Ijin TPSB3-1

Pacitan, 6 Maret 2019
Perihal : Permohonan Ijin Penampungan Kepada

Sementara Limbah ( Limbah B3) Yth. Bupati Pacitan
C.q Kepala Dinas Penanaman Modal
Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Pacitan
Di
PACITAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. JOHAN TRI PUTRANTO
Jabatan : Kepala Puskesmas
Nama Perusahaan : Puskesmas Gondosari
Alamat Perusahaan : Jl. Raya Gondosari-Ploso Dsn. Krajan Ds.GondosariKec.Punung
KodePos 63553 Email :puskesmasgondosari@gmail.comP A C I T A N
Jenis usaha : Unit Rawat Inap, Pelayanan Promotif, Preventif, Kuratif dan Rehabilitatif
Telp : 082234386477
Selanjutnya saya sanggup memenuhi ketentuan yang berlaku sebagai syarat kelengkapan permohonan
dengan lampiran sebagai berikut :
1. Mengisi blangko permohonan izin
2. Fotokopi surat persetujuan dokumen lingkungan ( AMDAL/UKL UPL/SPPL)
3. Fotokopi akta pendirian perusahaan
4. Izin lokasi
5. Keterangan tentang lokasi ( Nama, tempat/letak, luas,titik koordinat), jenis-jenis limbah yang
dikelola, jumlah limbah B3 ( untuk per jenis limbah) yang akan dikelola, karakteristik perjenis
limbah B3 yang akan dikelola, tata letak penempatan limbah di tempat penyimpanan sementara
6. Izin mendirikan bangunan (IMB)
7. Desain kontruksi tempat penyimpanan
8. Lay out kegiatan
9. Uraian tentang proses pengumpulan dan perpindahan limbah ( asal limbah dan titik akhir perjalanan
limbah)
10. Surat kesepakatan antara pengumpul dan pengolah/pemanfaat/penimbun limbah
11. Uraian tentang pengelolaan pasca pengumpulan
12. Perlengkapan sistem tanggap darurat
13. Tata letak saluran drainase
14. Lingkup area pengumpulan
Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenarnya, atas perhatiannya kami sampaikan terima
kasih.
Pemohon
dr. JOHAN TRI PUTRANTO

NIP. 19800609 200903 1 002
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN PACITAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GONDOSARI
Jl. Raya Gondosari-Ploso Ds.GondosariKec. PunungKodePos 63553
Hp. 082234386477Email :puskesmasgondosari@gmail.com
PACITAN
KETERANGAN LOKASI TPS B3
1. Nama Tempat : Puskesmas Gondosari

2. Alamat :Jl. Raya Gondosari-Ploso Dsn. Krajan Ds.GondosariKec. Punung
3. Telepon : 082234386477
4. Fax : -
5. Luas : 3.621 m2
6. Letak TPS B3 : Puskesmas Gondosari
Jl. Raya Gondosari-Ploso Dsn. Krajan Ds.GondosariKec.Punung
7. Titik koordinat :S : 80 6’35.0748” dan E : 1110 4’ 35.2272”

KEPALA PUSKESMAS GONDOSARI

NIP. 19800609 200903 1 002
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GONDOSARI
PACITAN
JENIS – JENIS LIMBAH YANG AKAN DIKELOLA

DI PUSKESMAS GONDOSARI
NO JENIS LIMBAH KETERANGAN

1 Sarung tangan bekas
2 Kassa bekas pakai
3 Selang infus bekas
4 Kantong infus bekas
5 Spuit bekas
6 Botol vaksin / ampul bekas
7 Obyek glass bekas
8 Jaringan tubuh ( contoh : gigi yg dicabut)
9 Kapas Bekas pakai
10 Pembalut wanita dan underpad bekas


NIP. 19800609 200903 1 002
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GONDOSARI
PACITAN
KARAKTERISTIK PER JENIS LIMBAH B3 YANG AKAN DIKELOLA

NO JENIS LIMBAH KARAKTERISTIK SIFAT KET
Limbah medis padat dan Elastis, Mudah

kering, padat, infeksius terbakar
Limbah medis padat, Mudah terbakar
2 Kassa bekas pakai
basah / kering, infeksius
Limbah medis padat, Tajam, mudah
basah / kering, infeksius terbakar
infeksius
Limbah medis padat, Tajam, tidak
5 Spuit dan jarum bekas
tajam, infeksius mudah terbakar
6 Botol vaksin bekas
7 Obyek glass bekas
Jaringan tubuh ( contoh : Limbah medis padat, Keras, tidak
8
gigi yg dicabut) infeksius mudah terbakar
9 Kapas Bekas pakai
basah, infeksius
Pembalut wanita dan under Limbah medis padat, Mudah terbakar
10
pad bekas basah, infeksius


NIP. 19800609 200903 1 002
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GONDOSARI
PACITAN
JUMLAH LIMBAH B3 (UTK PER JENIS LIMBAH) YANG AKAN DIKELOLA

NO JENIS LIMBAH JUMLAH RATA- JUMLAH RATA- KET

RATA YANG RATA YANG
DIKELOLA ( DIKELOLA (
Kg/Hari) Kg/bulan)
1. Sarung tangan bekas 0,2 5
2. Kassa bekas pakai 0,15 4,5
3. Selang infus bekas 0,2 6
4. Kantong infus bekas 0,3 9
5 Spuit bekas 0,2 6
6. Botol vaksin / ampul bekas 0,3 9
7. Obyek glass bekas 0,2 4
8. Jaringan tubuh ( contoh : gigi yg 0,1 2,5
dicabut)
9. Kapas Bekas pakai 0,2 4,5
10. Pembalut wanita dan underpad 0,2 4,5
bekas
JUMLAH RATA-RATA ( Kg) 2,1 55


NIP. 19800609 200903 1 002
ALUR (LAY OUT) KEGIATAN PENGELOLAAN LIMBAH B3
Limbah padat B 3 dari Unit Layanan yang

sudah dipilah
Dimasukkan dalam kantong plastik berwarna kuning sesuai

standart
Diangkut dengan menggunakan trolly khusus pada jam dan jalur

yang telah ditentukan setiap hari
Ditampung Di TPS
Pengelolaan limbah padat B3 oleh pihak

ketiga
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GONDOSARI
PACITAN
PENGUMPULAN DAN PERPINDAHAN LIMBAH B3

Sesuai dengan suratkeputusan Kepala Puskesmas Gondosari No.445/326.81/408.36.6.3/2017,jenis –

jenislimbahdanbahanberbahaya, pengendaliandanpenanganannya di Puskesmas Gondosari adalah
sebagai berikut :
A. Jenis – jenisbahanberbahaya yangada di puskesmas
1. Limbahdengankarakteristikinfeksiusdiantaranyaadalah :Sarung tangan bekas,kassa bekas
pakai, selang infus bekas, botol infus bekas, kapas bekas, underpad/ pembalut bekas, jaringan
tubuh.
2. Benda tajamdiantaranyaadalah :botol, jarum, vial/ ampul,pipetpasteur, lancet, syringe,
kacapreparat, skalpel, danpisau
3. Limbahpatologisdiantaranyaadalah :sisapembuanganpemeriksaanlaboratorium
4. Bahankimiakadaluwarsa, tumpahan, atausisakemasan
5. Limbahfarmasidiantaranyaadalah :limbahobatkadaluwarsa
6. Tabung gas bertekanan
7. Peralatanmedisdengankandunganlogamberattinggidiantaranyaadalah : thermometer mercury ,
sphygmomanometer mercury
B. Pengendalianbahandanlimbahberbahaya
Pengendalianbahandanlimbahberbahayadapatdilakukandenganpengendalaianpadasumber,
dengan cara :mengeliminasikeseluruhanatausebagian material yang mengandungbahanberbahaya
agar lebihsedikitmenghasilkanlimbahsepertimelakukan :
menggunakanprodukataubahankimiasampaihabis, danmemastikantanggalkadaluwarsa yang
disesuaikandengankecepatankonsumsiterhadapproduktersebutsertamelakukanpenataanprosedurk
erjapenanganan denganbaik.
C. Penangananterhadaplimbahberbahaya
1. Pemilahan
Pemilahanlimbahdilakukandaritiapruangandenganmemilahantaralimbahinfeksiusdan non
infeksius, yang ditampungdalamtempatsampah yang ditandaidengantandakhususdilapisi
plastic warnakuningyang dilengkapi dengan simbol dan label. Sedangkan jarum suntik
diwadahi dengan menggunakan safety box.
2. Pengangkutan
Pengangkutanlimbahinfeksiusdaritiapruangantempatpenampungansementaradilakukanolehpe
tugaskebersihandenganmenggunakantrollykhusussesuaidenganjadwal yang telahditetapkan
yaitu pada pukul 15.00 – 17.00 WIB menggunakan jalur khusus yang telah ditentukan.
Limbah infeksius dari tiap ruanagn sebelum diangkut dicatat jumlah dan jenisnya dalam
logbook.
3. Pemusnahan / pembuangan
Pemusnahandilakukanolehpihakketiga yaitu PT. Putra Restu Ibu Abadi ( PT. PRIA)
sesuaidengankesepakatan yang telahditandatangi.


NIP. 19800609 200903 1 002
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GONDOSARI
PACITAN
PERLENGKAPAN SISTEM TANGGAP DARURAT

DI TPS LIMBAH B3 PUSKESMAS GONDOSARI
Dalam keadaan kedaruratan yang memungkinkan terjadi di pada kegiatan operasional TPS B3 di
Puskesmas Gondosari dilakukan upaya – upaya sebagai berikut :
1. Kemungkinan adanya potensi kebakaran
Untuk mencegah kemungkinan terjadinya kebakaran, maka dipasangtabung Alat Pemadam Api
Ringan ( APAR), yang dilengkapi dengan petunjuk cara penggunaan dan checklis pemantauan
serta pengawasan tabung APAR.
2. Adanya gangguan karena faktor lain
Menjaga kemungkinan terjadinya kegawatdaruratan sebagai akibat dari faktor lain seperti
sabotase, gangguan alam, dll, maka Puskesmas Gondosari melakukan upaya pemisahan
penampungan sementara limbah B3 dg area pelayanan lainnya dengan memasang rambu
larangan masuk dan selalu mengunci tempat penampungan sementara limbah B3agar tidak
semua orang dapat masuk ke area tersebut. Selain itu juga disediakan wastafel untuk cuci tangan
bagi petugas.
3. Penyiapan SDM
Untuk mengatasi kondisi kegawatdaruratan dibentuk petugas pengelola yang terlatih dengan Tim
Code Red petugas.


NIP. 19800609 200903 1 002
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GONDOSARI
PACITAN
LINGKUP AREA KEGIATAN PENGUMPULAN

TPS LIMBAH B 3 PUSKESMAS GONDOSARI
Pengumpulan limbah B3 di Puskesmas Gondosari dilakukan hanya dari tiap unit/ ruang pelayanan yang
ada di puskesmas meliputi :
1. Ruang UGD dan Rawat Inap
2. Ruang Pelayanan Umum
3. Ruang KIA/ KB/ Nifas
4. Ruang Pelayanan Kesehatan Gigi
5. Ruang laboratorium
6. Ruang Imunisasi
Selain itu juga dilakukan pengumpulan dari jejaring seperti Puskesmas pembantu dan Polindes di
wilayah kerja Puskemas Gondosari yang terdiri dari 2 buah puskesmas pembantu dan 3 polindes yang
tersebar di 4 desa wilayah kerja Puskesmas Gondosari.


NIP. 19800609 200903 1 002
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GONDOSARI
PACITAN
PENGELOLAAN PASCA PENGUMPULAN

TPS LIMBAH B3 PUSKESMAS GONDOSARI
Sesuai dengan kesepakatan antara Puskesmas Gondosari dengan PT. Putra Restu Ibu Abadi (PRIA)
bahwa setelah pengumpulan di TPS Limbah B3, selanjutnya pengangkutan dilakukan oleh PT. PRIA
sesuai dengan jadwal yang disepakati disertai dengan dokumen pengangkutan limbah B3. Jangka waktu
pengangkutan maksimal adalah 3 bulan.Pengangkutan limbah medis menggunakan armada Box medis
dengan kapasitas minimal 25 kg per dokumen manifest. Selanjutnya dilakukan pengolahan/
pemanfaatan/ pemusnahan limbah B3 dilakukan oleh PT. Putra Restu Ibu Abadi ( PRIA) yang
berkedudukan di Kedungsari RT 01 RW 01 Kemlagi Mojokerto Jawa Timur.


NIP. 19800609 200903 1 002
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GONDOSARI
PACITAN
TATA LETAK SALURAN DRAINASE

Saluran Drainase
Tempat Penyimpanan
Saluran Drainase
Septik Tank
DESAIN KONSTRUKSI TEMPAT PENYIMPANAN
2.4 m 2.4. m
2m
2.5 m
2 m
TAMPAK DEPAN TAMPAK SAMPING KANAN
TAMPAK SAMPING KIRI ATAP

Pacitan, 26 Agustus 2019
Perihal : Permohonan Ijin Penampungan Kepada
Sementara Limbah ( Limbah B3) Yth. Bupati Pacitan
C.q Kepala Dinas Penanaman Modal
Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Pacitan
Di
PACITAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. HANIK SUBEKTI
Jabatan : Kepala Puskesmas
Nama Perusahaan : Puskesmas Pringkuku
Alamat Perusahaan : Jl.Tumpak Rinjing Km.22 Pacitan Jawa Timur
Kode Pos 63552 Email :puskesmas_pringkuku@yahoo.com
Jenis usaha : Unit Rawat Jalan, Pelayanan Promotif, Preventif, Kuratif dan Rehabilitatif
Telp : (0357) 511706 / 087702200100
Selanjutnya saya sanggup memenuhi ketentuan yang berlaku sebagai syarat kelengkapan permohonan
dengan lampiran sebagai berikut :
1. Mengisi blangko permohonan izin
2. Fotokopi surat persetujuan dokumen lingkungan ( AMDAL/UKL UPL/SPPL)
3. Fotokopi akta pendirian perusahaan
4. Izin lokasi
5. Keterangan tentang lokasi ( Nama, tempat/letak, luas,titik koordinat), jenis-jenis limbah yang
dikelola, jumlah limbah B3 ( untuk per jenis limbah) yang akan dikelola, karakteristik perjenis
limbah B3 yang akan dikelola, tata letak penempatan limbah di tempat penyimpanan sementara
6. Izin mendirikan bangunan (IMB)
7. Desain kontruksi tempat penyimpanan
8. Lay out kegiatan
9. Uraian tentang proses pengumpulan dan perpindahan limbah ( asal limbah dan titik akhir
perjalanan limbah)
10. Surat kesepakatan antara pengumpul dan pengolah/pemanfaat/penimbun limbah
11. Uraian tentang pengelolaan pasca pengumpulan
12. Perlengkapan sistem tanggap darurat
13. Lingkup area pengumpulan
Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenarnya, atas perhatiannya kami sampaikan terima
kasih.
Pemohon
dr. HANIK SUBEKTI

NIP. 19790219 200501 2 006
PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PRINGKUKU
Jl.Tumpak Rinjing Km.22 Pacitan,Jawa Timur (63552)
Telp.(0357) 511706 e-mail :puskesmas_pringkuku@yahoo.com
KETERANGAN LOKASI TPS B3
o Nama Tempat : Puskesmas Pringkuku

o Alamat :Jalan Tumpak Rinjing Km.22 Pacitan Jawa Timur
Kode Pos 63552 Email :puskesmas_pringkuku@yahoo.com P A C I T A N
o Telepon : (0357) 511706 / 087702200100
o Fax : -
o Luas : 1.803 m2
o Letak TPS B3 : Puskesmas Pringkuku
Jalan Tumpak Rinjing Km.22 Pacitan Jawa Timur
Kode Pos 63552 Email :puskesmas_pringkuku@yahoo.com P A C I T A N
° Titik koordinat :S : -8.17147 dan E : 111.048

KEPALA PUSKESMAS PRINGKUKU
dr. HANIK SUBEKTI

NIP. 19790219 200501 2 006
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PRINGKUKU
Telp.(0357) 511706 e-mail : puskesmas_pringkuku@yahoo.com
JENIS – JENIS LIMBAH YANG AKAN DIKELOLA

DI PUSKESMAS PRINGKUKU
NO JENIS LIMBAH KETERANGAN

2 Kassa bekas pakai
5 Spuit bekas
6 Botol vaksin / ampul bekas
7 Obyek glass bekas
8 Jaringan tubuh ( contoh : gigi yg dicabut)
9 Kapas Bekas pakai
10 Pembalut wanita dan underpad bekas

dr. HANIK SUBEKTI

NIP. 19790219 200501 2 006
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PRINGKUKU
KARAKTERISTIK PER JENIS LIMBAH B3 YANG AKAN DIKELOLA

NO JENIS LIMBAH KARAKTERISTIK SIFAT KET
Limbah medis padat dan Elastis, Mudah

kering, padat, infeksius terbakar
2 Kassa bekas pakai
basah / kering, infeksius
Limbah medis padat, Tajam, mudah
basah / kering, infeksius terbakar
infeksius
5 Spuit dan jarum bekas
6 Botol vaksin bekas
7 Obyek glass bekas
Jaringan tubuh ( contoh : Limbah medis padat, Keras, tidak
8
gigi yg dicabut) infeksius mudah terbakar
9 Kapas Bekas pakai
basah, infeksius
Pembalut wanita dan under Limbah medis padat, Mudah terbakar
10
pad bekas basah, infeksius

dr. HANIK SUBEKTI

NIP. 19790219 200501 2 006
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PRINGKUKU
JUMLAH LIMBAH B3 (UTK PER JENIS LIMBAH) YANG AKAN DIKELOLA

NO JENIS LIMBAH JUMLAH RATA-RATA YANG KET

DIKELOLA
( Kg/bulan)
1. Sarung tangan bekas 0,5
2. Kassa bekas pakai 0,5
3. Selang infus bekas 0,25
4. Kantong infus bekas 0,25
5 Spuit bekas 10
6. Botol vaksin / ampul bekas 15
7. Obyek glass bekas 0,01
8. Jaringan tubuh ( contoh : gigi yg 0,1
dicabut)
9. Kapas Bekas pakai 0,25
10. Pembalut wanita dan underpad 0,75
bekas
JUMLAH RATA-RATA ( Kg) 27,61

dr. HANIK SUBEKTI

NIP. 19790219 200501 2 006
ALUR (LAY OUT) KEGIATAN PENGELOLAAN LIMBAH B3

Limbah padat B 3 dari Unit Layanan yang

sudah dipilah
Dimasukkan dalam kantong plastik berwarna kuning sesuai

standart
Diangkut dengan menggunakan trolly khusus pada jam dan jalur

yang telah ditentukan setiap hari
Ditampung Di TPS
Pengelolaan limbah padat B3 oleh pihak

ketiga
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PRINGKUKU
PENGUMPULAN DAN PERPINDAHAN LIMBAH B3

Sesuai dengan surat keputusan Kepala Puskesmas Pringkuku No. 440/210/2/5A/408.36.7/2017, jenis –
jenis limbah dan bahan berbahaya, pengendalian dan penanganannya di Puskesmas Pringkuku adalah
sebagai berikut :
A Jenis – jenis bahan berbahaya yang ada di puskesmas
1. Limbah dengan karakteristik infeksius diantaranya adalah :Sarung tangan bekas,kassa bekas
pakai, selang infus bekas, botol infus bekas, kapas bekas, underpad / pembalut bekas,
jaringan tubuh.
2. Benda tajam diantaranya adalah :botol, jarum, vial/ ampul,pipet pasteur, lancet, syringe, kaca
preparat, skalpel, dan pisau
3. Limbah patologis diantaranya adalah :sisa pembuangan pemeriksaan laboratorium
4. Bahan kimia kadaluwarsa, tumpahan, atau sisa kemasan
5. Limbah farmasi diantaranya adalah : limbah obat kadaluwarsa
6. Tabung gas bertekanan
7. Peralatan medis dengan kandungan logam berat tinggi diantaranya adalah : thermometer
mercury , sphygmomanometer mercury
B. Pengendalian bahan dan limbah berbahaya

Pengendalian bahan dan limbah berbahaya dapat dilakukan dengan pengendalaian pada sumber,
dengan cara :mengeliminasi keseluruhan atau sebagian material yang mengandung bahan
berbahaya agar lebih sedikit menghasilkan limbah seperti melakukan : menggunakan produk atau
bahan kimia sampai habis, dan memastikan tanggal kadaluwarsa yang disesuaikandengan
kecepatan konsumsi terhadap produk tersebut serta melakukan penataan prosedur kerja
penanganan dengan baik.
C. Penanganan terhadap limbah berbahaya

1. Pemilahan
Pemilahan limbah dilakukan dari tiap ruangan dengan memilah antara limbah infeksius dan
non infeksius, yang ditampung dalam tempat sampah yang ditandai dengan tanda khusus
dilapisi plastic warna kuning yang dilengkapi dengan simbol dan label. Sedangkan jarum
suntik diwadahi dengan menggunakan safety box.
2. Pengangkutan
Pengangkutan limbah infeksius dari tiap ruangan tempat penampungan sementara dilakukan
oleh petugas kebersihan dengan menggunakan trolly khusus sesuai dengan jadwal yang telah
ditetapkan yaitu pada pukul 15.00 – 16.00 WIB menggunakan jalur khusus yang telah
ditentukan. Limbah infeksius dari tiap ruangan sebelum diangkut dicatat jumlah dan jenisnya
dalam logbook.
3. Pemusnahan / pembuangan
Pemusnahan dilakukan oleh pihak ketiga yaitu PT. Putra Restu Ibu Abadi ( PT. PRIA) sesuai
dengan kesepakatan yang telah ditanda tangani.

dr. HANIK SUBEKTI

NIP. 19790219 200501 2 006
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PRINGKUKU
PERLENGKAPAN SISTEM TANGGAP DARURAT

DI TPS LIMBAH B3 PUSKESMAS PRINGKUKU
Dalam keadaan kedaruratan yang memungkinkan terjadi di pada kegiatan operasional TPS B3 di
Puskesmas Pringkuku dilakukan upaya – upaya sebagai berikut :
1. Kemungkinan adanya potensi kebakaran
Untuk mencegah kemungkinan terjadinya kebakaran, maka dipasang tabung Alat Pemadam Api
Ringan ( APAR), yang dilengkapi dengan petunjuk cara penggunaan dan checklis pemantauan
serta pengawasan tabung APAR.
2. Adanya gangguan karena faktor lain
Menjaga kemungkinan terjadinya kegawat daruratan sebagai akibat dari faktor lain seperti
sabotase, gangguan alam, dll, maka Puskesmas Pringkuku melakukan upaya pemisahan
penampungan sementara limbah B3 dg area pelayanan lainnya dengan memasang rambu
larangan masuk dan selalu mengunci tempat penampungan sementara limbah B3 agar tidak
semua orang dapat masuk ke area tersebut. Selain itu juga disediakan wastafel untuk cuci tangan
bagi petugas.
3. Penyiapan SDM
Untuk mengatasi kondisi kegawat daruratan dibentuk petugas pengelola yang terlatih dengan
Tim Code Red petugas.

dr. HANIK SUBEKTI

NIP. 19790219 200501 2 006
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PRINGKUKU
LINGKUP AREA KEGIATAN PENGUMPULAN

TPS LIMBAH B 3 PUSKESMAS PRINGKUKU
Pengumpulan limbah B3 di Puskesmas Pringkuku dilakukan hanya dari tiap unit/ ruang pelayanan yang
ada di puskesmas meliputi :
1. Ruang UGD
2. Ruang Pelayanan Umum
3. Ruang KIA/ KB/ Nifas
4. Ruang Pelayanan Kesehatan Gigi
5. Ruang Laboratorium
6. Ruang Imunisasi
Selain itu juga dilakukan pengumpulan dari jejaring seperti Puskesmas pembantu,Poskesdes dan
Ponkesdes di wilayah kerja Puskemas Pringkuku yang terdiri dari 2 puskesmas pembantu,3 poskesdes,2
ponkesdes yang tersebar di 7 desa wilayah kerja Puskesmas Pringkuku.

dr. HANIK SUBEKTI

NIP. 19790219 200501 2 006
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PRINGKUKU
PENGELOLAAN PASCA PENGUMPULAN

TPS LIMBAH B3 PUSKESMAS PRINGKUKU
Sesuai dengan kesepakatan antara Puskesmas Pringkuku dengan PT. Putra Restu Ibu Abadi (PRIA)
bahwa setelah pengumpulan di TPS Limbah B3, selanjutnya pengangkutan dilakukan oleh PT. PRIA
sesuai dengan jadwal yang disepakati disertai dengan dokumen pengangkutan limbah B3. Jangka waktu
pengangkutan maksimal adalah 3 bulan.Pengangkutan limbah medis menggunakan armada Box medis
dengan kapasitas minimal 25 kg per dokumen manifest. Selanjutnya dilakukan pengolahan/
pemanfaatan/ pemusnahan limbah B3 dilakukan oleh PT. Putra Restu Ibu Abadi ( PRIA) yang
berkedudukan di Kedungsari RT 01 RW 01 Kemlagi Mojokerto Jawa Timur.

dr. HANIK SUBEKTI

NIP. 19790219 200501 2 006
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PRINGKUKU
Jalan Tumpak Rinjing Km.22 Pacitan Jawa Timur 63552
Hp. 087702200100 Email :puskesmas_pringkuku@yahoo.com
PACITAN
TATA LETAK SALURAN DRAINASE

Saluran Drainase
Tempat Penyimpanan
Saluran Drainase
Septik Tank
DESAIN KONSTRUKSI TEMPAT PENYIMPANAN
2.4 m 2.4. m
2m
2.5 m
2 m
TAMPAK DEPAN TAMPAK SAMPING KANAN
TAMPAK SAMPING KIRI ATAP

Ijin TPSB3-1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ijin TPSB3-1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pacitan, 6 Maret 2019

Perihal : Permohonan Ijin Penampungan Kepada

dr. JOHAN TRI PUTRANTO

KETERANGAN LOKASI TPS B3

1. Nama Tempat : Puskesmas Gondosari

Pacitan, 6 Maret 2019

dr. JOHAN TRI PUTRANTO

JENIS – JENIS LIMBAH YANG AKAN DIKELOLA

NO JENIS LIMBAH KETERANGAN

Pacitan, 6 Maret 2019

dr. JOHAN TRI PUTRANTO

KARAKTERISTIK PER JENIS LIMBAH B3 YANG AKAN DIKELOLA

NO JENIS LIMBAH KARAKTERISTIK SIFAT KET

Limbah medis padat dan Elastis, Mudah

Pacitan, 6 Maret 2019

dr. JOHAN TRI PUTRANTO

JUMLAH LIMBAH B3 (UTK PER JENIS LIMBAH) YANG AKAN DIKELOLA

NO JENIS LIMBAH JUMLAH RATA- JUMLAH RATA- KET

Pacitan, 6 Maret 2019

dr. JOHAN TRI PUTRANTO

Limbah padat B 3 dari Unit Layanan yang

Dimasukkan dalam kantong plastik berwarna kuning sesuai

Diangkut dengan menggunakan trolly khusus pada jam dan jalur

Pengelolaan limbah padat B3 oleh pihak

PENGUMPULAN DAN PERPINDAHAN LIMBAH B3

Sesuai dengan suratkeputusan Kepala Puskesmas Gondosari No.445/326.81/408.36.6.3/2017,jenis –

Pacitan, 6 Maret 2019

dr. JOHAN TRI PUTRANTO

PERLENGKAPAN SISTEM TANGGAP DARURAT

Pacitan, 6 Maret 2019

dr. JOHAN TRI PUTRANTO

LINGKUP AREA KEGIATAN PENGUMPULAN

Pacitan, 6 Maret 2019

dr. JOHAN TRI PUTRANTO

PENGELOLAAN PASCA PENGUMPULAN

Pacitan, 6 Maret 2019

dr. JOHAN TRI PUTRANTO

TATA LETAK SALURAN DRAINASE

TAMPAK DEPAN TAMPAK SAMPING KANAN

TAMPAK SAMPING KIRI ATAP

dr. HANIK SUBEKTI

KETERANGAN LOKASI TPS B3

o Nama Tempat : Puskesmas Pringkuku

Pacitan, 26 Agustus 2019

dr. HANIK SUBEKTI

JENIS – JENIS LIMBAH YANG AKAN DIKELOLA

NO JENIS LIMBAH KETERANGAN

Pacitan, 26 Agustus 2019

dr. HANIK SUBEKTI

KARAKTERISTIK PER JENIS LIMBAH B3 YANG AKAN DIKELOLA

NO JENIS LIMBAH KARAKTERISTIK SIFAT KET

Limbah medis padat dan Elastis, Mudah

Pacitan, 26 Agustus 2019

dr. HANIK SUBEKTI

JUMLAH LIMBAH B3 (UTK PER JENIS LIMBAH) YANG AKAN DIKELOLA

NO JENIS LIMBAH JUMLAH RATA-RATA YANG KET

Pacitan, 26 Agustus 2019

dr. HANIK SUBEKTI

ALUR (LAY OUT) KEGIATAN PENGELOLAAN LIMBAH B3

Limbah padat B 3 dari Unit Layanan yang

Dimasukkan dalam kantong plastik berwarna kuning sesuai

Diangkut dengan menggunakan trolly khusus pada jam dan jalur

Pengelolaan limbah padat B3 oleh pihak