Program Profesi Keperawatan Kritis

PICU (Pediatric Intensive Care Unit)

RSUP DR. Wahidin Sudirohusodo Makassar

LAPORAN RESUME KASUS

Oleh:

NOVIAWATI

R014182047

Preceptor Lahan Preceptor Institusi

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2019
 RESUME KASUS

A. PENGKAJIAN

An. R Laki laki usia 9 bulan dirujuk dari RS papua dengan keluhan kejang yang
tidak berhenti selama 30 menit. Pasien telah dirawat di PICU hari ke 3 dengan keluhan yang
sama. Hasil pemeriksan fisik menunjukkan TD : 90/60 mmHg, N : 148 x/m, RR :48 x/m dan
Suhu 39,2 0C. Pasien terpasang NRM 8 LPM, terpasang NGT dan IV line pada kaki kanan.
Keluarga mengatakan pasien masih tetap kejang sekitar 15 menit dan mengalami demam.
GCS 15 composmentis, bunyi napas vesikuler, tidak ada ronkhi, bunyi jantung S1/S2
Reguler murni, tidak ada murumur. Pemeriksaan kaku kuduk (-) dan babinsky (-). Hasil
pemeriksaan darah ditemukan penngkatan kadar prokalsitonin kesan peningkatan penanda
infeksi dan inflamasi

B. ANALISIS KASUS
No. Data Etiologi Masalah

1. Data Subyektif : Sekresi yang Ketidakefektifan

tertahan
Keluarga pasien mengatakan By. R bersihan jalan
sesak nafas nafas
Data Obyektif :
- Pasien tampak sesak nafas
- RR : 32x/menit
- Terdapat suara nafas
tambahan ronchi pada kedua paru

- Paru-paru tampak infiltrat di

kedua lapang paru (Hasil foto
thorax)

- terdapat lendir

2 DS: Perubahan Gangguan

- membran kapiler pertukaran gas
DO: alveolus
 Pasien tampak sesak
 RR: 32x/menit
 Terpasang ETT dan ventilator
mekanik
  Tampak retraksi dada
 Menggunakan otot-otot pernapasan
 Hasil GDA: Alkalosis metabolik
terkompensasi sebagian
PH: 7,5
PCO2: 58,2
PO2: 140.6
SO2 : 99,3
HCO3 : 25,7

C. RENCANA KEPERAWATAN

No. Diagnosa Tujuan/ Sasaran Intervensi

Keperawatan (NOC) (NIC)
1 Ketidakefektifan Pola Setelah dilakukan  Monitor vital sign
pernapasan tindakan keperawatan  Monitor respirasi dan status O2
selama 3x24 jam pasien  Monitor pola nafas
menunjukkan keefektifan  Auskultasi suara nafas, catat
pola nafas, dibuktikan adanya suara tambahan
dengan kriteria hasil:  Monitor adanya kecemasan
 Tanda Tanda vital pasien terhadap oksigenasi
dalam rentang normal  Posisikan pasien untuk
(tekanan darah, nadi, memaksimalkan ventilasi
pernafasan)  Berikan O2 sesuai kebutuhan
 Informasikan pada pasien dan
keluarga tentang tehnik
relaksasi untuk memperbaiki
pola nafas.
2 Hipertermi Selama dilakukan  Monitor tekanan darah, nadi,
tindakan keperawatan respirasi, sesuai kebutuhan
1x setiap 2 jam  Monitor suhu dan warna kulit
hipertemia tidak terjadi  Monitor dan laporkan adanya
tidak terjadi dengan tanda dan gejala dari
kriteria: hipertermia
 Suhu tubuh dalam  Melakukan kompres hangat
batas normal : 36,5- pada area lipatan
37,5oC  Kolaborasi dengan dokter
pemberian antipiretik
 Edukasi keluarga untuk selau
mencuci tangan sebelum
menyentuh pasien dan cara
melakukan compress hangat
3 Risiko Setelah dilakukan  Monitor tanda tanda vital dan
 ketidakefektifan tindakan keperawatan hemodinamik
perfusi jaringan otak selama 3×24 jam,  Monitor tanda tanda
diharapkan : peningkatan tekanan
 darah sistolik dan intracranial
diastolik dalam batas  Monitor pengeluaran drainase
normal pada luka operasi
 Tidak terjadi  Kaji tingkat kesadaran
penurunan tingkat  Monitor status pernafasan
kesadaran (frekuensi, irama, kedalaman
dan saturasi oksigen)
 Berikan posisi high fowler

D. EVALUASI KEPERAWATAN

Hari,Tanggal,
No Implementasi Evaluasi
Jam (WITA)

1 Selasa 20  Mengkaji status pernafasan S:-

Agustus 2019 Hasil : Bunyi Napas vesikuler O:
serta masih terpasang O2 NRM  Keadaan Umum Lemah,
8 liter/menit Kesadaran Composmentis
 Melakukan pengaturan posisi  Hasil : TD : 90/60 mmHg
untuk memaksimalkan ventilasi  N : 148 x/m
 Melakukan pemeriksaan TTV  RR :48 x/m
dan hemodinamik  Suhu 39,2 0C
 Hasil : TD : 90/60 mmHg,  Pasien terpasang O2 NRM 8
N : 148 x/m, RR :48 x/m LPM
Suhu 39,2 0C. A : Ketidakefektifan pola napas
belum teratasi
P:
 Observasi vital sign secara
ketat
 Monitor status pernafasan
 Monitor suara jantung
 Atur posisi untuk
memaksimalkan ventilasi
 Kolaborasi pemeberian terapi