LEMBAR INFORMASI PENELITIAN

Kami adalah mahasiswa Jurusan Kedokteran Fakultas Kedokteran dan Ilmu-Ilmu

Kesehatan Universitas Jnedral Soedirman Purwokerto, akan meakukan penelitian dengan judl
“ FAKTOR-FAKTOR RESIKO YANG BERPENGARUH TERHADAP
KEJADIAN HIPERTENSI DI PUSKESMAS BELAWAN”. Peneitian ini bertujuan untuk
mengidentifikasi faktor-faktor risiko hipertensi pada masyarakat desa wangon kecamatan
wangon. Tugas subjekmpeneitian adalah mengisi keusioner atau angket yang telah disediakan
oleh peneliti.

Keikutsertaan subjek dalam penelitian ini adalah secara sukarela. Identitas dan jawaban
subjek dijamin kerahasiannya. Semua jawaban subjek hanya akan digunakan untuk
kepentingan penelitian. Tidak ada risiko yang akan terjadi pada subjek dalam peneitian ini.

Subjek memiliki hask untuk mengundurkan diri dalam keikutsertaan sebagai subjek
dalam penelitian ini. Subjek dapat mengundurkan diri sebelum dilakukan pengambilan data
dengan memberitahu peneliti.

Hormat kami

Peneliti
 LEMBAR PERSETUJUAN PENELITIAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Usia :
Alamat :
Setelah membaca dan diberi penjeasan tentang penelitian ini, maka saya bersedia menjadi
sunjek pada penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa Jurusan Kedokteran Fakultas
Kedoteran Dan Ilmu-Ilmu Kesehtan Jurusan Kedoteran Universitas Sumatera Utara.

Medan, Januari 2020

Yang memberi informasi Yang diberi pernyataan

(...................................) (.....................................)
 KUESIONER

Identitas Responden

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :
Suku :
Tanda Vital :
a. TB :
b. BB :
c. IMT :
d. TD :

1. Apakah anda pernah melakukan pemeriksaan tekanan darah/ tensi?

a. Pernah b. Tidak pernah

2. Jika sudah pernah, berapa kai anda pernah ditensi?

a. 1-3 kali b. 3-6 kali c. > 6 kali

3. Apakah anda ditensi secara rutin? Jika “ya” biasanya kapan anda di tensi?

a. 1 minggu sekali b. 2 minggu sekali c. 1 bulan sekali

4. Berapa tensi terakhir anda?

..........................................................................................................................................

5. Apakah anda pernah diberitahukan dokter/mantri/perawat bahwa anda menderita

hipertensi?

a. Pernah b. Tidak pernah

6. Apakah dikeluarga anda ada yang menderita hipertensi (nenek, kakek, ibu, bapak,
saudara?

a. Ada b. Tidak Ada

7. Apakah anda merokok?

a. Ya b. Tidak

8. Berapa batang/bungkus perhari anda merokok?

a. <1bungkus b. > 1 bungkus

9. Sudah berapa lama anda merokok?

a. 1-10 tahun b. > 10 tahun

10. Apakah anda mengkonsumsi akohol?

a. Ya b. Tidak
 b. Pekerjaan

c. Keluaga

d. Lain-lain (sebutkan)...............................................................................

15. Penyakit apa saja yang pernah diderita oleh anda, pilih jawaban dibawah ini (boleh
lebih dari satu)

a. Penyakit jantung

b. Penyakit ginjal

c. Penyakit kencing manis

d. Penyakit lain, sebutkan.........................................................................................

16. Apakah anda sering berolah raga?

a. Ya b. Tidak

17. Berapa kali anda melakukan olah raga?

a. 2 kali seminggu

b. 1 kali seminggu

c. 1 kali 2 minggu

d. 1 kali sebulan

18. Berapa lama waktu yang dibutuhkan saat oalh raga perhari?

a. 15-30 menit

b. 30-45 menit

c. 1 jam

d. > 1 jam

19. Apakah anda mengonsumsi obat kb?

a. Ya b.Tidak