A.

Dokumentasi Asuhan Kep Pada Ibu Bersalin

1) Anamnesis
a) Identitas Pasien
(1) Nama :
Untuk membedakan antar klien yang satu dengan yang lain (Marmi, 2012 ;

h. 179).
(2) Umur
(<16 tahun atau > 35 tahun). Dimana masalah yang biasanya muncul

setelah usia 35 tahun mencakup peningkatan risiko kelinan genetik. Wanita

berumur ≤16 tahun meningkatkan risiko bayi prematur, perdarahan

antepartum dan perdarahan postpartum (Marmi, 2012; h. 179).

(3) Suku atau bangsa:
Untuk menentukan adat istiadat atau budayanya (Marmi, 2012; h. 179).
(4) Agama:
Untuk menentukan bagaimana kita memberikan dukungan kepada ibu

selama memberikan asuhan (Marmi, 2012; h. 179).

(5) Alamat:
Untuk mengetahui keadaan lingkungan dan tempat tinggal (Marmi, 2012;

h. 179).
(6) Pendidikan:
Untuk mengetahui tingkat intelektualnya. Tingkat pendidikan

mempengaruhi sikap perilaku kesehatan seseorang (Estiwidani, 2008; h.

141).
(7) Pekerjaan:
Untuk mengetahui kemungkinan pengaruh pekerjaan terhadap

permasalahan kesehatan klien (Estiwidani, 2008; h. 141).

(8) Alasan datang
(9) Keluhan Utama
b) Riwayat Kesehatan :
Apakah pasien sedang ataupun pernah menderita penyakit seperti jantung,

diabetes melitus, ginjal, hipertensi, HIV dan hepatitis (Sulistyawati, 2009; h.

335). Riwayat kesehatan keluarga ditanyakan untuk mengetahui adanya resiko

penyakit menular seperti hepatitis, HIV dan juga penyakit menurun seperti
 hipertensi, asma, diabetes seta kelainan-kelainan genetic (Mufdillah, 2009; h.

12).
c) Riwayat Obstetri
(1) Riwayat Haid :
Data yang diperoleh mempunyai gambaran tentang keadaan dasar dari

organ reproduksi. Beberapa data yang harus diperoleh dari riwayat

menstruasi antara lain :

(a) Menarche, adalah usia pertama kali mengalami menstruasi. Wanita

Indonesia pada umumnya mengalami menarche sejak 12 smpai 16

tahun.
(b) Siklus, adalah jarak antara menstruasi yang dialami dengan menstruasi

berikutnya dalam hitungan hari. Biasanya sekitar 23 sampai 32 hari.

(c) Banyaknya, data ini menjelaskan seberapa banyak darah menstruasi

dikeluarkan dengan beberapa pertanyaan pendukung misal sampai

berapa kali mengganti pembalut dalam sehari.

(d) Keluhan, beberapa wanita menyampaikan keluhan yang dirasakan

mengalami menstruasi, misalnya nyeri hebat, sakit sampai pingsan atau

jumlah darah yang banyak (Sulistyawati, 2009; h. 167).

(2) Riwayat Kehamilan Sekarang
Ditanyakan untuk mengetahui riwayat kehamilan sebelumnya

misalnya adanya komplikasi pada kehamilan, kelahiran dan faktor resiko.

(a) Paritas Klien, dituliskan dengan G...P...A dimana G adalah gravida

(jumlah kehamilan sampai dengan kehamilan saat ini, P adalah paritas

(jumlah kelahiran) dan A abortus yaitu berapa kali ibu mengalami

abortus pada kehamilan sebelumnya (Mufdlilah, 2009; h.12).

(b) HPHT (Hari Pertama Haid Terakhir) ditanyakan untuk memperkirakan

tanggal persalinan (Mufdlilah, 2009; h.12).

(c) HPL, apabila siklus menstruasi 28 hari HPL (Hari Perkiraan Lahir)

dapat dihitung dengan menambahkan 7 pada tanggal, mengurangi 3

 atau menambah 9 pada bulan, dan menambah 1 atau tetap pada tahun

(+7, -3, +1) / (+7, +9) (Mufdlilah, 2009; h.12).

(d) Gerak janin normalnya ≥10x/12 jam (Mufdlilah, 2009; h. 12).
(e) ANC :
Setiap ibu hamil sedikitnya memerlukan empat kali kunjungan selama

periode antenatal yaitu minimal 1 kali kunjungan selama trimester I (0

- 12 minggu), minimal 1 kali kunjungan selama trimester II (≥ 12- 24

minggu), dan minimal 2 kali kunjungan selama trimester ke III (≥ 28

sampai dengan kelahiran) (Kemenkes RI, 2012; h. 5).

(3) Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu : Jumlah kehamilan,

aborsi Jenis kelahiran jumlah anak yang lahir hidup, dan komplikasi

yang ada
untuk mewaspadai kemungkinan terjadinya masalah potensial

(Ladewig, 2006; h. 10).

(a) Lahir aterm, premature untuk mengetahui adanya resiko bayi lahir

prematur berulang (varney, 2007; h. 782).

(b) Jenis persalinan, spontan atau sesar, jika ada bekas sesar maka

kemungkinan resiko untuk persalinan sesar terulang kembali (Varney,

2007; h. 780).
(c) Berat badan lahir dikaji untuk mengetahui kekuatan panggul wanita,

mengantisipasi komplikasi bayi besar (varney, 2007; h. 692). Normal

berat badan lahir 2500-4000 gram (Marmi, 2012; h. 180).

(d) Tempat persalinan dan penolong persalinan dikaji untuk mengetahui

penolong persalinan yang aman dan bersih dilakukan oleh bidan,

dukun atau dokter (Manuaba, 2007; h; 210).

(e) Komplikasi selama kehamilan, persalinan dan nifas untuk

mengidentifikasi masalah potensial pada pelahiran dan pasca partum

kali ini (Varney, 2007; h. 692).

 (f) Keadaan anak sekarang dikaji untuk mengetahui adanya keadaan bayi

lahir mati atau tidak.

(g) Lama menyusui mengetahui kesuksesan menyusui dini seorang ibu

(Mandriwati, 2007; hal. 26).

(4) Riwayat anak yang lalu:
Mencakup berat bayi sewaktu lahir, adakah kelainan bawaan bayi, jenis

kelamin bayi, keadaan bayi saat dilahirkan hidup/mati

d) Riwayat Perkawinan:
Beberapa pertanyaan yang dapat diajukan antara lain berapa tahun usia ibu saat

menikah, status pernikahan (syah/tidak), lama pernikahan dan suami saat ini

adalah suami keberapa (Sulistyawati, 2009; h. 169).

e) Riwayat KB:
Bila ibu pernah mengikuti KB perlu ditanyakan :jenis kontrasepsi, efek samping, alasan

berhenti (bila tidak memakai lagi), lamanya menggunakan alat kontrasepsi dan rencana

pemakaian alat kontrasepsi setelah melahirkan (Estiwidani, 2008; 142).

a. Alasan untuk mengetahui alasan datang ke tempat pelayanan kesehatan.

datang

b. Keluhan keluhan yang biasanya ibu rasakan adalah rasa nyeri karena
utama : adanya his yang lebih kuat, sering dan teratur. Keluar lendir
bercampur darah, kadang-kadang ketuban pecah dengan
sendirinya (Mochtar, 2011; h. 70).

c. Tanda-tanda
persalinan 1) Kontraksi yang terjadi pada waktu persalinan adalah kontraksi
yang teratur dan meningkat. Kontraksi dianggap adekuat jika
3x atau lebih dalam waktu 10 menit, dan berlangsung selama
40 detik atau lebih (JNPK-KR, 2008; h. 40).
2) Lokasi kontraksi pada persalinan sejati biasanya dirasa
sebagai nyeri yang menyebar dari fundus ke punggug
( Rohani, 2011; h. 81).
3) PPV : adanya pengeluaran lendir dan atau lendir bercampur
darah ( Sulistyawati dan Esti, 2010; h. 11).
d. Pola
pemenuhan 1) Pola nutrisi :
kebutuhan Agar bisa mendapatkan gambaran bagaimana pasien
sehari-hari mencukupi asupan gizinya. Kapan/jam berapa terakir makan,
jenis dan jumlah makanan yang dimakan ( Sulistyawati,
2010; 223).
2) Pola minum :
Data mengenai intake cairan sangat penting karena akan
menetukan kecenderungan terjadinya dehridrasi. Kapan
terakhir kali minum, berapa banyak dan jenisnya.
3) Pola eliminasi :
 Kapan terakhir BAB dan BAK, sebab kolon dan kandung
kemih yang penuh akan mempengaruhi penurunan bagian
terendah janin dan pembukaan serviks (JNPK-KR, 2008; h.
56).
4) Pola aktifitas :
Pada kala I fase laten, ibu dianjurkan untuk tetap berjalan-
jalan atau mobilisasi ringan untuk merelaksasi tubuh serta
membantu mengurangi rasa sakit. Anjurkan Ibu untuk tetap
mobilisasi saat fase aktif walaupun hanya ditempat tidur
(JNPK-KR, 2008; h. 55).
5) Istirahat dan tidur :
Ditanyakan waktu istirahat dan tidur terakhir untuk
memastikan apakah ibu mengalami kelelahan/keletihan yang
menyebabkan persalinan dapat berlangsung lebih lama,
kapan terakhir tidur dan berapa lama ( Sulistyawati, 2010;
223).
6) Pola Hygiene :
Dikaji berkaitan dengan kenyamanan pasien dalam
menjalani proses persalinannya. Kapan terakhir mandi,
keramas dan gosok gigi, kapan terakhir ganti baju dan
pakaian dalam ( Sulistyawati, 2010; 224).
7) Psiko, sosial, spiritual :
Keadaan psikologi ibu mempengaruhi proses persalinan, ibu
bersalin yang didampingi oleh suami dan anggota keluarga
membantu mendukung kenyamanan ibu (JNPK-KR, 2008; h.
54).