Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Rizal Dwi Irianto NIM : 108116027 Prodi : S1 Keperawatan 3A Dengan ini menyatakan bahwa hari Senin, 29 April 2019 pukul 13.00 sampai dengan pukul 17.00 meminta izin untuk tidak mengikuti kegiatan perkuliahan dikarenakan perwakilan menjenguk orangtua Keke Kartika yang sedang sakit di rawat di RSUD Majenang. Adapun perwakilan yang berangkat terlampir. Atas izin bapak / ibu, saya ucapkan terimakasih. Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Pembimbing Akademik Hormat Saya
Evy Apriani, M.Kep Rizal Dwi Irianto
NIP. 1031095158 NIM. 108116027
Menyetujui
Ka. Prodi S1 Keperawatan PUKET III
Trimelia Suprihatiningsih, S. Kp., M. Kep Sohimah, M. Keb
NP. 10310 03 441 NP. 10310 03 469 No Nama NIM Prodi 1. Rizal Dwi Irianto 108116027 S1 Keperawatan 3A 2. Sukma Wardhana 108116031 S1 Keperawatan 3A 3. Pramesty Fitriani 1081160 S1 Keperawatan 3A 4. Dwi Asri Putri AW 1081160 S1 Keperawatan 3A