FORMAT PENGKAJIAN BAYI

Nama mahasiswa : Arief Wibowo

Evi Nurdiana
Susilawati Sagio
Erma Fitriani
Eko Budi Setiyono
Tempat praktek : Ruang Na’
Tanggal pengkajian : Senin, 30-09-2019

I. DATA IDENTITAS
Nama : By. Ny. S
Alamat : Keyongan
Tempat /tanggal lahir : 07-07-2019
Agama : Islam
Nama ayah /ibu : Ny. S
Suku Bangsa : Jawa/ Indonesia
Pekerjaan ayah : Swasta
Pendidikan ayah : SLTA
Pekerjaan ibu : Ibu rumah tangga
Pendidikan ibu : SLTA

II. KELUHAN UTAMA

1. Alasan utama dibawa ke rumah sakit
Sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit PKU By. Ny. S mulai batuk-batuk, sesak nafas,
demam namun tidak terlalu tinggi, hari ketika masuk Rumah Sakit PKU By. Ny. S sempat
biru dan berhenti nafas karena tersedak

2. Tanda dan gejala yang dilihat oleh orang tua

Keluarga mengatakan pasien tersedak…………… kemudian keluarga langsung
membawa ke IGD RS PKU kota.

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LAMPAU

1. Riwayat kehamilan dan kelahiran
a. Prenatal
 ANC : berapa kali kunjungan, tempat periksa, pendkes yang didapat, HPHT, HPL
 Kenaikan BB selama hamil
 Komplikasi kehamilan
 Komplikasi obat
 Obat-obat yang didapat
 Riwayat hospitalisasi
 Golongan darah ibu
b. Intranatal
 Awal persalinan
 Lama persalinan (Kala I – IV)
  Komplikasi persalinan
 Terapi yang diberikan
 Cara melahirkan
 Tempat melahirkan
c. Postnatal
 Usaha nafas ;
( ) dengan bantuan
( ) spontan
 Kebutuhan resusitasi
Apgar score menit 1 dan 5
 Obat-obatan yang diberikan pada neonatus :
 Interaksi orang tua dan bayi
Kualitas
Lamanya
 Trauma lahir
( ) Ada, ...............
( ) Tidak
 Keluarnya urin/BAB
 Respon fisiologis atau perilaku bermakna
2. Penyakit waktu kecil
3. Pernah dirawat di rumah sakit
Keluarga mengatakan pasien dilahirkan di RS PKU Kota, By. Ny. S melahirkan bayi
kembar dan sempat dirawat dan mendapatkan perawatan khusus di ruang……… sebelum
akhirnya dibawa pulang oleh keluarga.
4. Obat-obatan yang digunakan
Keluarga mengatakan tidak menggunakan obat-obatan
5. Tindakan (operasi)
Keluarga mengatakan ibu dari pasien melahirkan secara SC

6. Alergi
Keluarga mengatakan By. Ny. S tidak memiliki alergi terhadap obat dan asi dari ibu
kandung maupun asi donor
7. Kecelakaan
Tidak pernah terjadi
8. Imunisasi yang telah didapatkan
Imunisasi yang didapatkan imunisasi hepatitis B.

IV. RIWAYAT KELUARGA DISERTAI GENOGRAM

Pasien
| Garis Keturunan
Laki-Laki
－ Garis Perkawinan
Perempuan
… TInggal Serumah
  Meninggal Gagal ginjal

V. RIWAYAT SOSIAL
1. Yang mengasuh
Pasien di asuh oleh ibu dan bapak pasien
2. Hubungan dengan anggota keluarga
Keluarga mengatakan hubungan dengan keluarga baik
3. Lingkungan rumah (disertai dengan denah rumah)
Keluarga mengatakan rumah selalu di bersihkan dan ventilasi cukup baik.
VI. KESEHATAN SAAT INI
1. Diagnosis medis
Bronkopneumonia
2. Tgl masuk RS
29-09-2019
3. Status nutrisi/gizi
BB : 1830 kg
IMT (BB/TB2): ………………….
4. Status cairan

Jam Tanggal : Senin 30-09-2019

Input Output Balance cairan
Kebutuhan infus D5 ¼ Ns
114,5 / 24 jam = 4,77 cc/ jam
03.00 Sonde: 10 cc asi
06.00 Sonde: 15 cc asi
09.00 Sonde: 15 cc asi
12.00 Sonde: 15 cc asi
15.00 Sonde: 15 cc asi
18.00 Sonde: 15 cc asi
21.00 Sonde: 15 cc asi
5. Obat-obatan
No Nama Obat Dosis Indikasi
1. Cefotaxcime 70 mg/ 6 jam (iv) Obat antibiotik,
untuk mengobati
berbagai macam
infeksi, obat ini
bekerja
menghentikan
pertumbuhan bakteri
Efek samping: diare
berair dan berdarah,
ruam, memar,
kesemutan , mati
rasa, nyer, otot, dan
detak jantung tidak
teratur.
2 Gentamicin 5 mg/12 jam (iv) Untuk pengobatan
terhadap berbagai
infeksi bakteri gram
negatif seperti
pseudomosnas,
proteus dan
staphylococcus.
Digunakan juga
untuk steptikemia
(keracunan darah
oleh bakteri.
Efek samping:
toksisitas yang
bervariasi, fungsi
ginjal menurun.
Terapi inhalasi
3 Velutine 4 ml/ 6 jam Obat untuk penyakit
pada saluran
pernapasan seperti
asma dan penyakit
bronkospasme.
Efek samping :
batuk, sesak, sulit
bernafas,
peningkatan aliran
darah keekstremitas
dan ruam kulit.
 6. Hasil laboratorium
Tanggal 30-09-1019
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Hemoglobin 10.5 11.0-13.5 g/dL
Leukosit 12.2 4-10 mm3
Hematokrit 32 30-46 %
Trombosit 425 150-450 ribu
Gula Darah Sewaktu 87 45-80 mg/dL
MCV 88.9 85-96 fL
MCH 29.8 27-34 Pg
MCHC 32.4 32-36 g/ dl
RDW 13.8 11-16 %
MPV 7.3 7-11 fL

7. Hasil roentgen
-

VII. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum : menangis
b. Kesadaran : composmentis
c. Tanda vital : Nadi : 149 x/ menit Suhu : 36.60 C RR : 55x/ menit
d. Saat lahir Saat ini:
 Berat badan : 1830 kg
 Panjang Badan :
 Lingkar kepala :
 Lila : kiri: kanan:
1. Reflek
Moro baik, By. Ny. S mampu menggenggam dengan baik, isap baik, rooting baik,
reflek babinski baik ada ransangan jempol saat telapak kaki disentuh, reflak yawning
baik dan berkedip baik.
2. Tonus / aktivitas
By. Ny. S aktif dan menangis keras
3. Kepala / leher
a. Fontanel anterior
Teraba lunak
b. Sutura sagitalis
Tepat, tidak ada kelainan di sutura sagitalis seperti terpisah atau menjauh
c. Gambaran wajah
Simetris
d. Molding
Bersesuaian tidak terjadi tumpang tindih, caput Succedaneum dan tidak ada
chepalohematoma
4. Mata
Bersih tidak ada sekresi berlebih
5. THT
a. Telinga : Normal, simetris
 b. Hidung : Simetris ada cuping hidung
c. Palatum : Normal berada ditengah
6. Abdomen
Lunak tidak ada kembung
Lingkar perut :
Liver : ( ) kurang dari 2 cm
( ) lebih dari 2 cm
7. Thoraks
Simetris
Retraksi : terdapat retraksi dinding dada
Klavikula : simetris kiri dan kanan
8. Paru-paru
a. Suara nafas
terdapat suara tambahan ronchi
b. Respirasi
Spontan, jumlah : 55 x/mnt
Terpasang oksigen CPAP FiO2 40 % PEEP 7
9. Jantung
Bunyi jantung normal tidak terdengar suara mur-mur, teraba adanya nadi perifer
brakhial dan femoral
10. Ekstremitas
Semua ektremitas bergerak normal, ekstremitas atas bawah simetris
11. Umbilikus
Normal tidak ada inflamasi dan drainase
12. Genetal
Perempuan normal
13. Anus
Terdapat lubang anus yang paten
14. Spina
Normal, tidak ada kelainan atau celah pada tulang belakang
15. Kulit
Warna pink tidak ada tanda lahir
16. Suhu
Boks terbuka dalam ruang isolasi

VIII. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN/ REFLEK PRIMITIF

1. Motorik halus
Memegang dan menggenggam baik ( mengepal tangan)

2. Motorik kasar
mampu menggerakkan kepala kekiri dan kekanan, mampu menggerakkan tangan dan
kaki secara aktif

Kesimpulan perkembangan:
 Menangis bila tidak nyaman, mampu menggerakkan kepala kekiri dan kekanan,
mampu menggerakkan tangan dan kaki secara aktif, memegang dan menggenggam baik
( mengepal tangan, memberi reaksi dengan melihat ke arah sumber cahaya

X. RINGKASAN RIWAYAT KESEHATAN

ANALISIS DATA

DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN

DS : Muskus berlebih Ketidakefektifan bersihan jalan
- napas

DO:
 Terdapat batuk
 Terdapat suara
tambahan ronchi
 Terdapat sputum
berlebih
 RR: 55 x/menit

DS : Keletihan otot pernapasan Ketidakefektifan pola napas

DO:
 Pola napas tidak
teratur
 Pernasan cuping
hidung
 Penggunaan otot bantu
pernapasan
 Ronkhi terdengar saat
ekspirasi
 Terkait dengan
bronchitis
Terpasang oksigen
CPAP FiO2 40%
PEEP 7
DS : Asupan diit kurang Ketidakseimbangan nutrisi:
- kurang dari kebutuhan tubuh
DO:
 BB: 1830 kg

DS : Risoko infeksi

DO:
 Leukosit 12,2 mm3
(tinggi)
 Hemoglobin 10.3
(rendah)
 Terpasang infus D5 ¼
Ns di ekstremitas kiri
 Terpasang OGT
 BB: 1830 kg


DIAGNOSIS KEPERAWATAN

 Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan muskus berlebih

 Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan keletihan otot pernapasan
 Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan asupan
diit kurang
 Risiko infeksi

PRIORITAS MASALAH / DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan muskus berlebih

2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan keletihan otot pernapasan
3. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan asupan diit
kurang
4. Risiko infeksi
 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN RENCANA TINDAKAN
NO RASIONAL
KEPERAWATAN (NOC) (NIC)
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC : Manajemen jalan napas
bersihan jalan 3x24 jam diharapkan bersihan jaln napas efektif 1. Monitor jalan napas
napas berhubungan dengan kriteria hasil: 2. Monitor bunyi napas tambahan
dengan muskus NOC: respiratory status : airway patensi 3. Monitor sputum
berlebih 4. Monitor oksigen
Outcome Dipertahankan Ditingkatkan
5. Posisikan supinasi
Frekuensi 3 4
6. Lakukan fisioterapi dada jika
pernapasna
perlu
Irama pernapasan 3 4
7. Lakukan penghisapan lendir
Pernapasan 3 4
8. Kolaborasi pemberian
cuping hidung
broncodilator
Suara napas 3 5
tambahan
Batuk 3 5
Akumulasi 3 5
sputum
Pernapasan 3 5
cuping hidung

Keterangan :
1= berat dari kisaran normal
2= cukup dari kisaran normal
3= sedang dari kisaran normal
4= ringan dari kisaran normal
5= normal
 DIAGNOSA TUJUAN RENCANA TINDAKAN
NO RASIONAL
KEPERAWATAN (NOC) (NIC)
2 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC: monitor pernapasan
pola napas 3x24 jam diharapkan pola napas efektif dengan 1. Monitor frekuensi, irama,
berhubungan kriteria hasil: kedalaman, upaya napas
dengan keletihan NOC: respiratory status : ventilasi 2. Monitor saturasi oksigen
otot pernapasan
Outcome Dipertahankan Ditingkatkan
Frekuensi 3 4
pernapasna
Irama pernapasan 3 4
Kedalam ispirasu 3 4
Penggunaan otot 3 5
bantu napas
Retaksi dinding 3 4
dada

Keterangan :
1= berat dari kisaran normal
2= cukup dari kisaran normal
3= sedang dari kisaran normal
4= ringan dari kisaran normal
5= normal
 DIAGNOSA TUJUAN RENCANA TINDAKAN
NO RASIONAL
KEPERAWATAN (NOC) (NIC)
3 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC:
nutrisi: kurang dari 3x24 jam diharapkan nutrisi kurang teratasi 1. Monitor
kebutuhan tubuh dengan kriteria hasil:
berhubungan NOC:
dengan asupan diit
Outcome Dipertahankan Ditingkatkan
kurang
3 4
3 4
3 4
3 5
3 4

Keterangan :
1= berat dari kisaran normal
2= cukup dari kisaran normal
3= sedang dari kisaran normal
4= ringan dari kisaran normal
5= normal
 DIAGNOSA TUJUAN RENCANA TINDAKAN
NO RASIONAL
KEPERAWATAN (NOC) (NIC)
4 Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC: pencegahan infeksi
3x24 jam diharapkan infekti tidak terjadi dengan 1. Monitor tanda dan gejala infeksi
kriteria hasil: 2. Batasi jumlah pengunjung
NOC: keparahan infeksi :baru lahir 3. Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak kengan pasien
Outcome Dipertahankan Ditingkatkan
dan lingkungan pasien
Ketidakstabilan 3 4
4. Ajarkan cara cuci tangan yang
suhu
benar pada orang tua pasien
5. Tingkatkan asupan nutrisi
NOC: keparahan infeksi
6. Kolaborasi pemberian imunisasi,
Outcome Dipertahankan Ditingkatkan jika perlu
Sputum purulen 3 4
Peningkatan
jumlah sel darah
putih

Keterangan :
1= berat
2= cukup berat
3= sedang
4= ringan
5= normal
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARIAN

Hari/ Tanggal : Senin, 30-09-2019

Ruangan :
Shift :

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Diagnosa Keperawatan: Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan muskus berlebih
TANDA
TGL JAM IMPLEMENTASI
EVALUASI (SOAP) TANGAN
30/09/19 15.00 1. Memonitor oksigen dengan CPAP Jam 20.30
fio2 40% PEEP 7 S: -
2. Memonitor jalan napas O:
3. Memonitor bunyi napas tambahan - Terdengar suara ronchi
4. Memonitor sputum - Terdapat sputum
5. Memposisika semi fowler - Terpasang O2 CPAP FiO2 40 % PEEP
6. Memberikan ASI 15 cc sonde - Posisi supinasi
- Masuk asi melalui OGT 15 cc
- Masuk injeksi Cefotaxime melalui IV 70 mg/ 6
Eko jam
16.00 7. Mengelola pemberian injeksi (IV) - Nebulizer velutine 4 ml
cefotaxime 70 mg/6 jam - S: 36.8 oC, N : 149 x/m, RR: 55 x/m, SpO2: 98 %
18.00 8. Membantu tindakan suction pada A: masalah bersihan jalan napas belum teratasi
pasien P: lanjutkan intervensi
9. Memberikan pemberian nebulizer 1. Monitor jalan napas
velutine 4 ml 2. Monitor bunyi napas tambahan
3. Monitor sputum
4. Monitor oksigen
Erma 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
6. Lakukan penghisapan lendir
7. Kolaborasi pemberian broncodilator
Erma
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARIAN
Hari/ Tanggal : Selasa, 01-10-2019
Ruangan :
Shift :
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Diagnosa Keperawatan: Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan muskus berlebih
TANDA
TGL JAM IMPLEMENTASI
EVALUASI (SOAP) TANGAN
1/10/19 08.00 1. Memonitor oksigen dengan CPAP Jam 20.30
FiO2 40% PEEP 7 S: -
2. Memonitor jalan napas O:
3. Memonitor bunyi napas tambahan - Terdengar suara ronchi
4. Memonitor sputum - Terdapat sputum
5. Memposisika semi fowler - Terpasang O2 CPAP FiO2 40 % PEEP
6. Memberikan ASI 20 cc sonde - Posisi supinasi
7. Mengelola pemberian injeksi (IV) - Masuk asi melalui OGT 15 cc
cefotaxime 70 mg/6 jam - Masuk injeksi Cefotaxime melalui IV 70 mg/ 6
12.00 8. Memberikan pemberian nebulizer jam
velutine 4 ml - Nebulizer velutine 4 ml
9. Mengelola pemberian injeksi (IV) - S: 36.8 oC, N : 149 x/m, RR: 55 x/m, SpO2: 98 %
gentamicin 5 mg/12 jam A: masalah bersihan jalan napas belum teratasi
10. Memonitor bunyi napas tambahan P: lanjutkan intervensi
NIC : Manajemen jalan napas
1. Monitor jalan napas
Susi 2. Monitor bunyi napas tambahan
18.00 11. Memberikan ASI 20 cc sonde 3. Monitor sputum
12. Memonitor BAK dan BAB 4. Monitor oksigen
13. Memonitor oksigen dengan CPAP 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
FiO2 40% PEEP 7 6. Lakukan penghisapan lendir
14. Memberikan pemberian nebulizer 7. Kolaborasi pemberian broncodilator
velutine 4 ml
Susi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARIAN
Hari/ Tanggal : Rabu, 02-10-2019
Ruangan :
Shift :
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Diagnosa Keperawatan: Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan muskus berlebih
TANDA
TGL JAM IMPLEMENTASI
EVALUASI (SOAP) TANGAN
2/10/19 08.00 1. Memonitor oksigen dengan CPAP Jam 20.30
FiO2 40% PEEP 7 S: -
2. Memonitor jalan napas O:
3. Memonitor bunyi napas tambahan - Terdengar suara ronchi
4. Memonitor sputum - Terdapat sputum
5. Memposisika semi fowler - Terpasang O2 CPAP FiO2 40 % PEEP
6. Memberikan ASI 20 cc sonde - Posisi supinasi
7. Mengelola pemberian injeksi (IV) - Masuk asi melalui OGT 15 cc
cefotaxime 70 mg/6 jam - Masuk injeksi Cefotaxime melalui IV 70 mg/ 6
jam
Evi - Nebulizer velutine 4 ml
12.00 8. Memberikan pemberian nebulizer - S: 36.8 oC, N : 149 x/m, RR: 55 x/m, SpO2: 98 %
velutine 4 ml A: masalah bersihan jalan napas belum teratasi
9. Mengelola pemberian injeksi (IV) P: lanjutkan intervensi
gentamicin 5 mg/12 jam 1. Monitor jalan napas
10. Memonitor bunyi napas tambahan 2. Monitor bunyi napas tambahan
3. Monitor sputum
Erma 4. Monitor oksigen
18.00 11. Memberikan ASI 20 cc sonde 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
12. Memonitor BAK dan BAB 6. Lakukan penghisapan lendir
13. Memonitor oksigen dengan CPAP 7. Kolaborasi pemberian broncodilator
FiO2 40% PEEP 7 Erma
14. Memberikan pemberian nebulizer
velutine 4 ml
Arief