Prevalensi parah Obstructive Sleep Apnea di Pediatric adenotonsilektomi Pasien

Nancy Jiang, MD; Charise Muhammad, PA; Yan Ho, MD; Anthony G. Del Signore, MD;
Andrew G. Sikora, MD; Benjamin D. Malkin, MD

TUJUAN / HIPOTESIS:

Untuk menentukan prevalensi apnea tidur obstruktif parah (OSA) dalam populasi anak yang menjalani
ditunjukkan operasi untuk tidur teratur breathing (SDB).

STUDI DESAIN:

Retrospektif review grafik.

METODE:

Kami Ulasan grafik pasien berusia 2 sampai 18 tahun yang menjalani tonsilektomi atau
adenotonsilektomi selama 4 tahun. Indikasi untuk polisomnografi pra operasi (PSG), hasil PSG, dan
komplikasi perioperatif dicatat.

HASIL:

Dua ratus tiga puluh lima pasien dilibatkan dalam analisis akhir. Dari jumlah tersebut, 160 pasien telah
PSG sebelum operasi dilakukan. Prevalensi keseluruhan OSA berat adalah 38%. Prevalensi pada pasien
untuk siapa PSG pra operasi diindikasikan atau yang seharusnya telah dianjurkan menurut American
Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (AAO-HNS) praktek klinis pedoman itu 45% dan
40%, masing-masing, sedangkan prevalensi pada pasien dengan ada indikasi untuk PSG pra operasi
adalah 34%. Tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok (P = 0,39). Tingkat komplikasi secara
keseluruhan adalah 11%, dengan tingkat yang lebih rendah secara signifikan (P = 0,0022) pada pasien
yang tidak memiliki PSG pra operasi dilakukan (0%) bila dibandingkan dengan mereka yang melakukan
(16%).

KESIMPULAN:

Prevalensi OSA berat pada populasi anak ini tinggi. Secara khusus, persentase yang signifikan dari anak-
anak yang tidak akan menerima PSG pra operasi di bawah rekomendasi AAO-HNS memiliki OSA berat
dan akibatnya mengakui untuk observasi semalam. hasil kami menunjukkan bahwa PSG sebelum operasi
harus diperoleh untuk semua pasien anak dengan tidur gangguan pernapasan.

KATA KUNCI:

OSA; Pediatric; adenotonsilektomi; pedoman praktek klinis; apnea tidur obstruktif; prevalensi; operasi
amandel

Tingkat Bukti: 4.
Laryngoscope, 124: 1975-1978, 2014

PENGANTAR

Menurut American Academy of Pediatrics (AAP), American Thoracic Society (ATS), dan American
Academy of Sleep Medicine (AASM), emas

standar untuk diagnosis apnea tidur obstruktif pediatrik (OSA) adalah polisomnografi (PSG). Akademi
Otolaryngology-Head and Neck Surgery (AAO-HNS) baru-baru ini diterbitkan sendiri pedoman praktek
klinis pada penggunaan PSG sebelum adenotonsilektomi pada anak-anak. Tujuan dari pedoman ini
adalah untuk "membantu kepala dan leher ahli bedah otolaryngologists- dalam membuat keputusan
evidencebased mengenai PSG pada anak usia 2 sampai 18 tahun dengan diagnosis klinis tidur teratur
breathing (SDB) yang merupakan calon tonsilektomi dan dapat mengambil manfaat dari PSG
sebelumnya . operasi "pedoman ini merekomendasikan bahwa PSG sebelum operasi harus diperoleh
untuk anak-anak dengan berikut: obesitas (tubuh

indeks massa [BMI] untuk usia? 95 persentil), sindrom Down, kelainan kraniofasial, gangguan
neuromuskuler, penyakit sel sabit, atau mucopolysaccharidoses. Advokasi untuk PSG juga dianjurkan
pada anak-anak untuk siapa kebutuhan untuk operasi tidak pasti atau ada kejanggalan antara ukuran
tonsil dan keparahan dilaporkan SDB. rawat inap setelah operasi dianjurkan untuk semua anak usia di
bawah 3 tahun dan orang-orang dengan OSA berat.

Mengikuti panduan ini, otolaryngologist yang tersisa dengan tidak ada rekomendasi atau menentang
penggunaan PSG pra operasi pada anak-anak yang tidak jatuh ke dalam salah satu kategori yang
tercantum di atas-mayoritas pasien adenotonsilektomi. Untuk anak-anak ini, tingkat keparahan OSA
tidak akan diketahui dan manajemen pasca operasi yang sesuai (discharge rumah vs pemantauan rawat
inap) tidak akan mungkin. Ini akan menjadi penting untuk mengetahui prevalensi OSA berat pada
kelompok anak-anak;

ini belum pernah dilaporkan sebelumnya.

Dengan demikian, tujuan dari penelitian ini adalah untuk meninjau pengalaman kami dengan pasien
adenotonsilektomi pediatrik dan menentukan prevalensi OSA berat pada pasien yang tidak memenuhi
kriteria untuk PSG menurut AAOHNS

pedoman. Hasil diharapkan akan membantu menentukan

jika pedoman yang ada cukup untuk mengidentifikasi anak-anak

berisiko komplikasi pernapasan pasca operasi.

Ara. 1. diagram alir Pasien. [Gambar Warna dapat dilihat dalam edisi online, yang tersedia di
www.laryngoscope.com.]

BAHAN DAN METODE

Penelitian ini dilakukan di rumah sakit umum perawatan tersier. Setelah memperoleh kelembagaan
persetujuan dewan review, review grafik retrospektif dilakukan. Kriteria inklusi adalah sebagai berikut:
1) semua pasien yang menjalani tonsilektomi atau adenotonsilektomi 1 Mei 2009, untuk April 31, 2013;
2) berusia 2 sampai 18 tahun; dan 3) dengan diagnosis SDB atau OSA. Tonsilektomi dilakukan dengan
elektrokauter dengan penghapusan total tonsil. Data yang dikumpulkan meliputi usia pasien, indeks
apnea hypopnea (AHI), dan oksigen saturasi nadir pada PSG pra operasi (jika dilakukan) dan komplikasi
pasca operasi. komplikasi pasca operasi dinilai termasuk setiap peristiwa pernapasan, pendarahan,
rawat inap lama, kembali ke ruang gawat darurat, velopharyngeal insufisiensi, dan mendengkur terus-
menerus. Kami juga mengidentifikasi adanya indikasi untuk PSG seperti yang didefinisikan oleh
pedoman AAO-HNS: BMI-untuk-usia 95 persentil, sindrom Down, kelainan kraniofasial, gangguan
neuromuskuler, penyakit sel sabit atau mucopolysaccharidoses, keparahan SDB seperti yang disarankan
pada sejarah tidak konsisten dengan temuan ujian, dan jika kebutuhan untuk operasi tidak jelas. Pasien
dikeluarkan dari penelitian jika mereka memiliki pra operasi PSG dilakukan, tetapi hasilnya tidak tersedia
untuk ulasan. Para pasien dibagi menjadi empat kelompok untuk analisis data: pasien dengan PSG pra
operasi untuk siapa tidak ada indikasi sesuai dengan pedoman AAOHNS, pasien dengan PSG pra operasi
untuk siapa PSG

ditunjukkan sesuai dengan pedoman AAO-HNS, pasien dengan PSG pra operasi untuk siapa PSG telah
menganjurkan sesuai dengan pedoman AAO-HNS (untuk siapa kebutuhan untuk operasi tidak pasti atau
ada kejanggalan antara ukuran tonsil dan dilaporkan beratnya SDB), dan pasien untuk siapa PSG pra
operasi tidak dilakukan. Analisis statistik usia, AHI, dan O2 perbedaan saturasi nadir antara kelompok
dilakukan dengan analisis satu arah varians. Perbedaan prevalensi OSA berat dan tingkat komplikasi
antara kelompok-kelompok dianalisis dengan menggunakan tes Chi-squared. software SAS (versi 9.2;
SAS Institute Inc., Cary, NC) digunakan untuk melakukan analisis statistik.

HASIL

Selama masa studi 4 tahun, total 246 pasien berusia 2 sampai 18 tahun tonsilektomi menjalani atau
adenotonsilektomi untuk SDB atau OSA di lembaga kami. Dari jumlah tersebut, 235 memenuhi kriteria
inklusi untuk studi (Gambar. 1). Sebelas pasien dikeluarkan karena hasil PSG pra operasi mereka tidak
bisa ditemukan untuk ulasan. Ada 101 pasien yang menjalani pra operasi PSG untuk siapa tidak ada
rekomendasi untuk PSG sesuai dengan pedoman AAO-HNS. Empat puluh empat pasien memiliki PSG pra
operasi untuk siapa PSG ditunjukkan sesuai dengan pedoman AAOHNS. Dalam kelompok ini, 42 pasien
memiliki BMI-untuk-usia? 95 persen dan dua pasien memiliki sindrom Down. Lima belas pasien memiliki
PSG pra operasi untuk siapa PSG itu dianjurkan per pedoman AAO-HNS. Tujuh puluh lima pasien tidak
memiliki PSG pra operasi. Semua pasien berusia di bawah 3 tahun dan / atau dengan OSA berat dirawat
di rumah sakit untuk observasi pascaoperasi semalam.

Prevalensi keseluruhan OSA berat pada pasien adalah 38% (61) (Tabel I). Prevalensi OSA berat pada
pasien untuk siapa PSG ditunjukkan, PSG telah menganjurkan, dan untuk siapa tidak ada rekomendasi
untuk PSG adalah 34% (34), 45% (20) dan 40% (6), masing-masing. Tidak ada perbedaan yang signifikan
dalam prevalensi OSA berat antara kelompok (P50.39). Ada juga tidak ada perbedaan yang signifikan
dalam rata AHI dan saturasi oksigen nadir antara kelompok (P50.86 dan 0,72, masing-masing). Ada
perbedaan yang signifikan dalam usia antara pasien untuk siapa PSG telah menganjurkan dan untuk
siapa tidak ada rekomendasi untuk PSG, dengan anak-anak yang secara signifikan lebih muda dalam
kelompok yang PSG telah menganjurkan (P50.03).

Secara keseluruhan, tingkat komplikasi adalah 10,6% (25 pasien) (Tabel II). Komplikasi termasuk
perdarahan pasca operasi, mendengkur terus-menerus, masuk untuk hidrasi dan / atau kontrol nyeri,
lidah signifikan dan edema orofaringeal menyebabkan asupan PO miskin, demam persisten, dan
sementara insufisiensi velopharyngeal gejala. Tidak ada pasien telah didokumentasikan komplikasi
pernapasan pasca operasi akut. Tingkat komplikasi bagi pasien untuk siapa PSG ditunjukkan, untuk siapa
PSG telah menganjurkan, dan untuk siapa tidak ada rekomendasi untuk PSG adalah 18%, 11% dan 13%,
masing-masing; dan itu 0% bagi pasien untuk siapa tidak ada penelitian tidur diperoleh. Hal ini
merupakan perbedaan yang signifikan antara pasien untuk siapa tidak ada penelitian tidur diperoleh dan
tiga kelompok lainnya (P50.0022).
 TABEL I.
Perbandingan Usia dan Hasil PSG Di antara Empat Grup Pasien yang berbeda.
tidak ada pra
tidak ada indikasi PSG dianjurkan
operasi PSG nilai P
indikasi (n: 101) (n: 44) PSG (n: 15)
(n: 75)
Usia
5.7 (2-15) 6.9 (3-14)* 4.4 (3-5)* 6.0 (2-17) 0.03
(tahun)
AHI 9.4 (1.1-92.9) 10.5 (1.1-61) 9.4 (1.2-36.5) 0.86
O2 sat
87% (63-97%) 86% (61-96%) 87% (65-94%) 0.72
nadir
OSAberat 34 (34%) 20 (45%) 6 (40%) 0.39

Data disajikan sebagai sarana, dengan rentang dalam tanda kurung.

* Menunjukkan perbedaan yang signifikan (P <0,05).

AHI = apnea-hypopnea index; OSA = obstruktif sleep apneu; PSG = polisomnografi sebelum operasi.

DISKUSI

AAP, 1 ATS, 2 dan AASM3 merekomendasikan bahwa PSG dilakukan untuk pasien anak yang memiliki
gejala SDB; penelitian telah menunjukkan bahwa gejala klinis tidak sensitif atau cukup spesifik untuk
diagnosis yang akurat. Namun, studi terbaru menunjukkan bahwa kurang dari 10% dari pasien anak yang
dirawat dengan adenotonsillectomy untuk SDB menjalani PSG pra operasi untuk mengkonfirmasi
diagnosis OSA. akses terbatas ke laboratorium PSG dan waktu tunggu yang lama disebut-sebut sebagai
alasan untuk tingkat rendah dari pengujian PSG pra operasi. The AAO-HNS pedoman tidak
merekomendasikan PSG pra operasi untuk semua anak-anak tetapi merekomendasikan untuk kelompok
berisiko tinggi tertentu, termasuk anak-anak dengan obesitas, sindrom Down, penyakit neuromuskuler,
mucopolysaccharidoses, dan anemia sel sabit. komorbiditas tertentu seperti yang diidentifikasi
berdasarkan penelitian yang diterbitkan menunjukkan bahwa anak-anak ini memiliki prevalensi lebih
tinggi dari OSA berat, komplikasi pernapasan lebih pasca operasi setelah operasi, kemungkinan lebih
tinggi dari OSA terus setelah operasi, atau pusat apnea / hipoventilasi sebagai penyebab gejala.
pedoman ini juga merekomendasikan advokasi untuk PSG untuk pasien ketika diagnosis pasti. Selain itu,
pedoman menyatakan bahwa dokter harus mengkomunikasikan hasil-hasil PSG dengan anestesi; anak-
anak dengan OSA berada pada risiko yang lebih tinggi dari komplikasi saluran napas pada periode
perioperatif dan lebih sensitif terhadap anestesi tertentu dan analgesik dari anak-anak tanpa OSA.
Meskipun perhatian untuk kompromi napas perioperatif pada anak-anak dengan OSA dan kebutuhan
untuk mengingatkan anestesi kekhawatiran tersebut, pedoman tidak membuat rekomendasi apapun
tentang penggunaan PSG pra operasi untuk sebagian besar anak-anak dengan SDB.

Hasil penelitian kami, yang dikategorikan pasien berdasarkan pedoman klinis AAO-HNS, menunjukkan
bahwa semua anak harus menjalani PSG pra operasi. Prevalensi OSA berat pada anak yang menjalani
adenotonsilektomi untuk OSA adalah tinggi (38%), dan tidak ada perbedaan yang signifikan antara anak
dengan dan tanpa

indikasi untuk memperoleh PSG pra operasi (45% vs 34%). Data ini sesuai dengan penelitian yang
diterbitkan lainnya. Misalnya, Ye et al. menemukan bahwa 35,7% dari semua anak dalam studi mereka
memiliki OSA.8 parah Studi mereka, seperti kita, retrospektif hasil PSG pra operasi pasien yang
menjalani adenotonsilektomi. Namun, tidak seperti penelitian kami, studi mereka hanya termasuk anak-
anak berusia 4 sampai 14 tahun dan anak-anak dikecualikan dengan kelainan kraniofasial, sindrom
Down, dan penyakit neuromuskular. Mereka, bagaimanapun, termasuk anak-anak yang memiliki BMI
lebih besar dari persentil ke-95. Mean AHI pada pasien kami (9,72) sebenarnya lebih rendah daripada di
seri lainnya yang rata-rata AHI di antara pasien ditemukan berkisar dari 20,1 ke 24.6.8-10

Meskipun tidak ada pasien dalam penelitian kami memiliki pasca operasi komplikasi pernapasan akut,
anak-anak dengan OSA berat telah terbukti beresiko tinggi bagi mereka.

Misalnya, di review grafik retrospektif mereka, Wilson et al. menemukan bahwa dari 163 anak-anak
yang menjalani adenotonsilektomi untuk SDB, 21% dari pasien mengalami komplikasi pernapasan pasca
operasi dan 80% dari pasien dengan komplikasi memiliki OSA parah. komplikasi pernapasan
didefinisikan sebagai desaturasi oksigen kurang dari 95% atau menyaksikan peristiwa apnea pasca
operasi. Populasi mereka memiliki tingkat yang relatif rendah dari penyakit penyerta: 9,2% memiliki
asma; 2,5% memiliki anomali jantung; dan 1,8% memiliki sindrom Down. Dalam review grafik
retrospektif mereka, McColley et al. menemukan bahwa dari 69 anak-anak dengan OSA yang menjalani
adenotonsilektomi, 23% dari anak-anak memiliki gangguan pernapasan pasca operasi, dan anak-anak ini
lebih mungkin untuk memiliki scores.12 AHI pra operasi yang lebih tinggi Namun, 75% dari pasien yang
memiliki gangguan pernapasan dalam penelitian ini memiliki kelainan jantung, kelainan kraniofasial,
atau keduanya. Mengutip data ini, AAO-HNS direkomendasikan masuk semalam setelah
adenotonsilektomi pada semua anak dengan OSA berat. Namun,

Hasil kami menunjukkan, 34% dari anak-anak dalam populasi kami yang tidak memiliki indikasi apapun
untuk menjalani PSG sesuai dengan pedoman AAO-HNS saat memiliki berat

OSA. Dengan demikian, selama periode penelitian 4 tahun, 29 pasien (setelah tidak termasuk mereka
yang berusia di bawah 3 tahun) tidak akan memiliki pengakuan semalam di rumah sakit karena

berisiko tinggi untuk komplikasi pernapasan pasca operasi tidak akan diketahui.

Tidak ada komplikasi pernapasan akut pada setiap pasien kami, meskipun penelitian-sebagai lain yang
dibahas sebelumnya telah menunjukkan bahwa anak-anak dengan OSA parah berada pada risiko yang
lebih tinggi untuk gangguan pernapasan setelah tonsilektomi. Perbedaan dalam hasil mungkin karena
sifat retrospektif penelitian kami, dengan komplikasi telah terjadi tapi tidak sedang didokumentasikan
dengan baik. Selain itu, ada alasan-alasan yang tidak diketahui

untuk pemesanan PSG pada anak-anak dengan tidak ada indikasi. Mayoritas anak-anak ini telah PSG
diperintahkan oleh dokter anak mereka sebelum merujuk mereka ke otolaryngologist.
Studi tersebut mungkin telah diperintahkan karena dokter anak itu yakin diagnosis berdasarkan sejarah
dan ujian saja. Namun, informasi ini tidak diperoleh melalui studi review grafik. Hasil ini juga bisa
terbatas pada populasi pasien tertentu kami. Sebuah acak, studi prospektif akan membantu untuk lebih
menilai dampak dari pedoman pada hasil pasien. Subyek akan secara acak untuk mendapatkan PSG pra
operasi sesuai dengan pedoman AAO-HNS atau untuk mendapatkan PSG dalam semua kasus.

Studi kami menunjukkan bahwa PSG harus dipertimbangkan dalam semua anak sebelum
adenotonsilektomi untuk OSA. Namun, seperti yang disebutkan sebelumnya, kebanyakan anak tidak
menjalani PSG sebelum operasi. Beberapa faktor yang berkontribusi terhadap tingkat rendah ini
pengujian. Pertama, ada sejumlah laboratorium yang tersedia untuk melakukan PSG. Kedua, karena
terbatasnya ketersediaan, sering ada lama menunggu waktu untuk studi yang akan dilakukan. Ketiga, tes
ini memakan waktu, membutuhkan bahwa anak dan orang tua

menghabiskan malam di laboratorium. biaya rendah dan metode pengujian yang lebih efisien perlu
dikembangkan untuk menghilangkan hambatan-hambatan ini dalam memperoleh pra operasi PSG.
Misalnya, Petersen et al. menciptakan biaya oksimeter pulsa rendah yang bekerja melalui penggunaan
phone.13 ponsel perkembangan masa depan tersebut akan membuat pengujian PSG lebih banyak
tersedia.

Singkatnya, ada prevalensi tinggi OSA berat pada pasien adenotonsilektomi pediatrik, terlepas dari
apakah atau tidak mereka memiliki indikasi untuk PSG pra operasi sesuai dengan pedoman AAO-HNS.
Mengingat risiko yang lebih tinggi dari komplikasi pasca operasi dan dampak pada manajemen
perioperatif pada pasien tersebut, kami merekomendasikan bahwa studi lebih lanjut meneliti isu kritis
ini dan itu otolaryngologists memberikan pertimbangan kuat untuk memesan pra operasi PSG untuk
semua anak untuk siapa mereka sedang mempertimbangkan merekomendasikan adenotonsilektomi.
 TABEL II.
Jumlah dan Jenis Komplikasi Ditemukan di Empat Grup Pasien.
indikasi dianjurkan tidak ada pra
tidak ada indikasi
Komplikasi PSG PSG operasi PSG
Perdarahan pasca
6 2 0 0
operasi
mendengkur
4 1 1 0
menetap
poor PO
5 2 1 0
intake/pain
lidah signifikan
dan edema 1 0 0 0
orofaringeal
demam menetap 1 0 0 0
VPI sementara 1 0 0 0
Pernafasan 0 0 0 0
Total 18 (18%) 5 (11%)* 2 (13%)* 0 (0%)*

* P value = 0,0022.
PO = melalui mulut; PSG = polisomnografi pra operasi; VPI = velopharyngeal insufisiensi

KESIMPULAN

Prevalensi OSA parah di pediatrik adenotonsillectomy populasi menjalani untuk SDB tinggi. Pra operasi
PSG harus dipertimbangkan untuk semua pasien untuk menentukan yang sesuai manajemen
perioperatif dan pasca operasi untuk risiko pasien untuk komplikasi.