul KP Periode : 01 OKTOBER 2015
Usul Kenaikan Pangkat : II d Ke III a
BIODATA
NIP Lama / NIP Baru 19860102 200904 2 004
NAMA ERNI ANGGRIANI.AM,KEB
Tempat (+ Kabupaten) / Tanggal Lahir TAMBAN, 2 JANUARI 1986
Alamat Kantor DESA MEKARSARI KM 15 KEC.MEKARSARI
Alamat Rumah DESA INDAHSARI KM 16 RT 3 KEC. MEKARSARI
Nomor Telp Rumah / Handphone 085251287922`
PANGKAT / GOL. RUANG SEBELUMNYA TERAKHIR
Pangkat/Gol PENGATUR/II C PENGATUR TK I / II D
TMT 1 NOPEMBER 2010 1 OKTOBER 2012
Nomor SK Pangkat / Tanggal SK 821.2/167.BANG.1/BKD/1NOP 2010 823.2/347-S1.2/BKD/25 SEPT 2012

Pejabat Penetap SEKETARIS DAERAH BUPATI BARITO KUALA

JABATAN (Fungs.Tertentu, Struktural, SEBELUMNYA TERAKHIR
Fungs.Umum)
Unit Organisasi PUSKESMAS MEKARSARI / PUSKESMAS MEKARSARI
Nama Jabatan BIDAN PELAKSANA / BIDAN PELAKSANA
Eselon
TMT Jabatan 1 NOPEMBER 2010 / 1 OKTOBER 2012
Tanggal SK Jabatan 1 NOPEMBER 2010 / 25 SEPTEMBER 2012
Nomor SK jabatan 821.2/167.BANG.1/BKD/1NOP 2010 / 823.2/347-S1.2/BKD/25 SEPT 2012
Tanggal Pelantikan
DP3/PPK PNS SEBELUMNYA TERAKHIR
Pejabat Penilai
Nama ABDUL RAHIM. S. KEP / ABDUL RAHIM. S. KEP
NIP 1971109 199202 1 001 / 1971109 199202 1 001
Pangkat / Gol. Ruang PENATA TK I /III D / PENATA TK I /III D
jabatan KEPALA PUSKESMAS / KEPALA PUSKESMAS
Unit Organisasi PUKESMAS PERAWATAN MEKARSARI / PUKESMAS PERAWATAN MEKARSARI
Atasan Pejabat Penilai
Nama H. SUGIAN NOR, SKM,M.KES / H. SUGIAN NOR, SKM,M.KES
NIP 19590501 198103 1 018 / 19590501 198103 1 018
Pangkat / Gol. Ruang PENATA UTAMA MUDA/IV C / PENATA UTAMA MUDA/IV C
Jabatan KEPALA DINAS KESEHATAN / KEPALA DINAS KESEHATAN
Unit Organisasi DINAS KESEHATAN BATOLA / DINAS KESEHATAN BATOLA

NILAI DP3 2013 NILAI PPK 2014

Kesetiaan 92 Sasaran Kerja PNS (SKP) ……….X 60%
Prestasi Kerja 79 Oreintasi Pelayanan 80
Tanggung Jawab 80 integritas 80
Ketaatan/Displin 80 Komitmen 92
Kejujuran 80 Disiplin 79
Kerjasama 80 Kerjasama 80
Prakarsa 79 Kepemimpinan (khusus Pejabat
Struk.)
Kepemimpinan (khusus Pejabat Struktural) ………….. Jumlah 411
Jumlah 570 Rata-Rata 82,2
Rata-Rata 81,42 Nilai Rata-rata ……...….X 40% 32,88

Nilai Prestasi Kerja 85,04

DATA CPNS / PNS CPNS PNS

Jenis Pengangkatan 1.UMUM 2.HONORER 3.SEKDES 4.ALIH TUGAS *)coret yang tidak perlu

TMT 01-Apr-09 1 NOPEMBER 2010

Tanggal SK 27 MARET 2019 1 NOPEMBER 2010
No. SK 013.2/227-Bang.1/BKD 021.2/167-BANG.1/BKD
No. Karpeg 0640/KEP/KR.VIII/ PEG /2011
No. Kartu Suami/Istri
Tanggal & No STTPL Prajabatan
Tanggal & No. Surat Ket Dokter (usul PNS)
PENETAPAN ANGKA KREDIT (untuk fungsional tertentu)
1. Masa Penilaian PAK Awal / sebelumnya JANUARI 2013 s/d JUNI 2013
Nomor PAK 800/0008/DINKES
Tanggal SK PAK 1 JULI 2013
LAMA BARU JUMLAH
Jumlah Unsur Utama 93,162 3,986 97,148
Jumlah Unsur Penunjang 3,250 2,0 5,250
Jumlah Unsur Utama + Penunjang 96,412 5,986 102,398

2. Masa Penilaian PAK Baru / berikutnya JULI 2013 s/d DESEMBER 2013
Nomor PAK 800/0273 / DINKES
Tanggal SK PAK 8 JANUARI 2014
LAMA BARU JUMLAH
Jumlah Unsur Utama 97,148 8,976 106,124
Jumlah Unsur Penunjang 5,250 750 6,000
Jumlah Unsur Utama + Penunjang 102.398 9,726 112,124

3. Masa Penilaian PAK Baru / berikutnya JANUARI 2014 s/d JUNI 2014
Nomor PAK 800/ 0344/ DINKES
Tanggal SK PAK 1 JULI 2014
LAMA BARU JUMLAH
Jumlah Unsur Utama 106,124 5,124 111,248
Jumlah Unsur Penunjang 6,000 0,000 6,000
Jumlah Unsur Utama + Penunjang 112,124 5,124 117,248

4. Masa Penilaian PAK Baru / berikutnya JULI 2013 s/d DESEMBER 2014
Nomor PAK 800/0555/DINKES
Tanggal SK PAK 2 JANUARI 2015
LAMA BARU JUMLAH
Jumlah Unsur Utama 111,248 4,135 115,383
Jumlah Unsur Penunjang 6,000 0,750 6,750
Jumlah Unsur Utama + Penunjang 117,248 4,885 122,133

4. Masa Penilaian PAK Baru / berikutnya JANUARI 2015 s/d JUNI 2015
Nomor PAK
Tanggal SK PAK
LAMA BARU JUMLAH
Jumlah Unsur Utama
Jumlah Unsur Penunjang
Jumlah Unsur Utama + Penunjang

Catatan : Marabahan, JULI 2015

1. Boleh diisi dengan tulis tangan huruf balok Yang Membuat
2. Apabila kolom PAK tidak mencukupi, boleh
ditambah di halaman belakang, sesui format kolom yang ada
ERNI ANGGRIANI.AM,KEB
NIP 19860102 200904 2 004