Skenario 2

Penurunan Kesadaran

Seorang laki-laki berusia 60 tahun diantar keluarganya ke IGD Rumah

Sakit dengan keluhan utama penurunan kesadaran sejak 2 jam sebelum masuk
Rumah Sakit. Sebelumnya pasien mengeluh nyeri kepala hebat dan muntah
proyektil. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran : GCS 6, TD 200/140
mmHg, Nadi 100x/menit, reguler, respirasi 28x/menit, suhu 37oC. Riwayat trauma
disangkal. Riwayat hipertensi sejak 10 tahun yang lalu, tidak rutin berobat, Dokter
menyarankan untuk dilakukan pemeriksaan lanjutan untuk menegakkan diagnosis.

STEP 1

1. Hipertensi : Meningkatnya tekanan darah sistolik >140 mmHg dan diastol

> 90 mmHg
2. GCS : Gasglow Coma Scale <4 menilai singkat kesadaran
3. Muntah proyektil : Muntah yang menyemprot kedepan

STEP 2

1. Bagaimana bisa terjadi penurunan kesadaran pada pasien?

2. Bagaimana cara menilai kesadaran?
3. Bagaimana mekanisme muntah proyektil?
4. Bagaimana hubungan riwayat hipertensi dengan keluhan pasien?
5. Apa saja pemeriksaan lanjutan pada pasien?

STEP 3

1. Peningkatan tekanan intrakranial, gangguan metabolik saraf, dan terdapat

lesi struktural ( infratentorial dan supratentorial ).
2. - Kualitatif :
a. Komposmentis
b. Apatis
c. Somnolen
d. Sopor
e. Koma
 - Kuantitatif
a. Menilai respon membuka mata ( Nilai = 4 )
b. Menilai respon verbal ( Nilai = 5 )
c. Menilai respon motorik ( Nilai = 6 )
3. Peningkatan tekanan intrakranial → reseptor tekanan intrakranial
meningkatkan rangsang → formatioretikular terangsang → TIA →
sphincter oesophagus terbuka → muntah proyektil
- Muntah tanpa didahului mual
- Menyebabkan sakit kepala atau nyeri
4. - Peningkatan TIK menyebabkan
a. Sakit kepala atau nyeri
b. Muntah
a. Dihubungkan dengan stroke

a. Stroke iskemik
b. Stroke hemoragik = hipertensi
Stroke hemoragik terjadi karna perubahan aterosklerosis pembuluh
darah kecil

5. Anamnesis
- Faktor risiko
- Mendadak atau tidak
- Waktu terjadi
- Lokasi nyeri
- Gangguan visual atau tidak

STEP 4

1. - Karena pengaruh alkohol

- Gangguan kesadaran yang maksimal ( koma ) didefinisikan
sebagai“uncontrollable unresponsiveness” yang berarti “the absence of
any psychology cally understandable response to external stimuli inner
head" yaitu stimulus external atau kebutuhan dalam diri sendiri.
 - Gangguan metabolik atau nutrisi kurang → ensepalopati metabolik (
CO2, glukosa, kofaktor, sistemik ) → gangguan elektrolit
- Edema paru → gangguan pola nafas dan pertukaran O2 → glukosa
darah menurun
- Penurunan kesadaran → peningkatan TIK
- Lesi struktural fokal ( sebagian ) dan lesi struktural global ( seluruh )
a. Infratentorial : Penuruan tentorial batang otak ( Contohnya ketika
kecelakaan menyebabkan trauma, peradangan, tumor
b. Supratentorial : Menekan batang otak ( mengakibatkan penurunan
ketersediaan metabolisme otak )
2. Penilaian kesadaran

- Kuantitatif : Menilai tingkat kesadaran

- Skala GCS : Membuka mata, respon verbal, dan respon motorik
- Kualitatif : menilai isi kesadaran
c. Komposmentis : Sadar penuh ( 14-15 )
d. Apatis : Acuh tak acuh ( 12-13 )
e. Somnolen : Mudah tertidur, respon lambat ( 7-11 )
f. Koma : Tidak ada respon ( 3-5 )
g. Delirium : Berontak ( 10-11 )

3. Karena peningkatan TIK → merangsang reseptor intrakranial →

merangsang pusat muntah di dorsolateral formatio retikularis → kontraksi
abdomen dan asam lambung → peningkatan TIA → peristaltik retrogard
→ lambung penuh dan diafragma naik → tekanan intrakranial meningkat
→ sphincter oesophagus membuka → muntah proyektil.
Perbedaan muntah biasa dan muntah proyektil
- Muntah biasa : Asam lambung meningkat
- Muntah proyektil : Peningkatan TIK → muntah menyemprot kedepan
4. Autoregulasi serebral tidak berfungsi → vasodilatasi pembuluh darah →
ekstravasasi → edema cerebral → peningkatan Tik
- Stroke intraserebrum
a. Hipertensi → edema vaskuler
• Cerebellum : Gangguan koordinasi
 • Cerebrum : Gangguan neurologi
• Batang otak : Penurunan kemampuan menelan → gangguan
nutrisi
• Indra : Gangguan penglihatan
- Perdarahan intaserebral
a. Intraserebral ( primer )
b. Subarachnoid ( sekunder )
- ICH
a. Dengan hipertensi → riwayat hipertensi kronis → penurunan
enterosparotik ( arteri cerebri media ) → rentan atau mudah
reduplikasi lamina dan mielinisasi lamina → membentuk mikro
aneurisma
b. Tanpa hipertensi
5. Pemeriksaan penunjang
- LED
- Darah lengkap : Terdapat infeksi atau tidak
- CT scan kepala : Adanya darah atau tidak pada ruang subarachnoid
- MRI : Mengarahkan ke anatomis → pada pembuluh darah yang pecah
- Profile lipid
- Skor stroke : ( 2,5 x derajat kesadaran ) + ( 2 x muntah proyektil ) + (
0,1 x tekanan diastolik ) – ( 3 x ateroma ) – 12
Keterangan
Skor kesadaran :
a. Composmentis : 0
b. Somnolen : 1
c. Sopor : 2

Skor muntah :

a. Ada : 1
b. Tidak ada : 0

Skor ateroma ( penyakit penyerta )

a. Ada : 1
 b. Tidak ada : 0
- Gajah mada, hal yang dinilai
a. Penurunan kesadaran
b. Nyeri kepala
c. Refleks babinski
- Pemeriksaan kaku kuduk

MIND MAP

Non farmakologi Farmakologi

Tatalaksana

Faktor risiko Klasifikasi

Kelainan Cerebrovaskular
Tanda dan gejala Mekanisme

Penyebabnya Penegakan diagnosis

STEP 5

1. Jelaskan patofisiologi dan manifestasi klinis dari vaskular cerebral

berdasarkan :
- Letak lesinya
- Regulasi dan penyesuaian darah
- Pengaturan saraf motorik dan sensorik
2. Penegakan diagnosis dari LCV dan penggunaan siriraj score dan gajah
mada score
3. Penatalaksanaan
4. Mekanisme farmakologi

STEP 6

Belajar mandiri