FORM PENGISIAN PEMBAYARAN TPG GURU PAI

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA JAKARTA ARAT

PERIODE JULI S/D SEPTEMBER TAHUN 2019

GAPOK (PNS) RP.

STATUS : 1.PNS Pemda DKI. 2.PNS Kemenag RI 3. KKI 4.BPNS swasta

GAPOK . Juli…..........................Agustus …...................

September….................... (Wajib Di tulis pns) NO BERKAS (DIKOSONGK

1 NAMA (sesuai di Rekening Bank) : SULNETI

2 JABATAN GPAI 1. Guru PAI 2. Kepalas Sekol
3 NIK (KTP) : 3603.2310.036.10002.
4 NO.ACCOUNT SIAGA : 317
5 Pangkat /Golongan ( berubah / sama ) : Pembina/ IV.a
6 Tempat , Tanggal lahir /TMT .PENSIUN…...............(PNS) : KOTA BARU, 30 NOPEMBER 1959
7 NO.REKENING BANK (berubah /tidak )* :
8 NPWP :
9 NAMA PENGAWAS : Drs. SULAIMAN.M.Ag
10 NAMA KEPALA SEKOLAH : RATNA, S.Pd
11 KECAMATAN TEMPAT TUGAS TAMANSARI
12 TEMPAT TUGAS SATMINKAL (UTAMA) : SDN TAMANSARI 01 PAGI
13 TEMPAT TUGAS TAMBAHAN : .....................................................................
14 JAM TAMBAHAN BUKAN MENGAJAR (harap dilingkar). 1. Ka.Perpustakaan 2. Wakil Kepsesk
3.Ka.Lab 4 4.TBTQ 5. Eskul

VERVAL BERKAS TUNJANGAN PROFESI GURU ( PETUGAS PAIS YG MEMVERIFIKASI )

1 SURAT PERNYATAAN BERMATERAI : SUDAH BELUM
2 ABSENSI JULI , AGUSTUS . SEPTEMBER 2019 : SUDAH BELUM
3 KTP : SUDAH BELUM
4 SKMT DARI APLIKASI SIAGA ONLINE : SUDAH BELUM
(Sudah DI Tandan Tangan Kepsek dan Pengawas PAI)
5 SKBK DARI APLIKASI SIAGA ONLINE
( Operator Kota yang Mengeluarkan) SUDAH BELUM
6 SK Inpassing (Yang sudah inpassing TMY 1 Juli 2019) SUDAH BELUM

Nama yang tersebut diata dianggap layak dan bisa di usulkan untuk dibayarkan Tunjangan Profesi Gurunya
karena telah memenuhi syarat administrasi dan ketentuan yang berlaku jika di kemudian hari ada kesalahan
dan kekeliruan maka dapat ditinjau kemnbali u tuk proses Pembayaran Tunjangan Profesinya
 Mengetahui
Petugas Verifikasi Data
Jakarta, 2019

.................................................
NB : ISI LENGKAP ( UNTUK PENDATAAN SIAGA )
: FORTM DI BUAT 2 LEMBAR SATU D TEMPEL DI BERKAS
: SATU DI DALAM BERKAS
: BERKAS DI SERAHKAN KE PETUGAS PTSP
(KANKEMENAG KOTA JAKARTA BARAT)
T

P.

NO BERKAS (DIKOSONGKAN)

2. Kepalas Sekolah

1959

.........................
Wakil Kepsesk
6.Wali Kelas

EMVERIFIKASI )
BELUM
BELUM
BELUM
BELUM

BELUM
BELUM

ofesi Gurunya
i ada kesalahan
erifikasi Data
2019

...........................................