Cilacap, 29 April 2019

Yth.
Dosen Pengampu
Di Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Rizal Dwi Irianto
NIM : 108116027
Prodi : S1 Keperawatan 3A
Dengan ini menyatakan bahwa hari Senin, 29 April 2019 pukul 13.00 sampai dengan
pukul 17.00 meminta izin untuk tidak mengikuti kegiatan perkuliahan dikarenakan perwakilan
menjenguk orangtua Keke Kartika yang sedang sakit di rawat di RSUD Majenang. Adapun
perwakilan yang berangkat terlampir. Atas izin bapak / ibu, saya ucapkan terimakasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Pembimbing Akademik Hormat Saya

Evy Apriani, M.Kep Rizal Dwi Irianto

NIP. 1031095158 NIM. 108116027

Menyetujui

Ka. Prodi S1 Keperawatan PUKET III

Trimelia Suprihatiningsih, S. Kp., M. Kep Sohimah, M. Keb

NP. 10310 03 441 NP. 10310 03 469
No Nama NIM Prodi
1. Rizal Dwi Irianto 108116027 S1 Keperawatan 3A
2. Sukma Wardhana 108116031 S1 Keperawatan 3A
3. Pramesty Fitriani 1081160 S1 Keperawatan 3A
4. Dwi Asri Putri AW 1081160 S1 Keperawatan 3A