PRESENTASI KASUS

SEORANG LAKI-LAKI BERUSIA 50 TAHUN DENGAN CLOSED

FRAKTUR COSTAE 2,3,4,5,6 SINISTRA POSTERIOR SIMPLE DAN
CLOSED FRAKTUR CLAVICULA SINISTRA ALLMANN GROUP I

DISUSUN OLEH :
Hanna Alaydrus (G991905026)
Kristianti Mukti RP (G991902033)

PEMBIMBING :
dr. DARMAWAN ISMAIL, Sp.BTKV.

KEPANITERAAN KLINIK/ PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

BAGIAN ILMU BEDAH THORAKS DAN KARDIOVASKULAR
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. MOEWARDI SURAKARTA
2019

0
 HALAMAN PENGESAHAN

Presentasi kasus ini disusun untuk memenuhi persyaratan Kepaniteraan Klinik

Ilmu Bedah Thoraks dan Kardiovaskular Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas
Maret / RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Presentasi kasus dengan judul:

Seorang Laki-Laki Berusia 50 Tahun Dengan Closed Fraktur Costae 2,3,4,5,6

Sinistra Posterior Simple Dan Closed Fraktur Clavicula Sinistra Allmann
Group I

Hari, tanggal : Selasa, 31 Desember 2019

Oleh:
Hanna Alaydrus (G991905026)
Kristianti Mukti RP (G991902033)

Mengetahui dan menyetujui,

Pembimbing Presentasi Kasus

dr. Darmawan Ismail, Sp.BTKV.

NIP. 19751213 200912 1 001

1
 STATUS PASIEN

A. ANAMNESIS
I. Identitas pasien
Nama : Tn. S
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Tukang
Alamat : Cabean RT/RW: 03/01
No RM : 0148xxxx
Tanggal masuk : 27 Desember 2019
Tanggal Periksa : 30 Desember 2019

II. Keluhan Utama

Nyeri dada kiri setelah kecelakaan lalu lintas.

III. Riwayat Penyakit Sekarang

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada pasien
langsung dan alloanamnesis ke istri pasien di Bangsal Flamboyan 6
kamar 11A.
Pasien datang ke IGD RS Dr Moewardi dengan keluhan 2 hari
SMRS pasien merasakan nyeri dada kiri setelah terjatuh dari motor
akibat kecelakaan lalu lintas. Pasien menggunakan helm standar,
pasien menabrak sepeda motor lain dari arah samping. Keluhan pusing
disangkal, muntah disangkal, kejang disangkal.
Keluhan nyeri dada kiri pada pasien dirasakan terus menerus dan
semakin memberat apabila pasien menarik nafas. Oleh penolong,
pasien dibawa ke RS Ngawi, lalu dirawat inap selama 2 hari dan sudah
dilakukan injeksi obat-obatan, foto rontgen thorax, CT Scan kepala.

2
 Karena jadwal operasi masih menunggu, atas permintaan sendiri
pasien datang ke RS Dr Moewardi.

IV. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit serupa : disangkal
Riwayat operasi : disangkal
Riwayat mondok : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat penyakit Jantung : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat asma : disangkal

V. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi : disangkal

VI. Riwayat Kebiasaan

Kebiasaan makan : pasien makan 3 kali sehari dengan lauk
bervarisi
Riwayat merokok : (+) 2-5 batang rokok perhari
Riwayat minum alkohol : disangkal
Riwayat olahraga : pasien jarang berolahraga

VII. Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan

Pasien adalah seorang tukang. Pasien berobat menggunakan jaminan
kesehatan.

3
B. ANAMNESIS SISTEMIK
Keluhan utama : nyeri pada dada kiri
Kulit : kering (-), pucat (-), menebal (-), gatal (-), kuning (-)
Kepala : sakit kepala (-), pusing (-)
Mata : pandangan kabur (-), kuning (-),pandangan dobel (-)
Hidung : pilek (-/-), hidung tersumbat (-), keluar darah (-)
Telinga : pendengaran berkurang(-), berdenging(-) keluar cairan(-)
Mulut : gusi sakit (-), mulut kering (-)
Tenggorokan : sakit menelan (-), suara serak (-)
Respirasi : Sesak nafas (+), batuk (-)
Kardiovaskuler : berdebar-debar (-), nyeri dada (+)
Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), nyeri perut (-), sulit BAB (-)
Muskuloskeletal : nyeri (-)
Genitourinaria : nyeri BAK (-), BAK darah (-), sering buang air kecil (-)
Ekstremitas
Atas : luka (+/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-)
lemah (-/-), nyeri (-/-)
Bawah : luka (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-),
lemah (-/-), nyeri (+/-)

C. PRIMARY SURVEY
A : Clear
B: I : pengembangan dada simetris (+), retraksi (-), nafas 24x/menit
P : Fremitus raba kanan kiri sama
P : sonor/sonor
A : suara dasar vesikuler/vesikuler menurun, suara tambahan (-/-)
C : nadi 98x/menit, TD 110/70 mmHg
D : GCS E4V5M6, pupil isokhor 3mm/3mm
E : T: 36 oC. lihat status lokalis

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum: Tampak sakit sedang, compos mentis, GCS E4V5M6
2. Vital sign:
N : 98x/menit regular, simetris, isi dan tegangan cukup

4
 RR: 24x/menit
T : 36o C
TD: 110/70 mmHg
3. Kulit : ikterik (-), kering (-), hiperpigmentasi (-)
4. Kepala : mesocephal, ubun-ubun cekung (-)
5. Mata : konjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), cekung (-/-)
6. Hidung : sekret (-/-), hidung tersumbat (-)
7. Telinga: pendengaran berkurang (-), berdenging(-) keluar cairan (-)
8. Mulut : mukosa basah (+), sianosis (-)
9. Leher : pembesaran KGB (-), JVP R+2 cm
10. Thorak Anterior :
I : pengembangan dada simetris (+), retraksi (-), swelling (-)
P : Fremitus raba kanan kiri sama, Nyeri tekan (-), krepitasi (-)
P: sonor/sonor
A: suara dasar vesikuler/vesikuler berkurang, suara tambahan (-/-)

11.Kardiovaskuler: I : iktus kordis tidak tampak

P : iktus kordis tidak kuat angkat
P : batas jantung kesan melebar (-)
A : Suara Jantung I-II int. normal, regular, bising (-)
12. Abdomen: I : dinding perut sejajar dinding dada, distensi (-)
A : bising usus (+) 8x/menit
P : timpani, undulasi (-)
P : nyeri tekan (-), hepar teraba (-), lien teraba (-)
13. Genitourinaria: urin (+), BAK darah (-)

14. Ekstremitas : Akral dingin Oedema

- -

- -

15. Status Lokalis:

R. Shoulder Sinistra:

5
 L : Skin intact (+), skin tenting (+), swelling (+)

F: Nyeri tekan (+), neurovascular disease (-)

M: ROM shoulder terbatas nyeri

E. ASSESSMENT I
Closed Fraktur Costae 2,3,4,5,6 Sinistra Posterior Simple
Closed Fraktur Clavicula Sinistra Allmann Group I

F. PLAN I
- MRS
- NK O2 3 lpm
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Metamizole 1gr/8 jam
- Inj Omeprazole 40mg/8 jam
- Rontgen Thorax
- Cek lab darah
- Pro ORIF elektif

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium darah tanggal 27 Desember 2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Hemoglobin 14.4 g/dL 12,3 15,3
Hematokrit 44 % 33 – 45
Leukosit 6.1 ribu/µl 4,5 – 14,5
Trombosit 229 ribu/µl 150 – 450
Eritrosit 4.74 juta/µl 4.5 – 5,8
Albumin 4.4 g/dl 3.2-4.6
Creatinine 0.9 mg/dl 0.8-1.3
Ureum 39 mg/dl <50

Analisa gas darah tanggal 29 Desember 2019

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
PH 7.410 7.310-7.420
BE 4.5 mmol/L -2 - +3
PCO2 48.0 mmHg 27.0 – 41.0
PO2 69.0 mmHg 80.0 – 100.0
Hematokrit 55 % 37-50

6
HCO3 30.4 mmol/L 21.0-28.0
Total CO2 31.9 mmol/L 19.0-24.0
O2 Saturasi 94.0 % 94.0-98.0
Laktat Arteri 2.00 mmol/L 0.36-0.75

7
Rontgen Thorak tanggal (24/12/2019)

Foto Thorax AP (Inspirasi Kurang) :

Cor : ukuran dan bentuk normal
Pulmo : Tampak opasitas inhomogen di lapang paru kiri
Tampak pelebaran cavum pleura kiri
Sinus costophrenicus kanan tajam kiri tumpul
Hemidiaphragma kanan kiri normal
Trakhea di tengah
Tampak fraktur komplit pada 1/3 tengah os clavicula kiri dan fraktur inkomplit
pada margo lateral os scapula kiri disertai soft tissue swelling di sekitarnya
Tampak fraktur komplit pada costae 3,4,5,6 posterior kiri dan fraktur inkomplit
costae 7 posterior kiri

Kesimpulan:
1. Efusi pleura kiri DD/hematotoraks kiri
2. Contusio paru kiri
3. Fraktur komplit pada 1/3 tengah os clavicula kiri dan fraktur inkomplit pada
margo lateral os scapula kiri

8
4. Fraktur komplit pada costae 3,4,5,6 posterior kiri dan fraktur inkomplit
costae 7 posterior kiri

H. ASSESSMENT II
Closed Fraktur Costae 2,3,4,5,6 Sinistra Posterior Simple
Closed Fraktur Clavicula Sinistra Allmann Group I

I. PLAN II
- MRS
- NK O2 3 lpm
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Metamizole 1gr/8 jam
- Inj Omeprazole 40mg/8 jam
- Pro ORIF elektif