LAPORAN ANALISA SINTESA TINDAKAN BALUT TEKAN PADA TN.

A
DENGAN CEDERA KEPALA DI UGD

Pengkaji: Dhia Ramadhani W Tgl Masuk: 27 Des 2019

NIM : G2A016052 Tgl Kaji : 27 Des 2019

1. Identitas Klien
Nama : Tn. A
Usia : 18
No.RM : 48-46-82
Alamat : Cempedak Selatan

2. Diagnosa Medis
Multiple Vulnus Laceratum

3. Data Fokus
Pasien datang ke igd dalam keadaan sadar. Pasien mengatakan mendapat luka
bacok di kepala dan tangan kanan. Luka karena parang oleh begal pada jam 11
malam. Pasien mengatakan badan terasa dingin dan sakit semua.
a. Airway
Look tidak ditemukan otot bantu pernafasan tambahan, tidak ada sumbatan
cairan maupun pangkal lidah yang jatuh di kerongkongan, tidak ada cedera
cervical.
Listen tidak ada bunyi snoring atau gurgling, pasien dapat berbicara
dengan baik
Feel hembusan nafas adekuat
b. Breathing
Look tidak ditemukan pernafasan cuping hidung, RR 22 reguler, SpO2
98%,
Listen vesikuler tidak ada bunyi wheezing atau bunyi tambahan lain,
 Feel hembusan nafas adekuat
c. Circulation
Look TD 126/83 mmHg, N 89, Suhu 36, tidak ditemukan sianosis, terdapat
perdarahan aktif dan masif pada regio oksipital – parietal dan tangan
bagian lengan. Pasien tampak lemas dan menggigil
Listen
Feel CRT<3, akral dingin, nadi teraba kuat
d. Dissability
GCS 14 E3 V5 M6 kesadaran komposmentis, reaksi pupil isokor
e. Exposure
Terdapat luka robek luas dan dalam disertai perdarahan aktif dan massif
pada regio oksipital-parietal dan pada lengan kanan.

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan hematologi 27/12/2019
Darah lengkap
Hb 15,5 g/dL 13,2 - 17,3
Lekosit 13000 mm3 3800-10600
Ht 45,8 % 40-52
Trombo 332000 mm3 140000-392000
Eritrosit 5,68 jt/mm3 4,4-5,9
MCV 81 fL 80-100
MCH 27,2 pg 26-34
MCHC 33,8 g/dl 32-36
RDW 13,2% 11,5-14,5
MPV 8,3 fL 7-11
Hitung jenis :
Eosinophil 1,3% 2-4
Basophil 1,4% 0-1
Neutrophil 46,1% 50-70
Limfosit 47,6% 25-40
 Monosit 3,6% 2-8

4. Diagnosa Keperawatan
Resiko perdarahan berhubungan dengan trauma (D.0012)

5. Tindakan Keperawatan dan Rasional

Menajemen perdarahan: balut tekan

6. Tujuan Tindakan
Tujuan pembalutan adalah untuk menutup luka dan menghentikan pendarahan
agar luka tidak terkontaminasi dan menimbulkan infeksi (Susilowati, 2015)

7. Dasar pemikiran
Gejala-gejala klinis pada suatu perdarahan bisa belum terlihat jika
kekurangan darah kurang dari 10% dari total volume darah karena pada saat
ini masih dapat dikompensasi oleh tubuh dengan meningkatkan tahanan
pembuluh dan frekuensi dan kontraktilitas otot jantung. Bila perdarahan terus
berlangsung maka tubuh tidak mampu lagi mengkompensasinya dan
menimbulkan gejala-gejala klinis. (Hardisman, 2013)
Syok hipovolemik merupakan syok yang terjadi akibat berkurangnya
volume plasma di intravaskuler. Syok ini dapat terjadi akibat perdarahan hebat
(hemoragik), trauma yang menyebabkan perpindahan cairan (ekstravasasi) ke
ruang tubuh non fungsional, dan dehidrasi berat oleh berbagai sebab seperti
luka bakar dan diare berat. Kasus-kasus syok hipovolemik yang paing sering
ditemukan disebabkan oleh perdarahan sehingga syok hipovolemik dikenal
juga dengan syok hemoragik. Perdarahan hebat dapat disebabkan oleh berbagai
trauma hebat pada organ-organ tubuh atau fraktur yang yang disertai dengan
luka ataupun luka langsung pada pembuluh arteri utama. (Hardisman, 2013)
Balut tekan dapat menjadi pertolongan pertama untuk menghentikan
perdarahan dan mengurangi infeksi.
8. Analisa Sintesa

Trauma benda tajam

Diskontinuitas jaringan

Multiple VL

Resiko perdarahan (D.0012)

Manajemen perdarahan: balut tekan

Menghentikan perdarahan

9. Prinsip tindakan dan rasional

Prinsip pembalutan,
a. Memakai APD
Rasional: memperhatikan keamanan penolong
b. Memasang perlak pengalas
Rasional: melokalisir cairan pasien
c. Membersihkan luka sebelum dilakukan pembalutan
Rasional: mengurangi terpajan mikroba dan dapat memperjelas gambaran
luka
d. Tutup luka dengan kasa tebal steril atau bersih(situasi)
Rasional: membantu menghentikan sumber perdarahan dan mencegah
perdarahan berlanjut.
e. Tekan kasa tidak kencang dan tidak kendor sampai perdarahan berhenti
Rasional: membantu menghentikan sumber perdarahan dan tetap menjaga
sirkulasi tetap adekuat serta tidak terjadi komplikasi.
f. Fiksasi kasa bila perdarahan berhenti
Rasional: mempermudah penolong untuk melakukan tindakan
selanjutnya.
 g. Jika darah masih merembes hingga darah memenuhi kasa dan perban,
jangan angkat perban atau pembalut tersebut. Gunakan kasa tambahan
diletakan pada titik tekan yang sama.
Rasional: jaringan baru yang telah dibentuk oleh tubuh akan rusak bila
kasa diangkat sehingga membuat luka kembali terbuka.
h. Tekan arteri (pressure point) yang mengarah ke area perdarahan
Rasional: kehilangan darah dari arteri dapat mempercepat munculnya
gejala klinis komplikasi
i. Anjurkan pasien membatasi gerak pada area yang cidera.
Rasional: pembatasan dilakukan agar tidak memperberat trauma dan
perdarahan yang terjadi.
j. Monitor jumlah dan warna cairan drainase dari luka, periksa akral, kondisi
kulit dan CRT
Rasional: untuk menentukan tidakan selanjutnya dan mencegah terjadinya
komplikasi

10. Efek/Komplikasi/Bahaya yang dapat terjadi dari tindakan keperawatan dan

pencegahannya
a. Penggunaan kain yang tidak steril dapat mengakibatkan infeksi
Pencegahanya: gunakan kasa steril atau minimal bersih pada situasi yang
tidak memungkinkan.
b. Pemberian penekanan yang berlebihan pada luka dapat menimbulkan
hipoksia jaringan disekitarnya.
Pencegahannya: berikan tekanan tidak terlalu kencang dan tidak kendor,
periksa pulsasi, motorik dan sirkulasinya
11. Evaluasi
S: pasien mengeluh nyeri
O : GCS 15, akral dingin, perdarahan warna merah, memancar, merembes kasa.
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi balut tekan, sambal melakukan intervensi pemberian
cairan.
LAPORAN ANALISA SINTESA TINDAKAN PEMBERIAN NASAL KANUL
PADA TN. S DENGAN STEMI DI UGD

Pengkaji: Dhia Ramadhani W Tgl Masuk: 27 Des 2019

NIM : G2A016052 Tgl Kaji : 27 Des 2019

1. Identitas Klien
Nama : Tn. S
Usia : 59
No.RM : 56-19-12
Alamat : Kembangarum

2. Diagnosa Medis
STEMI anteroseptal, DM

3. Data Fokus
Pasien datang dalam keadaan sadar, mengeluh sesak nafas ± 7 hari bertambah
saat maghrib, nyeri dada ± 3 minggu, nyeri menembus sampai ke belakang
hilang timbul tidak hilang walau beristirahat, pusing, batuk dahak sulit keluar,
sebelumnya pernah mengalami penyakit jantung dan disarankan untuk
pemasangan ring namun pasien tidak mau, pasien ada riwayat hipertensi dan
diabetes melitus. Pasien mengatakan mudah kecapekan ketika beraktivitas,
1. Airway
Look tidak ditemukan sumbatan berupa cairan atau pangkal lidah yang
jatuh di kerongkongan,
Listen pasien dapat berbicara dengan baik, tidak terdengar snoring,
Feel nafas adekuat dan spontan
2. Breathing
Look penggunaan retraksi dada ringan, RR 33, SpO2 94%, tidak terdapat
tanda-tanda hipoksia
 Listen terdengar bunyi wheezing
Feel nafas pendek dan dangkal
3. Circulation
Look TD 111/67 mmHg, MAP 96 mmHg, N 78 x/mnt, Suhu 36,6 Co, GDS
210, tampak kaki edem,
Listen
Feel akral hangat, CRT <3 detik bagian kaki edem
4. Dissability
GCS 15 E4 V5 M6 kesadaran komposmentis, reaksi pupil isokor

Pemeriksaan Penunjang
Hasil EKG: ST-elevasi V2-V3

5. Diagnosa Keperawatan
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan gangguan perfusi jaringan

6. Tindakan Keperawatan dan Rasional

Kolaborasi pemberian nasal kanul 3 lt

7. Tujuan Tindakan
Meningkatkan konsentrasi oksigen dalam darah.

8. Dasar Pemikiran
Dispnea atau sesak napas bisa terjadi dari berbagai mekanisme sepertijika
ruang fisiologi meningkat maka akan dapat menyebabkan gangguan
padapertukaran gas antara O2 dan CO2 sehingga menyebabkan kebutuhan
ventilasimakin meningkat sehingga terjadi sesak napas. Sehingga dapat
menyebabkangangguan pola napas. Sesak napas bisa disebabkan oleh
peningkatanmendadak tekanan akhir diastol ventrikel kiri, disamping itu
perasaan cemasbisa menimbulkan hiperventilasi termasuk mual dan muntah
diakibatkan karena nyeri hebat dan reflek vasosegal yang disalurkan dari area
 kerusakan miokard ke traktus gastrointestinal. Bisa menyebabkan Dyspnea
takikardia dan peningkatan frekuensi pernafasan merupakan beberapa tanda
dan gejala STEMI (Kasron, 2012)
Pemberian oksigenasi melalui nasal kanul dapat membantu mensuplai
kebutuhan oksigen.

9. Analisa Sintesa
STEMI

Penurunan suplai oksigen

Metabolisme anaerob

Kebutuhan O2 meningkat

takipneu

Pola nafas tidak efektif

Pemberian nasal kanul

Membantu memebuhi suplai oksigen

10. Prinsip-prinsip tindakan keperawatan

a. Proteksi diri dengan handscoon dan masker
Rasional: meminimalkan resiko kontaminasi, dan cegah masuknya kuman.
b. Pastikan humidifier berisi air dan selang nasal tidak bocor.
Rasional: air berfungsi untuk melembabkan oksigen yang akan dihirup
pasien, selang yang bocor akan membuang banyak oksigen secara sia-sia.
c. Atur posisi pasien semifowler jika memungkinkan
Rasional: membantu pengembangan ekspansi paru
 d. Bersihkan lubang hidung dengan lidi kapas bila kotor
Rasional: keadaan kotor dapat mengurangi kenyamanan pasien
e. Pasang selang dan nasal dengan tepat
Rasional: pasang nasal dengan tepat memberi kenyamanan pasien dan
mencegah depresi ventilasi
f. Atur pengikat dengan benar, jangan terlalu kencang atau kendor
Rasional: memberi kenyamanan pasien

11. Efek/Komplikasi/Bahaya yang dapat terjadi dari tindakan keperawatan dan

pencegahannya
a. Depresi ventilasi
Pemberian oksigenasi yang tidak dimonitor dengan konsentrasi dan aliran
yang tepat pada klien dengan retensi CO2 dapat menekan ventilasi
Pencegahan: monitor pemberian O2 dan menanyakan respon pasien
b. Keracunan oksigen
Dapat terjadi bila terapi oksigen yang diberikan dengan konsentrasi tinggi
dalam waktu relative lama.
Pencegahan: pantau AGD pasien dan respon pasien selama pemberian
oksigenasi.

12. Evaluasi
S : pasien mengatakan agak sedikit lega
O : tidak ada tanda-tanda hipoksia, penggunaan retraksi dada berkurang, pasien
tampak lebih tenang, RR 30, SpO2 96%
A : masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi hingga pernafasan kembali normal, intervensi
selanjutnya ajarkan pasien batuk efektif.