KUESIONER PATIENT SAFETY

OLEH :

MASYITHAH FADHANI
1821312039
 LEMBAR PENJELASAN RESPONDEN

Assalamu’alaikum Wr, Wb.

Dalam rangka kegiatan residensi S2 keperawatan peminatan Kepemimpinan dan
Manajemen Keperawatan Universitas Andalas Padang di RSUD Adnaan WD
Payakumbuh, bersama ini saya memohon kesediaan Bapak/Ibu untuk mengisi
kuesioner ini dengan jujur dan benar sesuai dengan apa yang dialami. Kuesioner ini
tidak bertujuan untuk menilai pengetahuan rekan-rekan, tetapi untuk memperoleh
gambaran yang tepat tentang pelaksanaan patient safety di ruangan. Hasil kajian yang
diperoleh dari Bapak/Ibu merupakan masukan yang dapat digunakan untuk
meningkatkan kualitas pelayanan dan asuhan keperawatan di RSUD Adnaan WD
Payakumbuh. Segala informasi yang diberikan akan dijamin kerahasiaannya dan akan
digunakan hanya untuk peningkatan mutu pelayanan keperawatan di rumah sakit ini.
Demikianlah penjelasan ini disampaikan, atas segala perhatian dan partisipasi
dari rekan-rekan semua diucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr, Wb

Mahasiswa Residensi

Masyithah Fadhani
 RESIDENSI KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN KEPERAWATAN
MAHASISWA PROGRAM STUDI MAGISTER KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS ANDALAS
DI RSUD DR ADNAAN WD PAYAKUMBUH

KUESIONER PASIEN SAFETY

Nomor Responden : diisi oleh mahasiswa

PETUNJUK PENGISIAN
1. Pilih salah satu jawaban yang menurut persepsi rekan sejawat paling sesuai, caranya dengan
memberikan tanda chek list () pada kotak yang tersedia
2. Berikan uraian singkat dan jelas untuk pertanyaan singkat di bawah ini
3. Isilah semua pertanyaan sesuai kemampuan anda dan mohon untuk tidak mengosongkan
jawaban walaupun hanya satu.

A. KARAKTERISTIK RESPONDEN
1. Jenis Kelamin : L/P
2. Umur : …………..tahun
3. Pendidikan terakhir :
4. Status : Menikah  Belum Menikah
5. Jenjang Karir :
6. Alamat :
7. Jabatan : ………………………………..
8. Lama Kerja di rumah sakit ini : ………………tahun............... bulan
9. Pelatihan/Seminar yang diikuti selama 1 tahun terakhir :

 Pernah  Tidak Pernah

10. Bila Pernah Berapa Kali mengikuti Pelatihan : ……. kali
10. Pelatihan yang pernah diikuti : 1. ...........................................................
2............................................................

B. Kuesioner Perawat Pelaksana

Petunjuk Pengisian :
 Beri tanda (V) pada salah satu kolom yang disediakan
 Keterangan pilihan jawaban

1. Selalu : Bila anda selalu melakukan tindakan seperti yang dituliskan

dalam pernyataan
2. Sering : Bila anda hampir selalu melakukan tindakan seperti yang ditulis
dalam pernyataan.
3. Kadang-kadang : Bila anda hampir tidak pernah melakukan tindakan seperti yang
ditulis dalam pernyataan.
4. Tidak pernah : Bila anda tidak pernah melakukan tindakan seperti yang ditulis
dalam pernyataan.
 Jawaban
No Pertanyaan TP K S S
(1) (2) (3) (4)
Ketepatan Identifikasi Pasien
1 Mengindentifikasi pasien yaitu dengan menggunakan minimal dua
identitas pasien yaitu dengan meminta menyebutkan nama pasien dan
tanggal lahir pasien sambil melihat gelang indentitas pasien.
2 Mengidentifikasi pasien tidak boleh menggunakan nomor kamar atau
lokasi pasien
3 Identifikasi pasien dilaksanakan sebelum pemberian obat
4 Identifikasi pasien dilaksanakan sebelum mengambil sampel darah
untuk pemeriksaan klinis.
5 Identifikasi pasien dilaksanakan sebelum melakukan tindakan
keperawatan.
6 Identifikasi pasien dilaksanakan sebelum pemeriksaan penunjang
seperti : (Xray,EKG,Echo dll) .
7 Identifikasi pasien dilaksanakan sebelum pemberian tranfusi darah
8 Identifikasi pasien dilaksanakan sebelum pengambilan spesimen
seperti sputum,urine dan lain lain untuk pemeriksaan klinis.
9 Identifikasi pasien yang konsisten dilaksanakan diruangan dengan
menggunakan SPO.
Komusikasi Efektif
1 Bila ada perintah secara lisan melalui telepon, saya mencatat
perintahnya (write back), kemudian membacakan kembali (read back)
isi dari perintah, lalu mengkonfirmasi ulang (repeat back) perintah
yang ditulis.
2 Bila keadaan tidak memungkinkan, seperti keadaan darurat di ICU,
IGD diperbolehkan tidak melakukan pembacaan kembali (read back).
3 Komunikasi efektif saat melapor dan serah terima pasien sudah dengan
cara SBAR (Situation, Background, Assesment, Recomendation) .
4 Sudah dilaksanakan SPO tentang komunikasi efektif dalam pelayanan
keperawatan.
Pengurangan Resiko Infeksi
1 Adanya penerapan program hand hygiene yang efektif
2 Perawat melakukan hand hygiene sesuai dengan SPO.
3 Perawat melakukan hand hygiene dengan five moment:
a. Sebelum kontak dengan pasien
b. Sebelum tindakan aseptik
c. Setelah terkena cairan tubuh pasien
d. Setelah kontak dengan pasien.
e. Setelah kontak dengan lingkungan pasien.
4 Menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) dalam melakukan tindakan
Memastikan Lokasi Pembedahan yang Benar, Prosedur yang Benar, Pembedahan pada
Pasien yang Benar
1 Rumah sakit sudah menggunakan suatu tanda yang jelas dan juga dapat
dimengerti untuk mengidentifikasi lokasi operasi dan melibatkan
pasien di dalam proses penandaan lokasi (site marker).
2 Rumah sakit sudah menggunakan lembaran checklist untuk
memverifikasi pada saat serah terima perawat sebelum tindakan
operasi
3 Sudah dilaksanakan SPO tentang memastikan Lokasi Pembedahan
yang Benar, Prosedur yang Benar, Pembedahan pada Pasien yang
Benar
Meningkatkan Keamanan Obat – Obatan yang Harus Diwaspadai
1 Melakukan prinsip 6 (enam) benar dalam pemberian obat
2 Sudah ada SPO tentang penyimpanan obat High alert
3 Obat High alert tidak boleh disimpan di ruang rawat kecuali jika
dibutuhkan secara klinis di ruangan tertentu seperti IGD, ICU dan
kamar operasi
4 Obat High alert yang disimpan pada unit pelayanan pasien harus diberi
label yang jelas, dan disimpan pada area yang diawasi ketat
(restricted).
Pengurangan Resiko Pasien Jatuh
1 Perawat menerapkan proses pengkajian awal risiko pasien jatuh
2 Pengkajian ulang dilakukan bila terjadi perubahan kondisi seperti:
pemberian obat penenang, obat hipertensi, obat psikotropi dll.
3 Pengkajian ulang risiko jatuh pada pasien dengan risiko jatuh
sedang(skor 6-13) dilakukan 2 kali dalam satu shif dinas.
4 Salah satu tindakan keperawatan untuk pasien risiko jatuh ringan( skor
 0-5) yaitu : pagar pengaman tempat tidur dinaikkan dan libatkan
pasien/keluarga pada program keamanan ini.
5 Salah satu tindakan keperawatan untuk pasien risiko jatuh Sedang
(Skor 6-13) yaitu : pasangkan gelang khusus (warna kuning) sebagai
tanda risiko jatuh sekaligus beri tanda risiko pasien jatuh pada pintu
kamar pasien/ tempat tidur 6
pasien
6 Salah satu tindakan keperawatan untuk pasien risiko jatuh Tinggi (Skor
≥ 13 yaitu : kunjungi dan monitor pasien setiap 1 jam, dan pasang
restrain jika pasien gelisah.
7 Sudah dilaksanakan SPO tentang risiko pasien jatuh yang bertujuan
mengurangi risiko terjadinya pasien jatuh saat dirawat di rumah sakit
KUESIONER KEPUASAN

OLEH :

MASYITHAH FADHANI
1821312039
 LEMBAR PENJELASAN RESPONDEN

Assalamu’alaikum Wr, Wb.

Dalam rangka kegiatan residensi S2 keperawatan peminatan Kepemimpinan dan
Manajemen Keperawatan Universitas Andalas Padang di RSUD Adnaan WD
Payakumbuh, bersama ini saya memohon kesediaan Bapak/Ibu untuk mengisi
kuesioner ini dengan jujur dan benar sesuai dengan apa yang dialami. Hasil kajian yang
diperoleh dari Bapak/Ibu merupakan masukan yang dapat digunakan untuk
meningkatkan kualitas pelayanan dan asuhan keperawatan di RSUD Adnaan WD
Payakumbuh. Segala informasi yang diberikan akan dijamin kerahasiaannya dan akan
digunakan hanya untuk peningkatan mutu pelayanan keperawatan di rumah sakit ini.
Demikianlah penjelasan ini disampaikan, atas segala perhatian dan partisipasi
dari rekan-rekan semua diucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr, Wb

Mahasiswa Residensi

Masyithah Fadhani
 RESIDENSI KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN KEPERAWATAN
MAHASISWA PROGRAM STUDI MAGISTER KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS ANDALAS
DI RSUD DR ADNAAN WD PAYAKUMBUH

KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN PASIEN RAWAT INAP

Pelanggan yang terhormat,

1. Kami mohon kiranya Bapak/Ibu/Saudara dapat meluangkan waktu untuk menjawab
pertanyaan - pertanyaan yang kami ajukan. Semua keterangan yang disampaikan, kami
gunakan untuk kepentingan perbaikan mutu pelayanan di rumah sakit.
2. Kami menjamin kerahasiaan Bapak/Ibu/Saudara dalam pengisian kuesioner ini.
3. Untuk mengisinya, cukup memberikan tanda centang (√) pd salah satu pernyataan yang
ada.
4. Atas kesediaan Bapak/Ibu/Saudara, kami ucapkan terima kasih.
NO Pernyataan Tidak Kurang Puas Sangat
Puas Puas Puas
Pendaftaran
1 Kecepatan pendaftaran
2 Keramahan petugas pendaftaran
Dokter
3 Kecepatan dokter dalam menangani
keluhan pengakit Anda
4 Keramahan dokter
5 Tanggapan dokter terhadap keluhan
Anda
6 Kejelasan informasi
Perawat
7 Kecepatan perawat untuk memberikan
bantuan
ketika Anda perlukan
8 Keramahan perawat
9 Kejelasan informasi tentang tindakan-
tindakan perawat yang akan dilakukan
10 Keteraturan pengukuran tekanan darah
dan suhu tubuh
Makanan
11 Menu yang dihidangkan
12 Penataan makanan atau penampilan
makanan
13 Ketepatan waktu penyajian makanan
 NO Pernyataan Tidak Kurang Puas Sangat
Puas Puas Puas
Kenyamanan dan Kebersihan
14 Kebersihan ruangan
15 Kebisingan
16 Gangguan dari nyamuk
17 Perapihan tempat tidur
18 Penerangan di kamar Anda
19 Kebersihan kamar mandi/WC
20 Persediaan air di kamar mandi/WC
21 Pembuangan sampah dari keranjang
sampah di kamar Anda
Sarana Medik
22 Kecukupan peralatan di RS ini untuk
pemeriksaan/mengobati penyakit
Anda
23 Kelengkapan obat oleh rumah sakit
24 Kecepatan petugas dalam melayani
administrasi keuangan (tidak lebih dari
15 menit)
25 Kejelasan perincian biaya
26 Kesesuaian harga obat-obatan

Apa alasan anda memilih RSUD Dr. Adnaan WD ?

...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
..............................................................................................................

Apa harapan anda terhadap pelayanan di RSUD Dr. Adnaan WD?

...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
..............................................................................................................

Terima Kasih Partisipasinya 

 LEMBAR PENJELASAN RESPONDEN

Assalamu’alaikum Wr, Wb.

Dalam rangka kegiatan residensi S2 keperawatan peminatan Kepemimpinan dan
Manajemen Keperawatan Universitas Andalas Padang di RSUD Adnaan WD
Payakumbuh, bersama ini saya memohon kesediaan Bapak/Ibu untuk mengisi
kuesioner ini dengan jujur dan benar sesuai dengan apa yang dialami. Kuesioner ini
tidak bertujuan untuk menilai pengetahuan rekan-rekan, tetapi untuk memperoleh
gambaran yang tepat tentang pelaksanaan patient safety di ruangan. Hasil kajian yang
diperoleh dari Bapak/Ibu merupakan masukan yang dapat digunakan untuk
meningkatkan kualitas pelayanan dan asuhan keperawatan di RSUD Adnaan WD
Payakumbuh. Segala informasi yang diberikan akan dijamin kerahasiaannya dan akan
digunakan hanya untuk peningkatan mutu pelayanan keperawatan di rumah sakit ini.
Demikianlah penjelasan ini disampaikan, atas segala perhatian dan partisipasi
dari rekan-rekan semua diucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr, Wb

Mahasiswa Residensi

Masyithah Fadhani
 RESIDENSI KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN KEPERAWATAN
MAHASISWA PROGRAM STUDI MAGISTER KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS ANDALAS
DI RSUD DR ADNAAN WD PAYAKUMBUH

KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN PASIEN RAWAT JALAN

Pelanggan yang terhormat,

1. Kami mohon kiranya Bapak/Ibu/Saudara dapat meluangkan waktu untuk menjawab
pertanyaan - pertanyaan yang kami ajukan. Semua keterangan yang disampaikan, kami
gunakan untuk kepentingan perbaikan mutu pelayanan di rumah sakit.
2. Kami menjamin kerahasiaan Bapak/Ibu/Saudara dalam pengisian kuesioner ini.
3. Untuk mengisinya, cukup memberikan tanda centang (√) pd salah satu pernyataan yang
ada.
4. Atas kesediaan Bapak/Ibu/Saudara, kami ucapkan terima kasih.

NO Pernyataan Tidak Kurang Puas Sangat

Puas Puas Puas
Pendaftaran
1 Kecepatan pendaftaran
2 Keramahan petugas pendaftaran
3 Kejelasan tulisan pada kartu obat
Menunggu
4 Lama menunggu untuk pemeriksaan
5 Kenyamanan ruang tunggu
6 Kebersihan ruang tunggu
7 Kejelasan papan petunjuk
Poliklinik
7 Kecepatan perawat membantu
8 Keramahan perawat
9 Kejelasan informasi dari perawat
10 Kecepatan pemeriksaan dokter
11 Keramahan dokter
12 Kejelasan informasi dari dokter
13 Kerapihan tempat periksa
14 Kebersihan tempat periksa
Apa alasan anda memilih RSUD Dr. Adnaan WD?

...........................................................................................................................................
........................................................................................................................

Apa harapan anda terhadap pelayanan RSUD Dr. Adnaan WD?

...........................................................................................................................................
........................................................................................................................
KUESIONER SUPERVISI

OLEH :

MASYITHAH FADHANI
1821312039
 LEMBAR PENJELASAN RESPONDEN

Assalamu’alaikum Wr, Wb.

Dalam rangka kegiatan residensi S2 keperawatan peminatan Kepemimpinan dan
Manajemen Keperawatan Universitas Andalas Padang di RSUD Adnaan WD
Payakumbuh, bersama ini saya memohon kesediaan Bapak/Ibu untuk mengisi
kuesioner ini dengan jujur dan benar sesuai dengan apa yang dialami. Kuesioner ini
tidak bertujuan untuk menilai pengetahuan rekan-rekan, tetapi untuk memperoleh
gambaran yang tepat tentang pelaksanaan patient safety di ruangan. Hasil kajian yang
diperoleh dari Bapak/Ibu merupakan masukan yang dapat digunakan untuk
meningkatkan kualitas pelayanan dan asuhan keperawatan di RSUD Adnaan WD
Payakumbuh. Segala informasi yang diberikan akan dijamin kerahasiaannya dan akan
digunakan hanya untuk peningkatan mutu pelayanan keperawatan di rumah sakit ini.
Demikianlah penjelasan ini disampaikan, atas segala perhatian dan partisipasi
dari rekan-rekan semua diucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr, Wb

Mahasiswa Residensi

Masyithah Fadhani
 RESIDENSI KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN KEPERAWATAN
MAHASISWA PROGRAM STUDI MAGISTER KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS ANDALAS
DI RSUD DR ADNAAN WD PAYAKUMBUH

KUESIONER SUPERVISI

Nomor Responden : diisi oleh mahasiswa

PETUNJUK PENGISIAN
1. Pilih salah satu jawaban yang menurut persepsi rekan sejawat paling sesuai, caranya
dengan memberikan tanda chek list () pada kotak yang tersedia
2. Berikan uraian singkat dan jelas untuk pertanyaan singkat di bawah ini
3. Isilah semua pertanyaan sesuai kemampuan anda dan mohon untuk tidak mengosongkan
jawaban walaupun hanya satu.

I. KARAKTERISTIK RESPONDEN
1. Jenis Kelamin : L/P
2. Umur : …………..tahun
3. Pendidikan terakhir :
4. Status : Menikah  Belum Menikah
5. Jenjang Karir :
6. Alamat :
7. Jabatan : ………………………………..
8. Lama Kerja di rumah sakit ini : ………………tahun............... bulan
9. Pelatihan/Seminar yang diikuti selama 1 tahun terakhir :
 Pernah  Tidak Pernah

10. Bila Pernah Berapa Kali mengikuti Pelatihan : ……. kali

11. 10. Pelatihan yang pernah diikuti : 1. ...........................................................
2............................................................
II. Kuesioner Pelaksanaan Supervisi Keperawatan
Berikan tanda (√) pada kolom angka yang ada disebelah kanan pada masing-
masing butir peryataan dengan pilihan sebagai berikut :

SS = Sangat setuju
S = Setuju
TS = Tidak setuju
STS = Sangat tidak setuju
NO PERNYATAAN SS S TS STS
TEKNIK SUPERVISI
1. Kepala ruangan saya memberikan
pengarahan kepada perawat pelaksana
secara langsung dan lengkap
2. Setiap memberikan pengarahan, kepala
ruangan saya menggunakan kata-kata
yang tidak berbeli-belit.
3. Materi arahan yang diberikan oleh kepala
ruangan sudah sesuai dengan standar
keperawatan
4. Kepala ruangan saya selalu mengontrol
kerja perawat pelaksana dalam
memberikan asuhan keperawatan.
5. Kepala ruangan mengecek hasil
dokumentasi perawat pelaksana pada buku
rekam medik
6. Kepala ruangan saya memberikan catatan
pada lembar dokumentasi yang kurang
jelas
7. Kepala ruangan memeriksa kelengkapan
dokumentasi yang dibuat oleh perawat
pelaksana
PRINSIP SUPERVISI
8. Kepala ruangan saya memberikan
pengarahan hanya kepada beberapa
perawat pelaksana yang dikenalnya saja
9. Kepala ruangan saya selalu berdiskusi
dengan perawat pelaksana bagaimana
penyusunan askep yang baik.
10. Dalam memberikan pengarahan askep
kepala ruangan menggunakan nada suara
yang keras
11. Kepala ruangan saya memberikan
kesempatan kepada perawat pelaksana
untuk mengeluarkan pendapatnya
12. Kepala ruangan memberikan motivasi
kepada perawat pelaksana
KEGIATAN RUTIN SUPERVISI
13. Kepala ruangan saya menyiapkan materi
(format supervisi) setiap pelaksanaan
supervisi.
14. Kepala ruangan saya berdiskusi dengan
perawat pelaksana tentang hal-hal yang
sudah dicapai dan yang belum tercapai
15. Kepala ruangan mempunyai catatan hasil
supervisi yang sudah ia dilakukan
16. Apakah kepala ruangan memberikan
pujian kepada perawat pelaksana yang
melaksanakan tugas dengan baik ?
17. Kepala ruangan saya mengidentifikasi dan
mencatat masalah yang ada serta mencari
solusinya
18. Kepala ruangan saya mengidentifikasi
adanya kecelakaan kerja
MODEL SUPERVISI
19. Kepala ruangan saya melakukan supervisi
hanya untuk mengetahui kesalahan
perawat pelaksana
20. Kepala ruangan saya melaksanakan
supervisi setiap hari
21. Kepala ruangan saya memberikan
supervisi sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan bersama.
22. Apakah kepala ruangan mengecek hasil
dokumentasi yang sudah dilakukan
perawat pelaksana kemudian
membandingkannya dengan standar
keperawatan yang ada ?
23. Kepala ruangan saya memberikan
pengarahan kepada perawat pelaksana
yang melakukan kesalahan
III. Kuesioner Pengetahuan Perawat
Berikan tanda (√) pada kolom angka yang ada disebelah kanan pada masing-masing
butir peryataan dengan pilihan sebagai berikut :
SS = Sangat setuju
S = Setuju
TS = Tidak setuju
STS = Sangat tidak setuju

No Pernyataan SS S TS STS
Theoritical Knowledge
1 Perawat mengetahui bahwa supervisi disusun
secara terjadwal
2 Perawat mengetahui ketika dilaksanakan
supervisi seharusnya supervisor
mengorientasikan materi supervisi kepada staf
yang disupervisi
3 Perawat mengetahui sebelum melaksanakan
supervisi supervisor harus mengkaji kinerja staf
sesuai dengan materi supervisi
4 Perawat mengetahui dalam pelaksanaan supervisi
supervisor harus mengidentifikasi aspek kinerja
yang perlu ditingkatkan oleh staff
5 Perawat mengetahui dalam pelaksanaan supervisi
supervisor dapat memberikan solusi dan role
model bagaimana meningkatkan kinerja staf
Practical Knowladge
6 Semua staf mengetahui jadwal supervisi yang
dilaksanakan
7 Materi supervisi dipahami oleh supervisor dan
staf
8 Supervisor mengidentifikasi pencapaian staf dan
memberikan reinforcement
 9 Supervisor menjelaskan tindak lanjut supervisi
yang telah dilaksanakan
10 Supervisor memberikan reinforcement terhadap
pencapaian keseluruhan staf

II. Kuesioner Pelaksanaan Supervisi Keperawatan

Berikan tanda (√) pada kolom angka yang ada disebelah kanan pada butir
peryataan dengan pilihan sebagai berikut :

1. Apakah anda mengerti tentang supervisi?

YA Tidak

Jelaskan :.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

2. Apakah supervisi telah dilakukan diruangan?

YA Tidak

3. Barapa kali supervisi dilakukan?

1x/Bulan
2x/Bulan
Tidak terjadwal

Jelaskan :.........................................................................................................................

.......................................................................................................................

4. Siapakah yang melakukan supervisi?

Jelaskan :.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
5. Bagaimana alur supervisi yang ada diruangan?
Jelaskan :.........................................................................................................................
..........................................................................................................................
6. Adakah ada format baku untuk supervisi setiap tindakan?
Sebutkan format yang ada ............................................................................................
................................................................................................................................
7. Apakah format untuk supervisi sudah sesuai dengan standar keperawatan?
Jelaskan :.........................................................................................................................

.........................................................................................................................
8. Apaah alat(instrumen) untuk supervisi tersedia secara lengkap?
Jelaskan :.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

9. Apakah hasil dari supervisi disampaikan kepada perawat?

Jelaskan :.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

10. Apakah selalu ada feed back dari supervisor untuk setiap tindakan?
Jelaskan :.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

11. Apakah anda puas dengan hasil feed back tersebut?

Jelaskan :.........................................................................................................................

..........................................................................................................................

12. Apakah ada follow up untuk setiap hasil supervisi?

Jelaskan :.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

13. Apakah anda meninginkan perubahan untuk setiap tindakan sesuai dengan hasil
perbaikan dari supervisi?
Jelaskan :.........................................................................................................................

..........................................................................................................................
14. Apakah anda pernah mendapatkan pelatihan dan sosialisasi tentang supervisi?
Ya Tidak
KUESIONER INFEKSI NOSOKOMIAL

OLEH :

MASYITHAH FADHANI
1821312039
 LEMBAR PENJELASAN RESPONDEN

Assalamu’alaikum Wr, Wb.

Dalam rangka kegiatan residensi S2 keperawatan peminatan Kepemimpinan dan

Manajemen Keperawatan Universitas Andalas Padang di RSUD Adnaan WD
Payakumbuh, bersama ini saya memohon kesediaan Bapak/Ibu untuk mengisi
kuesioner ini dengan jujur dan benar sesuai dengan apa yang dialami. Kuesioner ini
tidak bertujuan untuk menilai pengetahuan rekan-rekan, tetapi untuk memperoleh
gambaran yang tepat tentang pengendalian infeks nosocomial di ruangan. Hasil kajian
yang diperoleh dari Bapak/Ibu merupakan masukan yang dapat digunakan untuk
meningkatkan kualitas pelayanan dan asuhan keperawatan di RSUD Adnaan WD
Payakumbuh. Segala informasi yang diberikan akan dijamin kerahasiaannya dan akan
digunakan hanya untuk peningkatan mutu pelayanan keperawatan di rumah sakit ini.

Demikianlah penjelasan ini disampaikan, atas segala perhatian dan partisipasi

dari rekan-rekan semua diucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr, Wb

Mahasiswa Residensi

Masyithah Fadhani
 RESIDENSI KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN KEPERAWATAN

MAHASISWA PROGRAM STUDI MAGISTER KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS ANDALAS

DI RSUD DR ADNAAN WD PAYAKUMBUH

Nomor Responden : diisi oleh mahasiswa

PETUNJUK PENGISIAN
1. Pilih salah satu jawaban yang menurut persepsi rekan sejawat paling sesuai, caranya
dengan memberikan tanda chek list () pada kotak yang tersedia
2. Berikan uraian singkat dan jelas untuk pertanyaan singkat di bawah ini
3. Isilah semua pertanyaan sesuai kemampuan anda dan mohon untuk tidak mengosongkan
jawaban walaupun hanya satu.

I. KARAKTERISTIK RESPONDEN
1. Jenis Kelamin : L/P
2. Umur : …………..tahun
3. Pendidikan terakhir :
4. Status : Menikah  Belum Menikah
5. Jenjang Karir :
6. Alamat :
7. Jabatan : ………………………………..
8. Lama Kerja di rumah sakit ini : ………………tahun............... bulan
9. Pelatihan/Seminar yang diikuti selama 1 tahun terakhir :
i.  Pernah  Tidak Pernah

10. Bila Pernah Berapa Kali mengikuti Pelatihan : ……. kali

11. Pelatihan yang pernah diikuti : 1. ...........................................................
2............................................................
II. Pengetahuan

Jawaban
No Pertanyaan
Benar Salah
1. Penyakit infeksi nosokomial adalah penyakit yang disebabkan oleh
mikroorganisme disertai reaksi tubuh
2. Infeksi nosokomial merupakan jenis penyakit yang diperoleh dari luar
lingkungan rumah sakit
3. Infeksi nosokomial dapat menular melalui kontak langsung dengan
penderita penyakit di rumah sakit.
4. Infeksi nosokomial dapat menular dari peralatan di rumah sakit yang
tidak steril
5. Jarum suntik dapat digunakan lebih dari sekali pemakaian dengan jarum
suntik yang sama
6. Kondisi tubuh yang mempermudah terinfeksi kuman penyebab infeksi
nosokomial adalah kondisi daya tahan tubuh yang rendah
7. Petugas kesehatan yang tidak menjaga kebersihan diri mudah terinfeksi
kuman penyebab infeksi nosokomial
9. Petugas kesehatan yang kurang memperhatikan septik dan anti septik
mudah terinfeksi kuman penyebab infeksi nosokomial
10. Persiapan ruang rawat bagi pasien yang tidak memenuhi syarat kesehatan
juga menjadi faktor yang memudahkan terinfeksi nosokomial
11. Ruang rawat inap yang tidak dilengkapi sirkulasi udara yang baik
menjadi faktor yang memudahkan terinfeksi nosokomial
12. Perawat seharusnya tidak melakukan cuci tangan sebelum lakukan
tindakan
13. Menggunakan sarung tangan dan masker dapat mencegah terjadinya
infeksi nosokomial
14. Penggunaan sarung tangan sebaiknya satu pasien satu sarung tangan
15. pemasangan infus petugas diperbolehkan tidak menggunakan sarung
tangan
 III. Sikap
Kurang Tidak
No. Pernyataan Setuju
Setuju Setuju
Sebelum dan sesudah melakukan tindakan, tangan dalam
1.
keadaan bersih
Menggunakan handuk/tisu jika tangan sedang dalam
2.
keadaan basah
Alat kesehatan yang terkontaminasi darah/cairan dari
3. tubuh pasien, langsung anda cuci dengan menggunakan
sabun
Ketika anda mencuci alat kesehatan yang terkontaminasi
4.
darah/cairan, anda menggunakan sarung tangan
Sarung tangan yang anda gunakan ketika mencuci alat
5.
kesehatan adalah sarung tangan steril
Anda merendam alat kesehatan yang terkontaminasi
6.
dengan larutan desinfektan
Untuk merendam alat kesehatan, anda menggunakan
7.
Waskom anti karat

IV. Ketersediaan Fasilitas

Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tidak

1. Apakah tersedia sarung tangan steril di ruangan

2. Apakah tersedia wastafel pencuci tangan di ruangan

3. Apakah air pencuci tangan di ruangan bedah ada bila

diperlukan

4. Apakah sabun selalu tersedia disetiap ruang rawat

bedah

5. Apakah peralatan yang terdapat masing-masin ruangan

dalam keadaan bersih
 V. Pengawasan

No. Pernyataan Ya Kadang-kadang Tidak

1. Berdasarkan pengalaman Anda, adakah di
ruang rawat bedah pernah dilakukan
pengawasan tentang pencegahan infeksi
nosokomial?
2. Apakah pengawasan yang dilakukan di ruang
rawat inap bedah tentang upaya pencegahan
infeksi nosokomial disertai dengan sanksi?
3. Adakah pegawasan yang dilakukan
manajemen RS tentang upaya pencegahan
infeksi nosokomial melibatkan penanggung
jawab ruang rawat bedah?
4. Apakah hasil pengawasan yang telah
dilakukan oleh manajemen RS tentang upaya
pencegahan infeksi nosokomial
ditindaklanjuti?
 PEDOMAN OBSERVASI

MANAJEMEN PELAYANAN KEPERAWATAN

NO OBJEK OBSERVASI HASIL KET

ADA TIDAK

1 Visi dan Misi

Visi dan Misi Rumah Sakit
Visi dan Misi Bidang Keperawatan
Visi dan Misi Instalasi Rawat Inap
Visi dan Misi Ruangan
Struktur Organisasi
2 Struktur Organisasi Rumah Sakit
Struktur organisasi bidang keperawatan
Struktur organisasi Instalasi Rawat Inap
Struktur organisasi ruangan
3 Uraian Tugas
Uraian Tugas bidang keperawatan
Uraian tugas Kepala Instalasi
Uraian tugas Kepala Ruangan
Uraian Tugas Kepala Tim
Uraian tugas perawat pelaksana
4 Rencana Kepala Ruangan
Rencana bulanan
Rencana mingguan
Rencana harian
5 Stándar Asuhan Keperawatan (SAK)
6 Standar Operasional Prosedur (SOP)
7 Ketersediaan Format Pengkajian Keperawatan
Pendokumentasian Asuhan Keperawatan
Format pengkajian asuhan keperawatan
Format diagnosa asuhan keperawatan
Format rencana asuhan keperawatan
Format implementasi asuhan keperawatan
Format evaluasi asuhan keperawatan
9 Program peningkatan Mutu Pelayanan
Keperawatan
BOR
ALOS
TOI
Angka infeksi nosokomial
Angka cedera
10 Media komunikasi perawat dan teman sejawat
11 Jadwal dinas
12 Standar kebutuhan tenaga keperawatan
13 Standar peralatan keperawatan
14 Pedoman rekruitment, orientasi, dan bimbingan
staff baru
15 Program rotasi dan mutasi tenaga keperawatan
16 Program pengembangan kompetensi perawat
17 Pola jenjang karir perawat
18 Pedoman dan program penilaian kinerja perawat
No Indikator Mutu Ada Tidak Keterangan
1 Keselamatan Pasien
SOP
Kebijakan
Monitoring
Pernah dilakukan pembinaan (Pelatihan)
Keterlibatan staf dalam penghitungan angka kejadian
Pencatatan / pendokumentasian
2 Angka Kejadian Dekubitus
SOP
Kebijakan
Monitoring
Pernah dilakukan pembinaan (Pelatihan)
Keterlibatan staf dalam penghitungan angka kejadian
Pencatatan / pendokumentasian
3 Kesalahan Pemberian Obat oleh Perawat
SOP
Kebijakan
Monitoring
Pernah dilakukan pembinaan (Pelatihan)
Keterlibatan staf dalam penghitungan angka kejadian
Pencatatan / pendokumentasian
4 Pasien Jatuh (Patient Fall)
SOP
Kebijakan
Monitoring
Pernah dilakukan pembinaan (Pelatihan)
Keterlibatan staf dalam penghitungan angka kejadian
Pencatatan / pendokumentasian
5 Cedera Akibat Restrain
SOP
Kebijakan
Monitoring
Pernah dilakukan pembinaan (Pelatihan)
Keterlibatan staf dalam penghitungan angka kejadian
Pencatatan / pendokumentasian
6 Infeksi Nosokomial
SOP
Kebijakan
Monitoring
Pernah dilakukan pembinaan (Pelatihan)
Keterlibatan staf dalam penghitungan angka kejadian
Pencatatan / pendokumentasian
7 Angka Kejadian Flebitis
SOP
Kebijakan
Monitoring
Pernah dilakukan pembinaan (Pelatihan)
 Keterlibatan staf dalam penghitungan angka kejadian
Pencatatan / pendokumentasian
8 Perawatan Diri
SOP
Kebijakan
Monitoring
Pernah dilakukan pembinaan (Pelatihan)
Keterlibatan staf dalam penghitungan angka kejadian
Pencatatan / pendokumentasian
9 Kepuasan Pasien
SOP
Kebijakan
Monitoring
Pernah dilakukan pembinaan (Pelatihan)
Keterlibatan staf dalam penghitungan angka kejadian
Pencatatan / pendokumentasian
10 Perencanaan Pulang (Discharge Planning) ;
Pengetahuan
SOP
Kebijakan
Monitoring
Pernah dilakukan pembinaan (Pelatihan)
Keterlibatan staf dalam penghitungan angka kejadian
Pencatatan / pendokumentasian
11 Infeksi Luka Operasi
SOP
Kebijakan
Monitoring
Pernah dilakukan pembinaan (Pelatihan)
Keterlibatan staf dalam penghitungan angka kejadian
Pencatatan / pendokumentasian