PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

KECAMATAN AIKMEL
DESA KALIJAGA TIMUR
Jln. Lendang Karang-Bagiknyaka, Website: kalijagatimur.desa.id Email: kalijagatimur04@gmail.com. Kode Pos : 83653

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 054/295/KESRA/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kalijaga Timur Kecamatan Aikmel
Kabupaten Lombok Timur Provinsi Nusa Tenggara Barat menerangkan dengan sebenarnya
bahwa :
1. Nama Lengkap : HAMDI
2. NIK : 5203093112720088
3. Tempat/tanggal lahir : Lendang
Karang, 31 Desember 1972
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Tempat tinggal : RT 02 RW 00 Dusun
Lendang Karang Desa Kalijaga Timur Kecamatan
Aikmel Kabupaten Lombok Timur

Bahwa yang tersebut namanya diatas, sepanjang pengetahuan dan penelitian kami
hingga saat dikeluarkannya surat keterangan ini memang benar Keluarga yang KURANG
MAMPU dan tidak memiliki penghasilan tetap.

DAFTAR TANGGUNGAN KELUARGA

TEMPAT TANGGAL
NO NAMA NIK L/P SDHK
LAHIR
LENDANG KARANG KEPALA
1 HAMDI 5203093112720088 L
31-12-1972 KELUARGA
KALIJAGA
2 SAHTUM 5203097112750293 P ISTRI
31-12-1975
LENDANG KARANG
3 HAEZI SETIA PRATAMA 5203092206960001 L ANAK
22-06-1996
LENDANG KARANG
4 ELSA NITA LESTARI 5203096402070002 P ANAK
24-02-2007
LENDANG KARANG
5 ADIBA SYAQILA AMARINI 5203095507170003 P ANAK
15-07-2017
6

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : “y6y7”.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kalijaga Timur, 18 Agustus 2019

Mengetahui; Kepala Desa Kalijaga Timur
Camat Aikmel

……………………………………
ABDUL MANAN, SH