BAB 4

ASUHAN KEPERAWATAN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.H
Umur : 19/02/1942
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Pengkajian/Jam : 15 September 2020/07.30 WIB
No. Rm : 34.96.xx

II. 1. Prioritas Triase : P2 (Kuning)

2. Keluhan Utama : Klien mengatakan “sesak napas”
3. Diagnose Medis : CHF

III. DATA PRIMER

1. Airway : Jalan nafas klien bebas (tidak ada sumbatan)
2. Breathing : Klien sesak saat beraktivitas dan tidak beraktivitas, batuk
berdahak, Nyeri dada sperti ditekan tembus ke belakang, Irama napas tidak
teratur, Suara napas vesikuler , pasien tampak berbaring terlentang,
RR:30x/menit, Spo2 : 94 %
Diagnosa keperawatan : gangguan pertukaran gas
3. Circulation : irama nadi regular, nadi teraba lemah, CRT >3 detik, akral
teraba dingin, turgor kulit baik, warna kulit pucat, bunyi jantung S1-S2
tunggal, hasil pemeriksaan tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 74x/m,
respirasi 30x/m, suhu 36,4oC.
4. Tingkat kesadaran compos menthis, nilai GCS = 15 (Normal) dengan E: 4
(membuka mata spontan), V: 5 (orentasi baik), M: 6 (mengikuti perintah).
Pupil isokor dengan reflek cahaya positif.
5. Exposure : tidak ada jejas pada dada, perut, punggung, tidak ada
oedema di daerah lutut
 6. Eleminasi dan cairan : BAK normal 2-4x/hari, tidak ada keluhan nyeri, BAB
normal tidak ada keluhan, turgor kulit baik, suhu 360C..

7. Integument (kulit) : Turgor kulit baik, tidak ada lecet.

8. Status neurologi :
nilai GCS = 15 (Normal) dengan E: 4 (membuka mata spontan), V: 5
(orentasi baik), M: 6 (mengikuti perintah). Pupil isokor dengan reflek cahaya
positif. Tidak ada kejang, bicara normal, kekuatan otot 1/1/3/3,

IV. DATA SEKUNDER (Head To Toe)

1. Kepala :bentuk kepala simetris, tidak ada benjolan, rambut merata.
2. Thorak/Jantung : Hasil pemeriksaan EKG AF(Atrial Fibrasi) dengan heart
rate 110, bunyi jantung saat diauskultasi S1 S2 tunggal, irama teratur, CTR
>3 detik
3. Punggung : tidak ada luka pada punggung, punggung simetris, tidak
ada fraktur, dll.
4. Abdomen : tidak terdapat nyeri tekan abdomen, bising usus normal,
tidak ada peradangan , hemato ataupun trauma.
5. Genitourinary :tidak ada masalah
6. Ekstermitas Atas dan Bawah : ektermitas atas simetris ektermitas b, Adanya
bengkak pada kedua kaki, skala kekuatan melemah, Pasien dibantu keluarga
dan perawat berjalan.
V. PENGKAJIAN NYERI
1. P : nyeri pada dada
2. Q : nyeri seperti ditekan/ditusuk
3. R : nyeri terasa di dada
4. S : skala nyeri 4(nyeri sedang)
5. T : saat beraktivitas maupun tidak beraktivitas.
VI. PENGKAJIAN CEMAS : -
VII. RIWAYAT PENKAJIAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pada tanggal 15 september 2020 pukul 07.30 WIB Tn H dibawa keluarga datang ke
ruang IGD dengan keluhan sesak napas kurang lebih 1 bulan dan sesak semakin
memberat pada hari selasa ini disertai batuk berdahak, kedua kaki bengkak sekitar 3
hari yang lalu dan nyeri dada seperti ditekan tembus kebelakang, pada saat
beraktivitas maupun beristirahat Kemudian di IGD pasien diberikan terapi Oksigen
4 lpm, injeksi forusemide 10 mg per IV, dipasang stopper.
2. Riwayat Penyakit Dahulu :
Klien memiliki penyakit DM tetapi tidak pernah minum obat
3. Riwayat Penyakit Keluarga :
Pada keluarga tidak memiliki penyakit Jantung Hipertensi DM dan lainnya di
sangkal..

VIII. DATA PENUNJANG

tanggal 15 September 2020
No Nama Pemeriksaan Hasil
1. Pemeriksaan EKG AF (110x/menit)

IX. TERAPI MEDIS

X. No Nama Obat Dosis Jalur Fungsi Obat
pemberian
1 Inj.forusemide 10 Mg IV Obat diuretic digunakan
untuk mengurangi cairan
didalam tubuh
2 Po. Proxime 1x/hari 1 oral Anti iflamasi, mencegah
tablet serangan jantung
3 Po. Spronolacton 25 mg oral Untuk mengatasi serangan
 jantung

Palangka Raya, 15 September 2020

Mahasiswa,

Krisnoveliana

XI. ANALISA DATA

No Data Subjektif dan Data Etiologi Masalah
Objektif
1. DS : Klien mengatakan “sesak Gagal jantung Pola napas tidak efektif
napas saat berbaring atau
Pembesaran Ventrikel
beraktivitas” kiri

Data Objektif: Peningkatan Beban

- Klien tampak sesak Kerja Jantung
- Klien tampak batuk berdahak
- Klien tampak gelisah Menurunnya
- Tipe pernapasan dada kontraktilitas jantung
- Irama napas tidak teratur
- Suara napas vesikuler
- Pasien tampak berbaring Penurunan O2 ke perifer
terlentang
- TTV Perubahan membran
TD : 110/80 mmHg,
Nadi : 74 x/menit, alveolus kapiler
RR :30x/menit
Suhu : 36,40C.
Spo2 : 94 %

2. Data Subjektif : Gagal Jantung Penurunan curah jantuh

klien mengatakan mudah lelah
Data Objektif : Obstruksi arteri koroner
TTV:
Nadi: 74.x/mt Suplai darah ke arteri
TD:110/80.mm/Hg koroner berkurang
RR : 30 x/m
S: : 36,4oC Iskemik jaringan miokard
Spo2: 94%
Suplai O2 ke jar. Miokard
- Nadi pasien teraba menurun
lemah
- Dengan akral dingin Infark miokard
- warna kulit pucat
- Capillary >3 detik Disfungsi arah jantung
- Edema pada kedua kaki
 Suplai darah ke arteri
3. Data Subjektif: Nyeri akut
koroner berkurang
Klien mengatakan “nyeri pada
dada” dengan:
Iskemi berlangsung lama
P: Klien mengeluh adanya nyeri
dada (+) yang timbul saat
Infark miokard
bernapas
Q: Klien mengatakan nyeri
Disfungsi curah jantung
seperti tertusuk-tusuk,
R: nyeri dirasakan pada daerah
iskemi jaringan
dada dan menyebar ke
punggung belakang,
S: skala nyeri didapatkan pada
skala 4 (nyeri sedang )
T: nyeri dapat timbul secara
mendadak dengan lama
waktu + 5 menit.
Data objektif:
- Klien tampak meringis
- Klien tampak gelisah
- Skala nyeri 0-10 yaitu
skala 4 (nyeri sedang)
XII. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan perubahan membran
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidakadekuatan jantung memompa
darah
3. Nyeri akut berhubungan dengan iskemia jaringan
 1. RENCANA KEPERAWATA/INTERVENSI
Hari/Tanggal : 15 September 2020
Nama : Tn. H
No DiagnosaKeperawatan TujuandanKriteriaHasil RencanaKeperawatan/Intervensi Rasional

1. Pola napas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan 1) Ukur TTV pasien 1) Agar memudahkan untuk
2) Atur posisi semifowler pada
berhubungan dengan keperawatan selama 1x7 jam menentukan intervensi
pasien
perubahan membrane diharapkan klien tidak 3) Anjurkan klien untuk mengurangi selanjutnya.
aktivitas
alveolus kapiler mengeluh sesak napas, dengan 2) Posisi semifowler
4) Kolaborasi dalam pemberian terapi
kriteria hasil: O2 nasal kanul 4 lpm meningkatkan ekspansi paru.
1) TTV dalam batas normal 3) Aktivitas yang berlebihan
dengan : Tekanan darah dapat meningkatkan kerja
120/80 mmHg, Nadi 60- jantung.
100 x/menit, pernapasan 4) Untuk memaksimalkan
16-20 x/menit, suhu 36,5- bernapas dan menurunkan
37.50C kerja napas.
2) Klien tampak rileks
3) Irama napas teratur
 Hari/Tanggal : 15 September 2020
Nama : Tn. H
No DiagnosaKeperawatan TujuandanKriteriaHasil RencanaKeperawatan/Intervensi Rasional

2. Penurunan curah jantung Setelah dilakukan tindakan 1. Ukur TTV klien 1. Untuk mengetahui keadaan
keperawatan selama 1x4 jam
berhubungan dengan 2. Pasang stoper umum pasien
diharapkan Penurunan curah
ketidakadekuatan jantung jantung teratasi 3. Anjurkan klien untuk membatasi 2. Untuk mempermudah
dengan kriteria
memompa darah cairan memberikan injeksi dan
hasil :
4. Kolaborasi dalam pemberian obat mencegah kelebihan cairan
 TTV dalam batas
diuteric. 3. Untuk mencegah retensi cairan
normal dengan :
Injeksi forusemide 10 mg /iv dan edema akibat penurunan
Tekanan darah 120/80
5. Berikan penkes tentang CHF kontraktilitas jantung
mmHg, Nadi 60-100
pada pasien dan keluarga pasien. 4. Untuk mengurangi cairan
x/menit, pernapasan
berlebihan dalam tubuh
16-20 x/menit, suhu
(edema)
0
36,5-37.5 C
5. Untuk menambah pengetahuan
 Dengan akral hangat
pasien dan keluarga pasien
 Warna kulit normal
 Capillary <3 detik tentang CHF
 Pasien dapat membatsi
cairan
 Hari/Tanggal : 15 September 2020
Nama : Tn. H
No DiagnosaKeperawatan TujuandanKriteriaHasil RencanaKeperawatan/Intervensi Rasional

3. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1) Identifikasi lokasi, karakteristik, 1) Untuk mengetahui lokasi,
keperawatan selama 1x4 jam
dengan iskemi jaringan durasi, frekuensi, kualitas dan karakteristik, durasi, frekuensi,
diharapakan nyeri
berkurang /hilang dengan intesitas nyeri. kualitas dan intesitas nyeri
kriteria hasil:
2) Kaji skala nyeri 2) Untuk menentukan derajat
2. Nyeri berkurang dengan
skala Nyeri 0-1 (0-10) 3) Ajar kan teknik distraksi dan keparahan klien dan
3. Pasien tampak rileks
relaksasi. memudahkan perawat untuk
4. Pasien secara verbal
mengatakan nyeri menentukan rencana tindakan
berkurang
selanjutnya.
3) Untuk mengurangi nyeri dengan
teknik nonfarmakologi yanitun
dengan pengalihan nyeri
2. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Tn.H
Ruang : IGD
Hari,
Implementasi Evaluasi
tanggal/jam

Selasa, 15 1) Mengukur TTV pasien Pukul 12.00 WIB

September 2020 2) Mengatur posisi
semifowler pada pasien S:
1) 07.35 WIB 3) Menganjurkan klien untuk
2) 07. 40 WIB mengurangi aktivitas
Klien mengatakan “masih sesak
4) Berkolaborasi dalam
3) 07. 43 WIB pemberian terapi O2 nasal napas”.
4) 07. 45 WIB kanul 4 lpm
O:
5) 07. 48 WIB
- TTV
TD : 110/80mmHg,
Nadi : 90 x/menit,
RR :25x/menit
Suhu : 36,40C.
Spo2 : 99%
- Klien masih tampak sesak
-Pasien tampak berbaring semifowler
-Klien dapat mengurangi aktivitasnya,
BAK dan BAB di tempat tidur, dan
banyak istirahat.
-Terapi telah dilakukan terhadap klien:
oksigen 4 Lpm
A : masalah teratasi sebagian

P:

Lanjutkan intervensi :

 Observasi keadaam umum dan

tanda-tanda vital klien.
 Observasi tanda-tanda sesak nafas
 Kolaborasi dengan tim dalam
pemberian terapi.
Nama : Tn.H
Ruang : IGD
Hari,
Implementasi Evaluasi
tanggal/jam

Selasa, 15 1) Mengukur TTV klien Pukul 12.10 WIB

September
2) memasang stoper
2020 S:
3) menganjurkan klien untuk
1) 07.35 WIB
membatasi cairan Klien mengatakan “masih terasa
2) 07. 40 WIB
4) Berkolaborasi dalam lemah”.
3) 07.43 WIB
pemberian obat diuteric.
4) 07. 55 WIB O:
Injeksi forusemide 10 mg /iv
5) Memberikan penkes tentang - TTV
TD : 110/80mmHg,
CHF pada pasien dan Nadi : 90 x/menit,
keluarga pasien. RR :25x/menit
Suhu : 36,40C.
Spo2 : 99%
- Klien dapat mengurangi
aktivitasnya, BAK dan BAB di
tempat tidur, dan banyak
istirahat.
- Terpasang stopper
- Klien dapat membatasi cairan
- akral hangat
- Capillary <3 detik
- Injeksi forusemide telah
dilakukan
- Pasien dan keluarga dapat
mengerti apa tentang penyakit
CHF/gagal jantung
A : masalah teratasi sebagian

P:
 Lanjutkan intervensi :
- Observasi keadaam umum dan
tanda-tanda vital klien.
- Kolaborasi dengan tim dalam
pemberian terapi.

Nama : Tn.H
Ruang : IGD
Hari,
Implementasi Evaluasi
tanggal/jam
Selasa, 15 1) Mengidentifikasi lokasi, PUKUL 13.00 WIB
September 2020
karakteristik, durasi, S :
1) 09.00 WIB
frekuensi, kualitas dan Klien mengatakan “ masih terasa
2) 09.05 WIB
intesitas nyeri nyeri”
3) 09.09 WIB
2) Mengkaji skala nyeri klien.
4) 09. 14. WIB O:
3) Mengajar kan teknik
5) 09. 19 WIB  Klien tampak meringis
distraksi dan relaksasi.
 Skala nyeri 0-10 yaitu skala 4
(nyeri sedang)
 Klien mampu melakukan teknik
distraksi dan relaksasi
 Pasien tampak berbaring
semifowler

 Terpasang O2 4 Lpm
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi:
  Kaji skala nyeri

Palangkaraya ,15 September 2020,

Krisnoveliana 57