Anda di halaman 1dari 8

03-11-2019

Kategori : TKHI Propinsi : JAWA BARAT Kab/Kota : KOTA BOGOR

Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Tahun 1441 H / 2020 M,

Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas kesehatan haji 1441 H / 2020 M sebagai : TKHI/PERAWAT
dengan kelengkapan data sebagai berikut;
Data Pribadi
Nomor KTP : 7315010610930001
Nama : MUH IQBAL YUNUS
Tempat Lahir : UJUNG PANDANG
Tanggal Lahir : 06-10-1993
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Status : BELUM NENIKAH
Nomor Buku Nikah : -
Alamat : GANG MAKAM RT 03/05 CILENDEK
BARAT BOGOR BARAT
Kode Pos : 16112
No. Telp. Rumah : -
No. HP : 085341820350
Email : MUHIQBAL6@GMAIL.COM
Email : MUHIQBAL6@GMAIL.COM
Propinsi : JAWA BARAT
Kabupaten/Kota : KOTA BOGOR
Data Ijazah
Nomor Ijazah SMA/Setara : 0023345
Jurusan : SMA/SMU/SMEA/SMK/STM/MA
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 16-05-2011
Diploma
Nomor Ijazah Diploma : 062/2014
Jurusan : DIPLOMA / AKADEMI BIDANG
KEPERAWATAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 29-08-2014
S1/Setara
Nomor IJazah S1/Setara : 0884SKEPSTIKIM2018
Jurusan : S1 BIDANG KEPERAWATAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 13-03-2018
S2/Setara
Nomor IJazah S2/Setara : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
S3/Setara
Nomor IJazah S3/Setara : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
Profesi
Nomor Ijazah Profesi : 0758NERSSTIKIM2019
Profesi : NERS

Pendidikan
Pendidikan (Sesuai Minat Tugas) : NERS

Riwayat Kesehatan
Apakah anda merokok? : TIDAK
Punya Asuransi Kesehatan : ASURANSI BPJS

Sertifikat Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji


Apakah pernah mengikuti kegiatan : YA
Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji

Sertifikat Kegawat Daruratan


#1 : ACLS / 2018 /
016/SK/KOLEGIUMPERKI/I/2018
#2 : BTCLS / 2018 /
657/S/BTCLS/EMT/IX/2018
#3 : - / - /-
#4 : - / - /-
#5 : - / - /-
Pengalaman Berhaji
Pernah sebagai Petugas : TIDAK PERNAH
Rentang Waktu #1 : -
Rentang Waktu #2 : -
Rentang Waktu #3 : -

Pernah sebagai Jamaah : TIDAK PERNAH


Rentang Waktu #1 : -
Rentang Waktu #2 : -
Rentang Waktu #3 : -

Pengalaman sebagai TIm Penyelenggara Kesehatan Haji


SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#1) : -
sebagai : -
SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#2) : -
sebagai : -

Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : SWASTA
NIP/NRP/Nomor Pegawai : 2015091003
Nomor SK : 800/748-RSUD/IX/2015
Tanggal SK : 03-09-2015
Masa Kerja Pegawai : 4
Status Kelembagaan : KEMENTRIAN / LEMBAGA
Jenis Satuan Kerja : Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Unit Kerja : RUMAH SAKIT
Nama Unit Kerja : RSUD KOTA BOGOR
Bagian : HIGH CARE
Jenis Jabatan : FUNGSIONAL
Sebagai : PERAWAT
Mulai Tugas : 01-04-2018
Alamat Unit Kerja : JL. DR. SUMERU NO. 120
Telp. Unit Kerja : 02518312292
Propinsi : JAWA BARAT
Kabupaten/Kota : KOTA BOGOR

Mengetahui,

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

dr. Ilham Chaidir, M.Kes Yuli Sulastri, S.Kep


NIP / NRP : 19700902200003 NIP/NRP : 2014082171

Pemohon

MUH IQBAL YUNUS


NIP/NRP : 2015091003
*dilengkapi dengan materai 6000

*)
1. Rumah Sakit oleh Direktur RS
2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
Potong bagian bawah ini dan tempelkan pada amplop pengiriman berkas

TKHI/PERAWAT
RSUD KOTA BOGOR

KEPADA YTH
PANITIA REKRUTMEN TKHI PROPINSI JAWA BARAT
POBOX REKRUTMEN TKHI JABAR - BANDUNG 40000
HASIL TES POTENSI

Nama : MUH IQBAL YUNUS


Nomor Registrasi PKHI : NR144100007358
PKHI : TKHI/PERAWAT
Periode : 1441 H / 2020 M
Hasil Tes Potensi : 70
DAFTAR TILIK KELENGAKAPAN BERKAS

Nama : MUH IQBAL YUNUS


Nomor Registrasi PKHI : NR144100007358
Jenis Tenaga : TKHI / PERAWAT
Periode : 1441 H

No JENIS KELENGKAPAN BERKAS CEK


1 WAJIB Asli Form Registrasi Online, dilengkapi: Cap Basah, Tanda Tangan, Materai
Rp. 6000*).
2 WAJIB Fotokopi KTP diperbesar 2 kali*).
3 WAJIB Fotokopi Ijazah SMU/SMK/Sederajat, jika hilang harus disertakan surat
keterangan barang hilang dari kepolisian*).
4 WAJIB Fotokopi Ijazah sesuai peminatan tugas, dilegalisir sesuai ketentuan yang
berlaku (Ketentuan: Keputusan Kepala BKN No.11 Tahun 2002)*).
5 WAJIB FotokopiKeputusan Pengangkatan sebagai Pegawai Swasta, dilegalisir oleh
Pimpinan Institusi*),bagi Pendaftar SWASTA,
6 WAJIB Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku bagi Dokter,
Perawat, Apoteker dan Tenaga Teknis Kefarmasian.*)
7 WAJIB Fotokopi Surat Izin Praktik/Kerja(SIP/SIK/SIPA) atau surat keterangan
praktik dari Dinas Kesehatan setempat *).
8 WAJIB Asli Surat Izin dari Instansi,dilengkapi: Tanda tangan Pimpinan Instansi dan
Cap Basah (Formulir 1).
9 WAJIB Asli Surat Keterangan Pengalaman Kerja, dilengkapi: Tanda tangan Pimpinan
Instansi dan Cap Basah (Formulir 2).
10 WAJIB Asli Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak, dilengkapi: tanda tangan
diatas materai Rp.6.000 (Formulir 3).
11 PENDUKUNG Fotokopi Sertifikat Pelatihan, yaitu: ACLS, ATLS, ATCLS, GELS, BCLS,
BTCLS, dan/atau BCLS/ Emergency Nursing/PPGD yang dilegalisiroleh
kepala bagian yang membidangi kepegawaian pada unit kerjanya.
12 PENDUKUNG Fotokopi Sertifikat Partisipasi Seminar/Workshop/Simposium dan Pelatihan
tentang Kesehatan Haji.
13 PENDUKUNG Surat Keputusan sebagai Petugas Pelaksana Kegiatan Kesehatan Haji, antara
lain: Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji, PPIH Embarkasi/Debarkasi Bidang
Kesehatan, Pembinaan Kesehatan Haji, Petugas Kesehatan Haji
14 PENDUKUNG Fotokopi Kartu Peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dan / atau asuransi
kesehatan lainnya
FORMULIR 1
SURAT IZIN INSTANSI
Nomor : ..........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : YULI SULASTRI, S.Kep
NIP/NRP : 2014082171
Jabatan : KEPALA RUANGAN ICVCU
Instansi : RSUD KOTA BOGOR

Sebagai atasan langsung dari :


Nama : MUH IQBAL YUNUS
Nomor Registrasi PKHI : NR144100007358
NIP/NRP : 2015091003
Jabatan : PERAWAT PELAKSANA
Pangkat Golongan :-
Unit Kerja : RSUD KOTA BOGOR

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami memberikan IZIN kepada yang
bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1441 H / 2020 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, Bogor, 03 Desember 2019
*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

dr. Ilham Chaidir, M.Kes Yuli Sulastri, S.Kep


NIP / NRP : 19700902200003 NIP/NRP : 2014082171
Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi Dilengkapi TTD
*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS


2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
FORMULIR 2
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor : ..........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : YULI SULASTRI, S.Kep
NIP/NRP : 2014082171
Jabatan : KEPALA RUANGAN ICVCU
Instansi : RSUD KOTA BOGOR

Sebagai atasan langsung dari :


Nama : MUH IQBAL YUNUS
Nomor Registrasi PKHI : NR144100007358
NIP/NRP : 2015091003
Jabatan : PERAWAT PELAKSANA
Pangkat Golongan :-
Unit Kerja : RSUD KOTA BOGOR

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja RSUD KOTA BOGOR terhitung tanggal 09
September 2015 s.d.saat ini, memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai perawat.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, Bogor, 03 Desember 2019
*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

dr. Ilham Chaidir, M.Kes Yuli Sulastri, S.Kep


NIP / NRP : 19700902200003 NIP/NRP : 2014082171
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi


*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS


2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
FORMULIR 3

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUH IQBAL YUNUS


Nomor Registrasi PKHI : NR144100007358
NIP/NRP : 2015091003
Jabatan : PERAWAT PELAKSANA
Pangkat Golongan :-
Unit Kerja : RSUD KOTA BOGOR
Dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai Petugas
Kesehatan Haji Indonesia (PKHI) Tahun 1441H/2020M.
2. Tidak memahrami atau dimahrami (suami/istri/orang tua/mertua) sebagai jemaah/petugas
haji, apabila ditunjuk menjadi PKHI Tahun 1441H/2020M.
3. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen PKHI, mentaati semua aturan
yang berlaku, ditugaskan dengan penempatan sesuai kebutuhan operasional dan
menyelesaikan seluruh tugas.
4. Dapat/mahir menggunakan komputer dan mampu bekerja dengan menggunakan akses
internet.
5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon
PKHI dan menjalankan tugas sebagai PKHI.
Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :
a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Kesehatan Haji Indonesia
b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum tugas
selesai.
c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
Bogor, 03 Desember 2019
Yang membuat peryataan

Ns. Muh. Iqbal Yunus, S.Kep


(Nama Lengkap dan Gelar)
NIP/NRP : 2015091003
Dilengkapi TTD dan Materai 6000

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu