PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL

I. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 21 Desember 2019
Ruang /Kelas : Enim 1.2 (VK) /III
Tanggal pengkajian : 22 Desember 2019
Jam : 21 : 00 WIB

A. IDENTITAS/BIODATA
Nama : Ny “A” Nama Suami : Tn “H”
Umur : 27 Thn Umur : 33 Thn
Suku/Bangsa : Indonesia Suku/Bangsa : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Swasta
Alamat : Sekip jaya Alamat : Sekip jaya
No.Register : 0001154371

B. Riwayat
1. Keluhan saat masuk Rumah Sakit :
Klien mengatakan bahwa ia mengalami mulas-mulas(kontraksi) , tetapi
klien mengatakan tidak mengalami keluar air-air dari vagina, klien merasa
cemas dengan keadaannya sekarang.

2. Keluhan saat pengkajian:

Klien mengatakan bahwa ia sedang hamil 35 minggu dan ini merupakan
kehamilan pertamanya. Klien mengatakan bahwa ia masih merasa sedikit mulas.
Klien mengatakan bahwa ia merasa cemas dengan keadaannya sekarang.

3. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi :
 Haid Pertama : Umur 12 tahun
 Teratur/tidak teratur : Teratur
  Siklus : 28 hari
 Lamanya : 6-7 hari
 Banyaknya : 3 kali ganti balutan
 Keluhan : Tidak ada

b. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

Komplik
U Usia Jenis Tempat Bayi Nifas
asi Peno
no m Keha Persalina Persalin
Ba long BB/PB Keadaa Lact Keadaa
ur milan n an Ibu
yi JK n asi n

c. Genogram

Keterangan :

: Laki-Laki

: Perempuan

: Klien

: Meninggal

d. Riwayat Kehamilan ini

1. G 2 P 1 A 0 : Klien hamil anak pertama (G1P0A0)
2. HPHT : 15 April 2019
3. Taksiran Persalinan : 22 Januari 2020
4. Keluhan-keluhan pada :
 1) Trimester I : Ibu mengatakan pada trimester pertama ia sering pusing-
pusing
2) Trimester II : Ibu mengatakan pada trimester ke dua ia tidak ada keluhan
3) Trimester III : Ibu mengatakan pada trimester ke tiga ( pada usia
kehamilan 35
minggu) klien mengalami mulas-mulas
5. Pergerakan janin pertama kali
: Klien mengatakan merasakan pergerakan janin pertama kali adalah saat
kehamilan trimester II

6. Keluhan yang dirasakan saat ini ( bila ada jelaskan )

: Klien mengatakan masih merasa sedikit mulas, dan klien merasa cemas
dengan keadaannya sekarang.

7. Perasaan tentang kehamilan ini

Klien merasa bahwa ia sangat bahagia dengan kehamilannya

e. Rencana Perawatan Bayi

Klien mengatakan akan merawat anak nya bersama suam dan mertuanya

f. Kesanggupan dan pengetahuan ibu tentang :

1) Persalinan : Ibu berencana akan bersalin di bidan
terdekat
2) Breast Care : Ibu belum mengetahui cara perawatan
payudara
3) Menyusui dengan benar : Ibu belum mengetahui posisi menyusui
dengan benar
dan manfaat kolosterum
4) Kontrasepsi : Ibu mengatakan belum pernah memakai
kontrasepsi

g. Riwayat Keluarga Berencana

- Klien mengatakan belum pernah memakai alat kontrasepsi
 - Klien mengatakan bahwa ia berencana akan menggunakan kontrasepsi
jenis suntik
- Klien mengatakan bahwa ia berencana ingin mempunyai 3 orang anak
h. Riwayat Kesehatan
1) Penyakit yang pernah dialami ibu : Ibu mengatakan tidak pernah
mengalami penyakit seperti jantung, ginjal, asma, TB dll
2) Pengobatan yang didapat : -
3) Keluhan selama hamil
Trimester I : Ibu mengatakan pada trimester pertama ia sering pusing-
pusing
Trimester II : Ibu mengatakan pada trimester ke dua ia tidak ada
keluhan
Trimester III : Ibu mengatakan pada trimester ke tiga ( pada usia
kehamilan 35
minggu) klien mengalami mulas-mulas
4) Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada keluarga yang menderita suatu
penyakit
2. Riwayat Lingkungan : Klien tinggal di rumah sendiri bangunan rumah semi
permanen. Klien biasanya berinteraksi dengan tetangga pada waktu sore hari.
3. Aspek Psikososial kultural : Klien merupakan orang palembang yang menggunakan
bahasa palembang dan tidak ada kepercayaan mengenai mitos kehamilan
4. Kebutuhan Dasar Khusus
a. Pola Nutrisi
1) Frekuensi makan : 3 x / hari (Porsi makan tidak di habiskan)
2) Nafsu Makan : Klien mengatakan bahwa ia kurang nafsu makan nasi
3) Jenis makanan : Klien mengatakan bahwa ia lebih banyak ngemil ( makanan
ringan)
4) Makanan yang tidak disukai : ayam

b. Pola eliminasi
1) BAK
a) Frekuensi : 7-8 x / hari
b) Warna : Kuning bening
c) Keluhan : Tidak ada
 2) BAB
a) Frekuensi : 1 x / hari
b) Warna : Kuning
c) Konsistensi : Lunak
d) Keluhan : Klien mengatakan bahwa tidak ada keluhan saat
BAB

c. Pola personal Hygiene

1) Mandi
a) Frekuensi : 2 x / hari
b) Sabun : Klien mengatakan bahwa ia mandi menggunakan sabun
2) Oral hygiene
a) Frekuensi : 2 x / hari
b) Waktu : Klien mengatakan bahwa ia membersihkan mulut
(menggosok gigi) pada saat mandi pagi dan sore.
3) Cuci rambut
a) Frekuensi : 1 x / hari
b) Shampoo : Klien mengatakan bahwa ia mandi menggunakan
shampoo

d. Pola istirahat dan tidur

1) Lama Tidur : ± 3-4 jam / hari
2) Kebiasaan sebelum tidur : Klien mengatakan bahwa tidak ada kebiasaan
sebelum tidur
3) Keluhan : Klien mengatakan bahwa pada trimester III ia sering
terbangun karena bayinya sering bergerak
e. Pola Aktivitas dan latihan
Klien mengatakan jarang beraktifitas karena kehamilan klien usia tua, klien hanya
melakukan aktifitas masak tetapi kadang-kadang keluar rumah

f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Tidak ada kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan ibu dan janin
5. Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran : CM (E : 4, V : 5, M:6)
b. Tanda-tanda Vital :
1) Tekanan Darah : 110/70 mmHg
2) Nadi : 80 x / menit
3) Suhu : 36,4 º C
4) RR : 20 x / menit
5) BB sekarang : 47 KG
6) BB seblm hamil : 38 KG

c. Kepala
1) Bentuk : Bulat
2) Rambut : Lurus warna hitam dan bersih
3) Kulit Kepala : Normal
4) Keluhan : Tidak ada keluhan

d. Mata
1) Kelopak mata : Jernih
2) Konjungtiva : Merah muda
3) Sklera : Putih
4) Pupil : Isokor
5) Lainnya sebutkan : Klien tidak tampak anemis kedaan mata normal tidak ada
keluhan

e. Hidung
1) Reaksi alergi : Tidak ada
2) Sinus : normal
3) Lainnya sebutkan : Tidak ada napas cuping hidung dan hidung tampak bersih

f. Mulut dan tenggorokan

1) Gigi geligi : Normal tidak ada yang karies
2) Kesulitan menelan : Tidak ada
3) Lainnya sebutkan : Mulut tampak bersih dan tidak ada pembesaran
tiroid
g. Dada dan axila
1) Inspeksi : tampak simetris
2) Palpasi : tidak ada krepitasi
3) Auskultasi : tidak ada suara jantung tambahan

h. Pernafasan
1) Jalan nafas : tidak ada sumbatan
2) Suara nafas : vesikuler
3) Alat pernafasan : tidak ada alat tambahan
4) Lainnya sebutkan : tidak ada masalah pernafasan

i. Sirkulasi jantung
1) Suara jantung : normal
2) Irama : teratur
3) Kelainan : tidak ada

j. Abdomen
1) Inspeksi : tampak membesar
2) Palpasi :
a) Leopold I : Teraba lunak & tinggi fundus uteri26 cm
b) Leopold II : Punggung Kanan
c) Leopold III : Teraba bagian bulat, keras dan melenting
d) Leopold IV : Belum masuk PAP
3) Auskultasi : 130 x / M

k. Genitourinary :
Tidak ada keputihan

l. Ektremitas
1) Turgor kulit : Elastis
2) Warna kulit : Kuning langsat
3) Pergerakan : Normal
4) Lainnya sebutkan : Ekstremitas tidak ada pembengkakan
6. Pemeriksaan Penunjang
Lab/diagnostik/obat Order Indikasi Normal Hasil Analisis/
interpretasi
IVFD RL GTT GTT Untuk
20 x/menit 20x/m mengembalikan
keseimbangan
cairan tubuh
Dexamethasone 1x2 mg 1x12 Untuk
(injeksi) mg pematangan
paru bayi
Nifedipine 4x10 mg 4x10 Menurunkan
(oral) mg durasi &
frekuensi
kontraksi
Hb Untuk 12-16 g/dl 10,49
mengetahui
g/dl
kadar
hemoglobin
dalam darah
Besi 18-160 35
mcg/l
TIBC (Total Iron 240-450 412
Binding Capacity)
mcg/l
Leukosit Untuk 4500- 14,18 %
mengetahui
10.000
kadar leukosit
dalam darah sel/mm