Normal Accident Theory (NAT) ataujuga bisa disebut Teori Kecelakaan Normal

 Sistem yang berpasangan ketat yang hanya dapat dikendalikan secara efektif oleh organisasi
yang tersentralisasi(dipusatkan).
 Sistem dengan kompleksitas interaktif yang tinggi oleh organisasi terdesentralisasi
 Sebuah organisasi tidak dapat menjadi sentralisasi dan desentralisasi pada saat yang sama.
 Sistem dengan kompleksitas interaktif tinggi dan hubungan ketat kondusif untuk kecelakaan
system.

Interaction coupling Linear (pandangan lurus) Complex

(hubungan interaksi)
Tight (ketat) Centalise to handle tight
coupling(pusat untuk
menghendel/menangani
hubungan yang ketat)
Loose(longgar) Centralize or decentralize (both Decentralize
will work)
Sentralisasi(penyerahan
kekuasaan ke pusat)
desentralisasi(penyerahan
kekuasaan ke daerah) (
keduanya akan bekerja
Centralize to handle tight
coupling AND decentralize to
handle unexpected interaction
( terpusat untuk menangani
hubungan yang ketat dan
desentralisi untuk menghendel
interaksi tak terduga)
to handle
unexpected interaction
(desentrasi untuk menangani
dan interaksi tak terduga)

Adanya penyanggah (Presence of buffers)

Ketidakadaan penyanggah (Absence of buffers)

Perubahan satu komponen dapat mengakibatkan perubahan dengan cepat dan kuat pada komponen
yang lain.
Predictable and comprehensible sequence (Urutan yang dapat diprediksi dan dipahami)

Unpredictable sequence Often related to feedback loops (Urutan tak terduga Sering terkait dengan
putaran umpan balik)
 2.5 Conflicting Objectives Perspective

 Boundary functionally acceptable performance (Batas kinerja yang dapat diterima secara
fungsional)
 Error margin ( batas kesalahan)
 Counter gradient from camplaigns for safety culture (Tolak gradien dari kampanye untuk
budaya keselamatan)
 Resulting perceived boundary of acceptable performance (Menghasilkan batasan yang
dirasakan dari kinerja yang dapat diterima)
 Management pressure toward efficiency (Tekanan manajemen menuju efisiensi)
 Space of possibilities : degress of freedom to be resolved according to subjective preferences
(Ruang kemungkinan: derajat kebebasan untuk diselesaikan sesuai dengan preferensi
subjektif)
 Boundary to unacceptable word load (Batas untuk memuat kata yang tidak dapat diterima)
 Boundary to economic failure (Batas kegagalan ekonomi)
 Grandiest toward least effort (Paling agung menuju upaya paling sedikit)
 Experiments to improve performance creates Brownian movements (Eksperimen untuk
meningkatkan kinerja menciptakan gerakan Brown )
4.1 WIRELESS OPERATOR BUSY WITH PASSENGER MESSAGES
 Peran utama adalah mengirim pesan penumpang •
 Pemancar rusak dan butuh tujuh jam untuk diperbaiki (satu hari sebelum kecelakaan) •
 Menghadapi tumpukan pesan
• Operator nirkabel sibuk dan kelelahan

4.2 WIRELESS OPERATOR BUSY WITH PASSENGER MESSAGES

Conflicting Objectives Perspective (Perspektif Tujuan yang Bertentangan)

 The wireless operator was exhausted and busy with passenger messages (Operator nirkabel
kelelahan dan sibuk dengan pesan penumpang)
 Titanic was entering iceberg warned area (Titanic memasuki area peringatan gunung es ) 
 Increasing demand and peak load (high-tempo mode) (Permintaan dan beban puncak
meningkat (mode tempo tinggi)

4.3 WIRELESS OPERATOR DID NOT UNDERSTAND URGENCY OF WARNINGS

 Ada beberapa peringatan kritis dari kapal-kapal terdekat - "Gunung Es di Latitude 42 N

̊ hingga
41 ’25'N, Bujur 40 W
̊ hingga 50 3̊ 0'W"
 Operator nirkabel tidak terlatih dalam navigasi
 Lintang dan bujur tidak ada artinya bagi mereka
 Mereka tidak memahami urgensi ekstrim
 “Tutup mulut, tutup mulut, aku sibuk; Saya bekerja di Cape Race ”

4.4 IGNORANCE OF ICE WARNINGS

 Peringatan es biasa terjadi pada waktu itu di rute Titanic
• Operator nirkabel sibuk
• Tidak mengerti urgensi

4.5 POOR WATERTIGHT COMPARTMENTS

Pemilik ingin meningkatkan kenyamanan penumpang

4.6 SINGLE SIDE HULL

Berat dan biaya lambung sisi ganda

4.7 LOW QUALITY RIVETS

Tekanan jadwal disebabkan penggunaan paku keling berkualitas rendah

4.8 GET SERIOUS HULL DAMAGE AND SINK

Hasil dari tiga kondisi sebelumnya

4.9 LACK OF LIFEBOATS

Titanic hanya dilengkapi 20 sekoci untuk lebih banyak ruang dek

4.11 FAIL TO EVACUATE

Hasil dari dua kondisi sebelumnya