BAB 4

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN KELOLAAN

Nama Mahasiswa : Debby Fitri Handayani

NIM : 2019.NS.A.07.042
Ruang Praktek : Hemodialisa
Tanggal Praktek : 11 November-16 November 2019
Tanggal & Jam Pengkajian : 11 November 2019, Pukul 08.00 WIB

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. J
Umur : 56 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : S1
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Kereng Pangi
Tanggal MRS : 11 November 2019
Diagnosa Medis : CKD ON HD

B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN PRE HD

1. Keluhan Utama:
Klien mengatakan ”sesak nafas”
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Keluarga klien mengatakan sekitar ±1 tahun menderita penyakit
kencing manis dan setelah dilakukan pemeriksaan klien diketahui
menderita gagal ginjal kronis, sehingga sejak saat itu klien menjalani
terapi HD dengan jadwal 2 kali dalam seminggu yaitu hari senin dan
kamis pagi.
 3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Klien di diagnosa menderita gagal ginjal kronis sejak ±1 tahun yang
lalu, dan tidak ada riwayat operasi.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada riwayat penyakit
hipertensi atau diabetes mellitus.

GENOGRAM KELUARGA :

Keterangan :

: Meninggal
: Laki-laki/Perempuan
: Tn. J (Klien)
: Tinggal Serumah
: Hubungan Keluarga

C. PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
Tn.J tampak lemah, kesadaran compos menthis, berbicara lancar
penampilan rapi, terdapat edema pada ektremitas bawah dengan
derajat edema II, terpasang oksigen nasal kanul 3 lpm, terpasang
jarum AV Fistula bagian kiri yang tersambung dengan selang AVBL
dan terhubung ke mesin dialiser.
 2. Kepala
Tidak ada edema, bentuk kepala normal, wajah tidak ada
pembengkakan.
3. Mata
Fungsi penglihatan baik, gerakan bola mata normal, konjungtiva
anemis, kornea bening, scelera putih, tidak memakai alat bantu
penglihatan.
4. Leher
Tidak ada penbesaran vena jugularis, kelenjar tiroid teraba, masa tidak
ada, kelenjar limfe tidak teraba, mobilitas leher bebas.
5. Paru
Bentuk dada pasien simetris, tipe pernafasan dada perut, irama
pernafasan tidak teratur, saat dikaji tidak ada suara nafas tambahan,
RR 26 x/menit.
6. Abdomen
Bising usus normal 12x/menit, tidak terdapat acites.
7. Ekstremitas
Klien mampu mengerakan tubuhnya, kekuatan otot atas 5 5 kekuatan
otot bawah 5 5
8. Integumen
Kulit klien tampak kering, edema pada kedua kaki kiri dan kanan,
derajat piting edema II, CRT <2 detik, Suhu kulit pasien teraba
hangat, terlihat warna kulit pasien berwarna sawo matang, bentuk
kuku pasien simetris.

D. POLA KEBUTUHAN DASAR

1. Pola Makan / Minum
Tn.J nafsu makan baik mampu menghabiskan 1 porsi makan, klien
minum air putih ±200 cc/24 jam.
2. Pola Istirahat
Klien mengatakan dapat tidur dengan baik, dengan frekuensi 1-2
x/sehari.
 3. Pola Aktivitas
Pasien mengatakan saat dirumah klien tidak banyak melakukan
aktivitas untuk menghindari kelelahan.
4. Pola Eliminasi Uri / Bowel
Klien mengatakan produksi urin yang di keluarkan ±200 cc/hari .
frekuensi ± 3-6x sehari. Dengan warna kuning pekat dan berbau khas
amoniak.
5. Personal Hygiene
Kebersihan diri dilakukan oleh klien sendiri, Klien mengatakan mandi
2x/sehari yaitu pada pagi hari dan sore hari, Klien tampak rapi dan
bersih.
Tanda-tanda vital:
a. Suhu/T : 36ºc
b. Nadi/HR : 80 x/mnt
c. Pernafasan/RR : 26 x/mnt
d. Tekanan Darah/BP : 244/94 mmHg
e. BB Pre HD : 65 Kg
Setting Mesin
f. UF Goal : 3000 ml
g. UF Rate : 0,37 ml/jam
h. Time : 4.30 jam
E. INTRA HD
1. Suhu/ T : 36 0C
2. Nadi/HR : 73 x/menit
3. Pernapasan/RR : 24 x/menit
4. Tekanan Darah/BP : 214/94 mmHg
5. Keluhan selama HD : tidak ada keluhan
a. Nutrisi
Jenis Makanan : selama HD klien memakan roti
Jumlah :1
b. Jenis Minuman : air putih
Jumlah : ±50cc (¼) gelas
 Catatan Observasi Pasien Selama Proses Hemodialisa
Paraf&
Keteran
Out- Nama
Intake (cc) gan
QB Put (cc) Jelas
Observasi

UF TD Lain
(ml/
Jam Rate (mmH N RR
mnt Na
(ml) g) Dexro Makan UF
) Cl UF
se /minu Remov
0,9 Volume
40% m ed
%
PRE- HD

244
07.00 250 0,30 80 26 - - + 0
94
INTRA

214 KT/V
HD

09.00 250 0,35 73 24 _ _ + 150 1,4

96

205
11.00 250 0,37 60 20 _ _ + 300
POST HD

93

Jumlah : Balance
:
Total UF : 3000 ml

F. Post HD
1. Keadaan Umum :
Klien masih tampak lemah, kesadaran compos menthis konjugtiva
merah muda, tampak edema pada ektremitas bawah.
2. Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T : 360C
b. Nadi/HR : 60 x/mt
c. Pernapasan/RR : 20 x/mt
d. Tekanan Darah/BP : 205/93 mmHg
e. BB Post HD : 64 kg
f. Jumlah cairan yang dikeluarkan: 1 L
G. Perencanaan Pulang (Discharge Planning) :
1. Obat-obatan yang disarankan/ Obat rutin:
Tidak ada obat-obatan untuk dibawa pulang.
2. Makanan/Minuman yang dianjurkan (jumlah):
Klien disaran untuk membatasi cairan untuk minum 1-2 gelas/hari
3. Rencana HD/ Kontrol selanjutnya:
Klien menjalani hemodialisa setiap hari senin dan kamis pagi
4. Catatan lain:
Data Penunjang
 ANALISA DATA

DATA SUBJEKTIF DAN KEMUNGKINAN

OBJEKTIF PENYEBAB MASALAH

DS : klien mengatakan kaki Gagal ginjal kronis Hipervolemia

kiri dan kanannya
bengkak. GFR menurun
DO :
- Tampak edema pada Retensi air dan natrium
kedua kaki
- BB pre HD = 65 Kg Tekanan kapiler meningkat
- Intake cairan ±200 cc/24
jam Volume Interstisial meningkat
- Piting edema (+) derajat
piting edema derajat II Edema
- TTV:
TD: 244/94 mmHg Hipervolemia
N: 80 x/m
S: 36 0C
RR: 26 x/m
BAK ±3-6x sehari ±200
cc : 46,9 Kg
DATA SUBJEKTIF DAN KEMUNGKINAN
OBJEKTIF PENYEBAB MASALAH

DS : klien mengatakan Ureum meningkat Pola nafas tidak

“sesak nafas” efektif
DO : Asidosis metabolik
- TTV:
TD: 244/94 mmHg Kompensasi respiratorik
N: 80 x/m
S: 36 0C Hiperventilasi
RR: 26 x/m
- terpasang oksigen
nasal kanul 3 lpm
- posisi klien semi
fowler
- irama pernafasan
tidak teratur
 PRIORITAS MASALAH
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kelebihan asupan cairan
dibuktikan dengan klien mengeluh sesak napas, TTV:TD: 244/94 mmHg,
N: 80 x/m, S: 36 0C, RR: 26 x/m, terpasang oksigen nasal kanul 3 lpm,
posisi klien semi fowler,irama pernafasan tidak teratur
2. Hipervolemia berhubungan dengan kelebihan asupan cairan dibuktitkan
dengan tampak edema pada kedua kaki, BB pre HD : 65 Kg, intake
cairan ±200 cc/24 jam, piting edema (+) derajat piting edema derajat II,
TTV: TD:244/94 mmHg, N: 80 x/m, S: 36 0C, RR: 26 x/m, BAK ±3-6x
sehari ±200 cc
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.J

Ruang Rawat : Hemodialisa

Diagnosa Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

Keperawatan
1. Pola nafas tidak Setelah dilakukan tidakan keperawatan 1. Observasi tanda-tanda vital 1. Mengetahui keadaan
efektif berhubungan selama 1 x 4 jam diharapkan pola nafas klien umum klien
dengan klien kembali efektif dengan kriteria 2. Observasi frekuensi napas, 2. Mengetahui statu
hiperventilasi hasil: penggunaan otot bantu respirasi klien
napas, dan bunyi napas
1. TTV dalam rentang normal
tambahan
TD : 120/80 mmHg
3. Atur posisi klien senyaman 3. Agar klien merasa
N : 60-100 x/menit
mungkin nyaman
RR: 16-24 x/menit
4. Berikan oksigenasi sesuai 4. Meningkatkan
S: 36,5-37,5OC
kebutuhan (nasal kanus, pengiriman oksigen ke
2. Irama pernafasan klien teratur
masker) paru
3. Sesak nafas berkurang atau hilang
5. Ajarkan tehnik relaksasi 5. Mengalihkan perhatian
klien
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Tanda tangan dan

Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
Senin, 1. Mengatur posisi klien senyaman S : Klien mengatakan sesak nafas berkurang
11/11/2019
mungkin semi fowler 45 derajat O:
Pukul : 2. Memberikan oksigenasi sesuai
- Posisi klien semi fowler 45 derajat
1. 08:10 WIB kebutuhan
2. 08:15 WIB - Klien terpasang oksigen nasal kanul 3 lpm Debby F,H
3. Mengajakan tehnik relaksasi
3. 08:20 WIB
- Tehnik relaksasi nafas dalam
4. 11:00 WIB 4. Mengbservasi tanda-tanda vital
5. 11:00 WIB - Tidak ada otot bantu napas
klien
5. Mengobservasi frekuensi napas, - Tidak terdengar suara napas tambahan
penggunaan otot bantu napas, - TTV klien:
dan bunyi napas tambahan TD: 205/93
N: 60 x/menit
RR: 20 x/menit
S: 36 0C
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.J

Ruang Rawat : Hemodialisa

Diagnosa Tujuan (Kriteriahasil) Intervensi Rasional

Keperawatan
2. Hipervolemia Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi tanda-tanda vital 1. Mengetahui kedaan umum
berhubungan dengan keperawatan selama 1x4 jam di 2. Periksa adanya tanda 2. Untuk mengetahui tanda
kelebihan asupan harapkan tidak ada peningkatan hipervolemia (misalnya dan gejala hipervolemia
cairan volume cairan , dengan kriteria edema ) 3. Membantu untuk
hasil: 3. Monitor intake dan output mengetahui keseimbangan
- Edema berkurang cairan cairan
- Input dan ouput cairan 4. Timbang berat badan 4. Mengetahui perkirakan
seimbang. 5. Anjurkan batasi asupan kelebihan cairan dan

- TTV dalam batas normal. cairan dan garam keefektifan terapi

- TD: 120/80 mmHg 6. Anjurkan HD sesuai indikasi 5. Agar tidak terjadi retensi
atau sesuai kebutuhan. natrium
- N: 60-100 x/m
6. Membantu mengurangi
- S: 36,5-37,5 0C
volume cairan yang
- RR: 16-24 x/m
berlebihan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal Tanda tangan dan
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
Senin, 1. Memeriksa adanya tanda S: Klien mengatakan tubuhnya terasa segar
11/11/2019 setelah hemodialis.
hipervolemia (misalnya edema )
Pukul : O : - Terdapat edema di ekstermitas bawah
2. Memonitor intake dan output
dengan pitting edema derajat II
1. 08:10 WIB cairan - Input : ±200 cc/24 jam
2. 09:00 WIB Output : BAK ±3-6x sehari ±200 cc Debby F.H
3. Menimbang berat badan
3. 08:00 WIB
4. 11:20 WIB 4. Menganjurkan batasi asupan cairan - BB post HD : 64 Kg
5. 11:20 WIB - Menganjurkan pasien untuk
dan garam
membatasi pemasukan cairan
5. Menganjurkan HD sesuai indikasi - Klien HD setiap senin dan kamis pagi
atau sesuai kebutuhan. Seting mesin
- UF Goal : 3000 ml
6. Mengobservasi tanda-tanda vital
- UF Rate : 0.37 ml
- Time : 4.30 jam
- QB : 250
- TTV klien POST HD:
TD : 205.93 mmHg
N : 60 x/mt
RR : 20 x/mt
T : 360C
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi