BAB 3

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian
3.1.1 Pengkajian Umum
Klien tampak sakit berat, ditandai dengan wajah pucat, nafas sesak.
3.1.2 Pengkajian AVPU (Kesadaran)
Untuk menentukan tingkat kesadaran klien dapat digunakan perhitungan
Glassglow Coma Scale (GCS). Untuk klien dengan gangguan tension
pneumothoraks, biasanya kesadaranya menurun.
Dapat juga dinilai melalui cara berikut :
A : Alert
Penderita sadar dan mengenali keberadaan dan lingkungannya.
V : Verbal
Penderita hanya menjawab/bereaksi bila dipanggil atau mendengar suara.
P : Pain
Penderita hanya bereaksi terhadap rangsang nyeri yang diberikan oleh
penolong, misalnya dicubit, tekanan pada tulang dada.
U : Unrespon
Penderita tidak bereaksi terhadap rangsang apapun yang diberikan oleh
penolong. Tidak membuka mata, tidak bereaksi terhadap suara atau sama
sekali tidak bereaksi pada rangsang nyeri.
3.1.3 Triage
Mengancam jiwa, akan mati tanpa tindakan dan evaluasi segera. Harus
didahulukan  langsung ditangani. Area resusitasi. Waktu tunggu 0
menit. Maka dapat digolongkan P1 (Emergency).
3.1.4 Primary Survey
1. Airway
a. Assesment
1) Perhatikan patensi airway
2) Dengar suara napas
 3) Perhatikan adanya retraksi otot pernapasan dan gerakan dinding
dada
b. Management
1) Inspeksi orofaring secara cepat dan menyeluruh, lakukan chin-lift
dan jaw thrust, hilangkan benda yang menghalangi jalan napas
2) Reposisi kepala, pasang collar-neck
3) Lakukan cricothyroidotomy atau traheostomi atau intubasi (oral /
nasal)
2. Breathing
a. Assesment
1) Periksa frekwensi napas
2) Perhatikan gerakan respirasi
3) Palpasi toraks
4) Auskultasi dan dengarkan bunyi napas
b. Management
1) Lakukan bantuan ventilasi bila perlu
2) Lakukan tindakan bedah emergency untuk atasi tension
pneumotoraks
3. Circulation
a. Assesment
1) Periksa frekwensi denyut jantung dan denyut nadi
2) Periksa tekanan darah
3) Pemeriksaan pulse oxymetri
4) Periksa vena leher dan warna kulit (adanya sianosis)
b. Management
1) Resusitasi cairan dengan memasang 2 iv lines
2) Torakotomi emergency bila diperlukan
3) Operasi Eksplorasi vaskular emergency
4) Pemasangan WSD
 Pada pneumothoraks ventil/ tension pneumothoraks, penderita
sering sesak napas berat dan keadaan ini dapat mengancam jiwa apabila
tidak cepat dilakukan tindakan perbaikan. Tekanan intrapleura tinggi, bisa
terjadi kolaps paru dan ada penekanan pada mediastinum dan jantung.
Himpitan pada jantung menyebabkan kontraksi terganggu dan “venous
return” juga terganggu. Jadi selain menimbulkan gangguan pada
pernapasan, juga menimbulkan gangguan pada sirkulasi darah
(hemodinamik).
Penanganan segera terhadap kondisi yang mengancam kehidupan
meliputi dekompresi pada hemitoraks yang sakit dengan menggunakan
needle thoracostomy (ukuran 14 – 16 G) ditusukkan pada ruang interkostal
kedua sejajar dengan midclavicular line. Selanjutnya dapat dipasang tube
thoracostomy diiringi dengan control nyeri dan pulmonary toilet
(pemasangan selang dada) diantara anterior dan mid-axillaris. Penanganan
Diit dengan tinggi kalori tinggi protein 2300 kkal + ekstra putih telur 3 x 2
butir / hari.
3.1.5 Secondary Survey
Pengkajian sekunder dilakukan dengan menggunakan metode
SAMPLE, yaitu sebagai berikut :
S : Sign and Symptom
Tanda gejala terjadinya tension pneumothoraks, yaitu Ada jejas pada
thorak, Nyeri pada tempat trauma, bertambah saat inspirasi,
Pembengkakan lokal dan krepitasi pada saat palpasi, Pasien menahan
dadanya dan bernafas pendek, Dispnea, hemoptisis, batuk dan emfisema
subkutan, Penurunan tekanan darah
A : Allergies
Riwayat alergi yang diderita klien atau keluarga klien. Baik alergi obat-
obatan ataupun kebutuhan akan makan/minum.
M : Medications
(Anticoagulants, insulin and cardiovascular medications especially).
Pengobatan yang diberikan pada klien sebaiknya yang sesuai dengan
keadaan klien dan tidak menimbulka reaksi alergi. Pemberian obat
dilakukan sesuai dengan riwayat pengobatan klien.
P : Previous medical/surgical history
Riwayat pembedahan atau masuk rumah sakit sebelumnya.
L : Last meal (Time)
Waktu klien terakhir makan atau minum.
E : Events /Environment surrounding the injury; ie. Exactly what
happened.
Pengkajian sekunder dapat dilakukan dengan cara mengkaji data dasar
klien yang kemudian digolongkan dalam SAMPLE.
a. Aktivitas / istirahat
Dispnea dengan aktivitas ataupun istirahat.
b. Sirkulasi
Takikardi, frekuensi tak teratur (disritmia), S3 atau S4 / irama jantung
gallop, nadi apikal (PMI) berpindah oleh adanya penyimpangan
mediastinal, tanda homman (bunyi rendah sehubungan dengan
denyutan jantung, menunjukkan udara dalam mediastinum).
c. Psikososial
Ketakutan, gelisah.
d. Makanan / cairan
Adanya pemasangan IV vena sentral / infuse tekanan.
e. Nyeri / kenyamanan
Perilaku distraksi, mengerutkan wajah. Nyeri dada unilateral
meningkat karena batuk, timbul tiba-tiba gejala sementara batuk atau
regangan, tajam atau nyeri menusuk yang diperberat oleh napas dalam.
f. Pernapasan
Pernapasan meningkat/takipnea, peningkatan kerja napas, penggunaan
otot aksesori pernapasan pada dada, ekspirasi abdominal kuat, bunyi
napas menurun/ hilang (auskultasi  mengindikasikan bahwa paru
tidak mengembang dalam rongga pleura), fremitus menurun, perkusi
dada : hipersonor diatas terisi udara, observasi dan palpasi dada :
gerakan dada tidak sama bila trauma, kulit : pucat, sianosis,
 berkeringat, mental: ansietas, gelisah, bingung, pingsan. Kesulitan
bernapas, batuk, riwayat bedah dada / trauma : penyakit paru kronis,
inflamasi / infeksi paru (empiema / efusi), keganasan (mis. Obstruksi
tumor).
g. Keamanan
Adanya trauma dada, radiasi / kemoterapi untuk keganasan.
3.1.6 Pengkajian Nyeri
Pengkajian nyeri dilakukan dengan menggunakan PQRST, yaitu sebagai
berikut :
P : Provokativ
Penyebab terjadinya nyeri.
Q : Quality
Kualitas nyeri yang dirasakan oleh klien. Untuk menentukan kualitas nyeri
dapat digunakan skala numerik ataupun melihat raut wajah klien.
R : Region
Dari bagian mana nyeri mulai dirasakan dan sampai batas mana nyeri di
rasakan.
S : Skala
Nyeri yang digunakan ditentukan dengan menggunakan skala numerik
ataupun menilai raut wajah klien. Dari skala dapat ditentukan intensitas
atau kualitas nyeri.
T : Time
Waktu nyeri yang dirasakan klien. Apakah nyeri yang dirasakan terus
menerus, timbul-hilang, atau sewaktu-waktu.
3.1.7 Pemeriksaan Diagnostik
1. Sinar X dada : menyatakan akumulasi udara / cairan pada area pleural;
dapat menunjukan penyimpangan struktur mediastinal.
2. GDA : variabel tergantung dari derajat fungsi paru yang dipengaruhi,
gangguan mekanik pernapasan dan kemampuan mengkompensasi.
3. Torasentesis : menyatakan darah / cairan sero sanguinosa.
4. Hb : mungkin menurun, menunjukkan kehilangan darah.
 3.2 Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan eksapansi
paru
2. Nyeri akut berhubungan terputusnya kontinuitas tulang dan jaringan
3. Ansietas berhubungan dengan kurangnya informasi
4. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan terbatasnya mobilitas
5. Resiko infeksi berhubungan dengan insersi WSD

Rencana Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria

Intervensi Rasional
Hasil

1. Pola pernafasan Tujuan : Setelah Mandiri Kesulitan bernafas dengan ventilator

tak efektif b/d dilakukan asuhan Awasi kesesuaian pola atau peningkatan tekanan jalan nafas
penurunan keperawatan 1 X 24 jam pernapasan bila diduga terjadi komplikasi.
ekspansi paru pola pernafasan pasien menggunakan ventilasi
(akumulasi efektif. mekanik, catat perubahan
udara/cairan, Kriteria Hasil : tekanan udara.
nyeri, ansietas
 Menunjukkan Auskultasi bunyi nafas Area atelektasis tak ada bunyi nafas
pola pernapasan dan sebagian area kolaps menurun
normal atau bunyinya. Evaluasi dilakukan untuk
efektif dengan mengetahui pertukaran gas dan
Gas Darah dalam memberi data evaluasi perbaikan
rentang normal. pneumothoraks.
 Bebas sianosis
Kaji pasien adanya area Sokongan terhadap dada dan otot
dan tanda/ gejala
nyeri, nyeri tekan bila abdominal membuat batuk lebih
hipoksia
batuk. efektif atau mengurangi trauma.

Evaluasi fungsi Distres pernapasan dan perubahan

pernapasan, catat pada tanda vital dapat terjadi sebagai
 kecepatan/ pernapasan akibat stres fisiologi dan nyeri atau
sesak, dispnea, terjadinya dapat menunjukkan terjadinya syok
sianosis, perubahan tanda sehubungan dengan hipoksia /
vital. perdarahan.

Catat pengembangan dada Pengembangan dada sama dengan

dan posisi trakea ekspansi paru. Deviasi trakea dari area
sisi yang sakit pada tension
pneumotoraks.

Bila dipasang selang dada Tak adanya gelembung udara dapat

pada pasien, evaluasi menunjukkan ekspansi paru lengkap
ketidaknormalan atau (normal) atau tidak adanya
kontinuitas gelembung komplikasi.
botol penampung.

Kolaborasi Mengidentifikasi kesalahan posisi

Kaji hasil foto thoraks selang endotrakeal, mempengaruhi
inflamasi paru.

Awasi hasil Gas Darah Mengkaji status pertukaran gas dan

ventilasi

Berikan oksigen Untuk menurunkan kerja nafas dan

tambahan sesuai indikasi. menghilangkan distres respirasi dan
sianosis

Pemasangan WSD Mengeluarkan udaran atau darah yang

masuk ke rongga pleura sehingga
"mechanis of breathing" tetap baik.

2. Resiko tinggi Tujuan : Mandiri Menurunkan resiko obstruksi drainase

trauma Setelah dilakukan asuhan Anjurkan pasien untuk atau terlepasnya selang.
penghentian keperawatan 1 X 24 jam menghindari berbaring
 napas b/d kurang resiko trauma dapat atau menarik selang.
pendidikan dicegah.
Kaji tujuan/ fungsi unit Untuk mengetahui informasi tentang
keamanan/pence Kriteria Hasil :
drainase dada dengan bagaimana system bekerja
gahan - Mencari bantuan untuk
pasien memberikan keyakinan untuk
mencegah komplikasi.
menurunkan ansietas pasien.
- Memberi perawatan
untuk menghindari Identifikasi perubahan Intervensi tepat waktu dapat
lingkungan dan bahaya atau situasi yang harus mencegah komplikasi serius.
fisik. dilaporkan pada perawat.

Observasi tanda distres Pneumothoraks dapat memburuk

pernafasan bila kateter karena mempengaruhi fungsi
toraks lepas atau tercabut. pernafasan dan memerlukan intervensi
darurat.

3. Kurang Tujuan : Setelah Mandiri Memberikan pengetahuan dasar untuk

pengetahuan dilakukan asuhan Kaji patologi masalah pemahaman kondisi dinamik dan
mengenai keperawatan 1X24 jam individu pentingnya intervensi terapeutik.
kondisi aturan klien dan keluarga dapat
Identifikasi kemungkinan Untuk menurunkan potensial
pengobatan b/d mengerti tentang kondisi
terjadi komplikasi jangka komplikasi.
kurang kesehatan klien.
panjang.
menerima Kriteria Hasil :
informasi. Kaji ulang praktik Mempertahankan kesehatan umum
 Pasien dapat
kesehatan yang baik meningkatkan penyembuhan.
mengidentifikasi
contoh nutrisi baik,
tanda atau gejala
istirahat dan latihan
yang memerlukan
evaluasi medik Kaji ulang tanda / gejala Berulangnya pneumotoraks
 Mengikuti yang memerlukan memerlukan intervensi medik untuk
program evaluasi medik cepat, mencegah/ menurunkan potensial
pengobatan dan contoh nyeri dada tiba- komplikasi.
menunjukkan tiba, dispnea, distres
 perubahan pola pernapasan lanjut.
hidup yang perlu
Inefektif bersihan jalan dicegah agar
napas berhubungan tidak
dengan peningkatan menimbulkan a. Pengetahuan yang diharapkan akan
sekresi sekret dan masalah baru a. Jelaskan klien tentang membantu mengembangkan
penurunan batuk kegunaan batuk yang kepatuhan klien terhadap rencana
sekunder akibat nyeri Tujuan : Jalan napas efektif dan mengapa teraupetik.
dan keletihan. lancar/normal terdapat penumpukanb. Batuk yang tidak terkontrol adalah
Kriteria hasil : sekret di sal. pernapasan. melelahkan dan tidak efektif,
ò Menunjukkan batuk yangb. Ajarkan klien tentang menyebabkan frustasi.
efektif. metode yang tepatc. Memungkinkan ekspansi paru lebih
ò Tidak ada lagi pengontrolan batuk. luas.
penumpukan sekret di d. Pernapasan diafragma menurunkanN
sal. pernapasan. c. Napas dalam dan frekuensi napas dan meningkatkan
ò Klien nyaman. perlahan saat duduk ventilasi alveolar.
setegak mungkin. e. Meningkatkan volume udara dalam
d. Lakukan pernapasan paru mempermudah pengeluaran
diafragma. sekresi sekret.

f. Pengkajian ini membantu

e. Tahan napas selama 3 - 5 mengevaluasi keefektifan upaya batuk
detik kemudian secara klien.
perlahan-lahan, keluarkan
sebanyak mungking. Sekresi kental sulit untuk diencerkan
melalui mulut. dan dapat menyebabkan sumbatan
f. Lakukan napas ke dua, mukus, yang mengarah pada
tahan dan batukkan dari atelektasis.
dada dengan melakukan 2h. Untuk menghindari pengentalan dari
batuk pendek dan kuat. sekret atau mosa pada saluran nafas
g. Auskultasi paru sebelum bagian atas.
 dan sesudah klien batuk.

h. Ajarkan klien tindakani. Hiegene mulut yang baik

untuk menurunkan meningkatkan rasa kesejahteraan dan
viskositas sekresi : mencegah bau mulut
mempertahankan hidrasij. Expextorant untuk memudahkan
yang adekuat; mengeluarkan lendir dan menevaluasi
meningkatkan masukan perbaikan kondisi klien atas
Perubahan kenyamanan cairan 1000 sampai 1500 pengembangan parunya.
: Nyeri akut cc/hari bila tidak
berhubungan dengan kontraindikasi.
trauma jaringan dan i. Dorong atau berikan
reflek spasme otot perawatan mulut yang
sekunder. baik setelah batuk. a. Pendekatan dengan menggunakan
relaksasi dan nonfarmakologi lainnya
j. Kolaborasi dengan tim telah menunjukkan keefektifan dalam
Tujuan : Nyeri kesehatan lain : mengurangi nyeri.
berkurang/hilang. Dengan dokter, radiologib. Akan melancarkan peredaran darah,
Kriteria hasil : dan fisioterapi. sehingga kebutuhan O2 oleh jaringan
ò Nyeri berkurang/ dapatò Pemberian expectoran. akan terpenuhi, sehingga akan
diadaptasi. ò Pemberian antibiotika. mengurangi nyerinya.
ò Dapat mengindentifikasiò Fisioterapi dada.
aktivitas yang c. Mengalihkan perhatian nyerinya ke
meningkatkan/menurunka. Jelaskan dan bantu klien hal-hal yang menyenangkan.
an nyeri. dengan tindakan peredad. Istirahat akan merelaksasi semua
ò Pasien tidak gelisah. nyeri nonfarmakologi dan jaringan sehingga akan meningkatkan
non invasif. kenyamanan.

b. Ajarkan Relaksasi :
Tehnik-tehnik untuke. Pengetahuan yang akan dirasakan
 menurunkan ketegangan membantu mengurangi nyerinya. Dan
otot rangka, yang dapat dapat membantu mengembangkan
menurunkan intensitas kepatuhan klien terhadap rencana
nyeri dan juga tingkatkan teraupetik.
relaksasi masase. f. Analgetik memblok lintasan nyeri,
c. Ajarkan metode distraksi sehingga nyeri akan berkurang.
selama nyeri akut. g. Pengkajian yang optimal akan
d. Berikan kesempatan memberikan perawat data yang
waktu istirahat bila terasa obyektif untuk mencegah
nyeri dan berikan posisi kemungkinan komplikasi dan
yang nyaman; misal melakukan intervensi yang tepat.
waktu tidur, belakangnya
dipasang bantal kecil.
e. Tingkatkan pengetahuan
tentang: sebab-sebab
nyeri, dan
menghubungkan berapa
lama nyeri akan
berlangsung.

f. Kolaborasi denmgan
dokter, pemberian
analgetik.
g. Observasi tingkat nyeri,
dan respon motorik klien,
30 menit setelah
pemberian obat analgetik
untuk mengkaji
efektivitasnya. Serta
setiap 1 - 2 jam setelah
tindakan perawatan
 selama 1 - 2 hari.

3.3 Intervensi
3.4 Implementasi
Pelaksanaan adalah tahap pelaksanaan terhadap rencana tindakan
keperawatan yang telah ditetapkan untuk tindakan perawatan klien. Implementasi
dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi, disamping itu juga
dibutuhkan keterampilan interpersonal, intelektual. Tekhnikal yang dilakukan
dengan cermat dan efisien pada situasi yang tepat dengan selalu memperhatikan
keamanan fisik dan psikologis. Setelah selesai implementasi dilakukan evaluasi
kemudian didokumntasikan yang meliputi intervensi yang sudah dilakukan serta
bagaimana respon klien.

3.5 Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan. Kegiatan
evaluasi ini adalah membandingkan hasil yang telah dicapai setelah implementasi
keperawatan dengan tujuan yang diharapkan dalam perencanaan. Dalam
dokumentasi dikenal 2 cara yaitu secara sumatif dan formatif. Biasanya evaluasi
menggunakan acuan SOAP atau SOAPIER sebagai tolak ukur pencapaian
implementasi. Perawat mempunyai tiga alternatif dalam menentukan sejauh mana
tujuan tercapai :
a. Berhasil : perilaku klien sesuai pernyataan tujuan dalam waktu atau tanggal yang
ditetapkan pada tujuan.
b. Tercapai sebagian : pasien menunjukkan perilaku tetapi tidak sebaik yang
ditentukan dalam pernyataan tujuan.
c. Belum tercapai : pasien tidak mampu sama sekali menunjukkan perilaku yang
diharapkan sesuai dengan pernyataan tujuan.