Intervensi Keperawatan

No Diagnose Tujuan Intervensi

Keperawatan
1. Resiko Perfusi Setelah Pemantauan Tekanan
jaringan serebral dilakkukan Intrakranial
tidak efektif b.d tindakan
aliran darah ke keperawatan 1.1. Monitor
otak terhambat. selama 3 x 24 peningkatan TD
jam, diharapkan 1.2. Monitor penurunan
Definisi: Bersiko duplai aliran frekuensi jantung
mengalami darah ke otak 1.3. Identifikasi
penurunan lancar dengan penyebab
sirkulasi darah ke kriteria hasil : peningkatan TIK
otak.  Nyeri kepala/ 1.4. Monitor tekanan
vertigo perfusi serebral
Gejala dan tanda berkurang 1.5. Ambil sampel
Mayor: - sampai drainase cairan
dengan serebrospinal
Kondisi klinis hilang 1.6. Dokumentasi hasil
terkait:  Berfungsinya pemantauan
1. Stroke saraf dengan 1.7. Jelaskan tujuan
2. Cedera baik pemantauan
Kepala  Tanda-tanda Pemantaun neurologi
3. Infark vital stabil 1.8. monitor kesadaran
Miokard (menggunakan skala
Akut koma Glasgow)
1.9. monitor status
pernapasan
1.10. Monitor
kesimetrisan wajah
1.11. Hindari aktivitas
yang dapat
meningkatkan TIK
1.12. Berikan obat
inhalasi, jika perlu.

2. Defisit perawatan Setelah Dukungan Perawatan

diri : mandi, dilakukan Diri
berpakaian, tindakan
2.1. Identifikasi
 makan keperawatan kebutuhan alat bantu
selama 3x24 kebersihan diri,
Definisi : tidak jam, diharapkan berpakain, berhias,
mampu kebutuhan dan makan
melakukan atau mandiri klien 2.2. Monitor tingkat
menyelesaikan terpenuhi, kemandirian
aktifitas perawatn dengan kriteria 2.3. Damping dalam
diri hasil : melakukan
Gejala dan  Klien dapat perawatan diri
Tanda Mayor : makan dampai mandiri
dengan 2.4. Fasilitasi
Subyektif : bantuan kemandirian, bantu
1. melakukan orang lain / jika tidak mampu
perawatan diri mandiri (2) melakukan
 Klien dapat perawatan diri
Objektif : mandi 2.5. Anjurkan
1. tidak mampu dengan melakukan
mandi/ bantuan perawatan diri
mengenakan orang lain (3) secara konsisten
pakaian/maka  Klien dapat sesuai kemampuan
n/ke toilet/ memakai
berhias secara pakaian
mandiri dengan
2. Minat bantuan
melakukan orang lain/
peraawatan mandiri (2)
diri berkurang  Klien dapat
ke toilet
dengan
bantuan alat
(2)
3. Gangguan Setelah Dukungan Mobilisasi
mobilitas fisik b.d dilakukan
kerusakan tindakan 3.1. identifikasi adanya
neurovas-kuler keperawatan nyeri atau keluhan
selama 3x24 fisik lainnya.
Definisi : jam, diharapkan 3.2. Identifikasi toleransi
Keterbatasan klien dapat fisik melakukan
dalam gerakan melakukan pergerakan
fisik dari satu atau pergerakan fisik 3.3. Monitor frekuensi
lebih ekstremitas dengan kriteria jantung dan tekanan
 secara mandiri hasil : darah sebelum
 Tidak terjadi memmulai
Gejala dan tanda kontraktur mobilisasi
Mayor : otot dan 3.4. Monitor kondisi
footdrop (2) umum selama
Subjektif :  Pasien melakukan
1. Mengeluh sulit berpartisipasi mobilisasi
menggerakkan dalam 3.5. Fasilitasi aktivitas
ekstremitas program mobilisasi dengan
latihan (2) alat bantu
Objektif :  Pasien 3.6. Fasilitasi melakukan
1. Kekuatan otot mencapain pergerakkan
menurun keseimbanga 3.7. Libatkan keluarga
2. Rentang n saat duduk untuk membantu
gerak (ROM) (3) pasien dalam
menurun  Pasien meningkatkan
mampu pergerakan
menggunaka 3.8. Anjurkan
n sisi tubuh melakukan
yang sakit mobilisasi dini
untuk 3.9. Ajarkan mobilisasi
kompensasi sederhana yang
hilangnya harus dilakukan
fungsi pada
sis yang
parese/plegi
(3)
4. Gangguan Setelah Perawatan Integritas
integritas kulit b,d dilakukan Kulit
immobilisasi fisik tindakan
keperawatan 4.1. identifikasi
Definisi : selama 3x24 penyebab gangguan
keusakan kulit ( jam, diharapkan integritas kulit
dermis dan/ atau klien mampu 4.2. ubah posisi 2 jam
epidermis) atau mengetahui dan jika tirah baring
jaringan ( mengontrol 4.3. lakukan pemijatan
membrane resiko dengan di area penonjolan
mukosa, kornea, kriteria hasil: tulang, jika perlu.
fasia, otot, tendon, 1. Klien mampu 4.4. Gunakan produk
tulang, kartilago, mengenali berbahan petroleum
kapsul sendi tanda dan atau minyak pada
 dan/atau gejala adanya kulit kering.
ligament) resikomluka 4.5. Gunakan produk
tekan (3) berbahan ringan/
Gejala dan 2. Klien mampu alami dan
Tanda berpartisipasi hipoalergik
dalam padakulit sensitive
Mayor : pencegahan 4.6. Anjurkan
resiko luka menggunakan
Subjektif – tekan pelembab
Objektif : (masase 4.7. Anjurkan meningkat
1. Kerusakan sederhana, asupan nutrisi
jaringan alih baring, 4.8. Anjurkan
dan/atau manajemen meningkatkan
lapisan kulit nutrisi, asupan buah dan
Minor : manajemen sayur
Subjektif – tekanan) (4) 4.9. Anjurkan
Objektif : menghindari suhu
1. Nyeri ekstrem
2. Perdarahan
3. Kemerahan
4. Hematoma
5. Jalan Nafas tidak Setelah Manajemen jalan
efektif dilakukan napas
berhubungan tindakan
dengan keperawatan 5.1. monitor pola napas
hipersekresi jalan selama 3x24 5.2. monitor bunyi napas
nafas jam, diharapkan 5.3. monitor sputum
tidak terjadi 5.4. posisikan semi
Definisi : aspirasi pada fowler atau fowler
berisiko pasien dengan 5.5. berikan minum air
mengalami kriteria hasil : hangat
masuknya sekresi  Dapat 5.6. lakukan fisioterapi
gastrointestinal, bernafas dada
skresi orofaring, dengan 5.7. berikan oksigen
benda cair atau mudah, 5.8. anjurkan teknik
padat kedalam frekuensi batuk efektif
saluran pernafasan
trakeobronkhial normal (4) Pencegahan Aspirasi
akibar difungsi  Mampu
mekanisme menelan, 5.9. monitor tingkat
mengunyah kesadaran, batuk,
 tanpa terjadi muntah dan
aspirasi (4) kemampuan
menelan
5.10. periksa residu
gaster sebelum
memberi asupan
oral
5.11. lakukan
penhisapan jalan
napas, jika produksi
secret meningkat
5.12. berikan obat oral
dalam bentuk cair
5.13. ajarkan teknik
meengunyah atau
menelan, jika perlu
6. Defisit nutrisi b.d
setelah Manajemen Nutrisi
ketidakmampuan dilakukan
menelan tindakan 6.1. identifikasi status
keperawatan nutrisi
Definisi : Asupan selama 3x24 6.2. identifikasi
nutrisi tidak jam, diharapkan kebutuhankalori dan
cukup untuk tidak terjadi jenis nutrient
memenuhi trauma pada 6.3. monitor asupan
kebutuhan pasien dengan makanan
metabolism kriteria hasil : 6.4. monitor berat badan
 adanya 6.5. lakukan oral
Gejala dan peningkatan hygiene sebelum
Tanda berat badan makan, jika perlu
sesuai 6.6. berikan makanan
Mayor : dengan tinggi serat untuk
tujuan (3) mencegah terjadinya
Subjektif : -  berat badan konstipasi
ideal sesuai 6.7. berikan makanan
Objektif : dengan tinggi tinggi kalori dan
1. Berat badan badan (4) tinggi protein
menurun  mampu 6.8. berikan suplemen
minimal 10% mengidentifi makanan, jika perlu
di bawah kasi 6.9. anjurkan posisi
rentang ideal kebutuhan duduk, jika mampu
nutrisi (4) 6.10. kolaborasi
 Minor :  tidak ada dengan ahli gizi
tanda-tanda untuk menentukan
Subjektif : malnutrisi (3) jumlah kalori dan
1. Cepat  menunjukkan jenis nutrient yang
kenyang peningkatan dibutuhkan.
setelah makan fungsi (PPNI, 2018)
2. Kram/ nyeri pengecapan
3. Nafsu makan dan menelan
menurun (3)
 tidak terjadi
Objektif : penerunan
1. Bising usus berat badan
hiperaktif yang berate
2. Otot (3)
mengunyah
lemah (PPNI, 2019)
3. Otot menelan
lemah
4. Membrane
mukosa pucat
5. Sariawan
6. Serum
albumin
menurun
7. Rambut
rontok
berlebihan
8. Diare
7. Nyeri Akut Setelah Manajemen Nyeri
berhubungan dilakukan 7.1. identifikasi lokasi,
dengan agen tindakan karakteristik, durasi,
pencederaan keperawatan frekuensi, kualitas,
fisisologis
selama 3x24 intensitas nyeri
Definisi : jam, diharapkan 7.2. identifikasi skala
Pengalaman tidak terjadi nyeri
sensorik atau rasa nyeri pada 7.3. indentifikasi respon
emosional yang pasien dengan nyeri non verbal
berkaitan dengan kriteria hasil : 7.4. ajarkan teknik
kerusakan  keluhan nyeri nonfarmakologis
jaringan actual untuk mengurangi
menurun (4)
atau fungsional,
dengan onset  meringis rasa nyeri
mendadak atau menurun (4) 7.5. fasilitasi istirahat
lambat dan  gelisah dan tidur
berintensitas menurun (5) 7.6. kolaborasi
ringan hingga
 keluhan sulit pemebrian analgetik
berat yang
berlangsung tidur
kurang dari 3 menurun (5)
bulan.  frekuensi
nadi cukup
Gejala dan membaik (4)
Tanda :  tekanan darah
cukup
Mayor :
Subjektif : membaik (4)
1. Mengeluh
Nyeri

Objektif :
1. Tampak
Meringis
2. Bersikap
Protektif
3. Gelisah
4. Frekuensi
nadi
meningkat
5. Sulit tidur

Minor :
Subjektif : -

Objektif :
1. Tekanan
darah
meningkat
2. Pola napas
berubah
3. Nafsu makan
berubah
4. Proses
berfikir
terganggu
5. Menarik diri
6. Berfokus
pada diri
sendiri
 7. diaforesis

8. Gangguan Setelah Manajemen Eliminasi

Eliminasi Urin dilakukan Urine
berhubungan tindakan 8.1. Identifikasi tanda
dengan keperawatan dan gejala retensi
penurunan
selama 3x24 atau inkontinensia
kapisitas kandung
kemih jam, diharapkan urine
tidak terjadi 8.2. Identifikasi factor
Definisi : gangguan yang menyebabkan
Disfungsi eliminasi urin retensi atau
eliminasi urin pada pasien inkontinensia
dengan kriteria 8.3. Monitor eliminasi
Gejala dan hasil : urin ( frekuensi,
Tanda :
 konsistensi, aroma,
Mayor : volume dan warna)
Subjektif : 8.4. Batasi asupan
1. Desakan cairan, jika perlu
berkemih 8.5. Ajarkan mengenali
(urgensi) tanda berkemih dan
2. Urin menetas waktu yang tepat
( dribbling)
untuk berkemih
3. Sering buang
air kecil 8.6. Anjurkan minum
4. Nokturia secukupnya
5. Mengompol 8.7. Kolaborasi
6. Enuresis pemberian obat
supositoria uretra
Objektif :
1. Distensi
kandung
kemih
2. Berkemih
tidak tuntas
3. Volume
residu urin
meningkat

Minor :
Subjektif : -
Objektif : -
9 Gangguan Setelah Promosi komunikasi :
komunikasi verbal dilakukan defisit bicara
berhubungan tindakan 1.1. Monitor kecepatan,
dengan penurunan keperawatan kuantitas, volume
sirkulasi serebral 3x24 jam di dan diksi bicara
harapkan tidak 1.2. Monitor proses
Definisi : terjadi gangguan kognitif, anatomis
penurunan, komunikasi dan fisiologis yang
perlambatan, atau verbal pada berkaitan dengan
ketiadaan pasien dengan bicara
kemampuan untuk kriteria hasil : 1.3. Identifikasi perilaku
menerima,  Kemampuan emosional dan fisik
memproses, berbicara sebagai bentuk
mengirim, sedang (3) komunikasi
dan/atau  Kemampuan 1.4. Gunakan metode
menggunakan mendengar komunikasi
system symbol. cukup alternative
meningkat 1.5. Sesuaikan gaya
Gejala dan (4) komunikasi dengan
Tanda :  Kesesuaian kebutuhan
ekspresi 1.6. Modifikasi
Mayor : wajah/ tubuh lingkungan untuk
Subjektif : - cukup meminimalkan
Objektif : meningkat bantuan
1. Tidak mampu (4) 1.7. Ulangi apa yang
berbicara atau  Afasia cukup disampaikan pasien
mendengar menurun (4) 1.8. Berikan dukungan
2. Menunjukkan  Disatria psikologis
respon tidak cukup 1.9. Gunakan juru bicara
sesuai. menurun (4) 1.10. Anjurkan
 Pelo cukup berbicara perlahan
Minor : menurun (4)
Subjektif : -  Gagap cukup
Objektif :
menurun (4)
1. Afasia
2. Disfasia
3. Apraksia
4. Disleksia
5. Disatria
6. Afonia
7. Dislalia
8. Pelo
9. Gagap
10. Tidak ada
kontak mata
11. Sulit
memahami
komunikasi
12. Sulit
memahami
komunikasi
13. sulit
menggunakan
ekspresi wajah
atau tubuh
14.Tidak mampu
menggunakan
ekspresi wajah
atau tubuh
15. Sulit
menyusun
kalimat
16. Verbalisasi
tidak tepat
17. Sulit
mengungkapk
an kata-kata
18. Disorentasi
orang, ruang,
waktu
19. Defisit
Penglihatan
20. Delusi