Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Tahun 1441 H / 2020 M,
Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas kesehatan haji 1441 H / 2020 M sebagai : TKHI/PERAWAT
dengan kelengkapan data sebagai berikut;
Data Pribadi
Nomor KTP : 7315010610930001
Nama : MUH IQBAL YUNUS
Tempat Lahir : UJUNG PANDANG
Tanggal Lahir : 06-10-1993
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Status : BELUM NENIKAH
Nomor Buku Nikah : -
Alamat : GANG MAKAM RT 03/05 CILENDEK
BARAT BOGOR BARAT
Kode Pos : 16112
No. Telp. Rumah : -
No. HP : 085341820350
Email : MUHIQBAL6@GMAIL.COM
Email : MUHIQBAL6@GMAIL.COM
Propinsi : JAWA BARAT
Kabupaten/Kota : KOTA BOGOR
Data Ijazah
Nomor Ijazah SMA/Setara : 0023345
Jurusan : SMA/SMU/SMEA/SMK/STM/MA
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 16-05-2011
Diploma
Nomor Ijazah Diploma : 062/2014
Jurusan : DIPLOMA / AKADEMI BIDANG
KEPERAWATAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 29-08-2014
S1/Setara
Nomor IJazah S1/Setara : 0884SKEPSTIKIM2018
Jurusan : S1 BIDANG KEPERAWATAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 13-03-2018
S2/Setara
Nomor IJazah S2/Setara : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
S3/Setara
Nomor IJazah S3/Setara : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
Profesi
Nomor Ijazah Profesi : 0758NERSSTIKIM2019
Profesi : NERS
Pendidikan
Pendidikan (Sesuai Minat Tugas) : NERS
Riwayat Kesehatan
Apakah anda merokok? : TIDAK
Punya Asuransi Kesehatan : ASURANSI BPJS
Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : SWASTA
NIP/NRP/Nomor Pegawai : 2015091003
Nomor SK : 800/748-RSUD/IX/2015
Tanggal SK : 03-09-2015
Masa Kerja Pegawai : 4
Status Kelembagaan : KEMENTRIAN / LEMBAGA
Jenis Satuan Kerja : Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Unit Kerja : RUMAH SAKIT
Nama Unit Kerja : RSUD KOTA BOGOR
Bagian : HIGH CARE
Jenis Jabatan : FUNGSIONAL
Sebagai : PERAWAT
Mulai Tugas : 01-04-2018
Alamat Unit Kerja : JL. DR. SUMERU NO. 120
Telp. Unit Kerja : 02518312292
Propinsi : JAWA BARAT
Kabupaten/Kota : KOTA BOGOR
Mengetahui,
Pemohon
*)
1. Rumah Sakit oleh Direktur RS
2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
Potong bagian bawah ini dan tempelkan pada amplop pengiriman berkas
TKHI/PERAWAT
RSUD KOTA BOGOR
KEPADA YTH
PANITIA REKRUTMEN TKHI PROPINSI JAWA BARAT
POBOX REKRUTMEN TKHI JABAR - BANDUNG 40000
HASIL TES POTENSI
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami memberikan IZIN kepada yang
bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1441 H / 2020 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, Bogor, 03 Desember 2019
*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja RSUD KOTA BOGOR terhitung tanggal 09
September 2015 s.d.saat ini, memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai perawat.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, Bogor, 03 Desember 2019
*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
Bogor, 03 Desember 2019
Yang membuat peryataan
Catatan:
*) Coret yang tidak perlu