RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NEONATUS DAN BAYI RM 02 B1

No.Dx DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN, TUJUAN & KRITERIA INTERVENSI

Dx. 1 DATA SUBJEKTIF
Keluarga klien mengatakan :
 
 

DATA OBJEKTIF
 napas cepat dan dangkal
 napas tidak teratur
 frekuensi napas: …. x/I
 bunyi napas ngorok
 Napas cuping hidung
Dx.2 DATA SUBJEKTIF
Keluarga klien mengatakan :
 
 

DATA OBJEKTIF
 Suhu :………C
 tubuh teraba dingin

bibir dan kuku kebiruan
 Kulit berwarna tidak rata
HASIL
Inefektif pola pernapasan b/d ...  Kaji frekuensi napas dan pola pernapasan
 Immaturitas pusat pernapasan  Posisikan bayi telentang dengan leher sedikit ekstensi
Keterbatasan perkembangan otot  Kaji riwayat ibu terhadap obat-obatan yang dapat memperberat depresi pernapasan bayi
Penurunan energy (kelelahan)  Beri ransangan taktil segera bila terjadi apnea misalnya menggosok punggung bayi
 Akumulasi secret  Lakukan pengisapan (suction) sesuai kebutuhan dan gunakan teknik penghisapan yang tepat
 Hipoventilasi / hiperventilasi  Observasi adanya tanda-tanda distress pernapasan misalnya apnea, retraksi, takipnea, sianosis,
apnoe Tujuan :
mengorok
sianosis Pola pernapasan efektif  Kolaborasi dalam pemberian oksigen sesuai indikasi
terdapat secret pada jalan napas  Kolaborasi dalam pemberian obat-obatan sesuai advis dokter
Kreiteria hasil
 Frekuensi dan pola napas dalam batas normal (30-60x/i)
 Jalan napas paten
 Sianosis tidak ada
 Ekspansi dada simetris
 Tidak ada bunyi napas tambahan
Gangguan termoregulasi (hipotermi) b/d.....  Pantau suhu tubuh bayi, periksa suhu rectal dan aksila
 Perkembangan pusat regulasi suhu imatur  Tempatkan bayi pada penghangat (incubator/covis)
Penurunan lemak subkutan  Berikan penghangat bartahap pada bayi yang mengalami stress dingin
Adaptasi lingkungan luar  Observasi tanda-tanda stress dingin pada bayi (misalnya pucat, kulit belang-belang, kaki dan tangan
 Kurang suplai O2 dalam darah dingin.
Tujuan:
 Gunakan lampu pemanas selama prosedur/tindakan keperawatan
tangisan lemah Termoregulasi efektif  Kurangi pemajanan pada aliran udara, jendela dan timbangan dingin
pernapasan tidak teratur  Ganti pakaian/linen bila basah, pertahankan kepala bayi tetap tertutup
Kriteria hasil :
 Pantau suhu bayi bila keluar dari lingkungan hangat
aktivitas berkurang
 Mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal (35.5-

menggigil 37.3C)
Kolaborasi dalam pemberian obat sesuai advis dokter

 Bebas dari tanda-tanda stress dingin

Dx.3 DATA SUBJEKTIF Resti kekurangan volume cairan b/d ....  Pantau TD dan nadi
Keluarga klien mengatakan :  Kehilangan cairan yang berlebihan 
 
Pantau tanda-tanda dehidrasi
Keterbatasan masukan oral  Evaluasi turgor kulit, membrane mukosa, keadaan ubun-ubun bayi
  Usia dan berat ekstrem (premature dibawah 2500 gr)  Pantau masukan dan haluaran cairan
  Intake yang tidak adekuat  Tingkatkan masukan peroral sedikitnya 25%
  Efek phototerapi  Anjurkan ibu menyusui bayi sesering mungkin
DATA OBJEKTIF Tujuan :  Minimalkan kehilangan cairan yang tidak kasat mata melalui penggunaan pakaian, suhu penghangat.
 Membran mukosa kering keringat berlebihan Resti kekurangan cairan tidak terjadi  Kaji lokasi tempat pemasangan infuse, kaji adanya udema atau kegagalan masukan cairan
 Turgor kulit buruk kurang menyusu Kriteria hasil :
 Kolaborasi dalam pemeriksaan labor darah
 Kapiler refill >3 dtk daya hisap kurang  Tidak ada tanda-tanda dehidrasi
 Kolaborasi dalam pemberian cairan intravena
 Ubun-ubun cekung  Keseimbangan masukan dengan haluaran
 Kolaborasi dalam pemberia cairan per parenteral sesuai indikasi (OGT/NGT)
 Mual dan muntah  Turgor kulit baik/ elastic
 Kolaborasi dalam pemberian obat sesuai advis dokter
 Mencret  Mukosa bibir lembab
 Frekuensi BAK normal
Dx.4 DATA SUBJEKTIF Gangguan termoregulasi (hipertermi) b/d ........  Dokumentasikan jumlah jam total penyinaran
Keluarga klien mangatakan:  phototerapi  Pantau suhu inti setiap 2 jam atau lebih sering sampai stabil
 

dehidrasi  Atur suhu incubator atau isolette dengan tepat
 penyakit atau trauma  Ubah posisi bayi setiap 2 jam
 
DATA OBJEKTIF
terpajan pada lingkungan yang panas  Awasi suhu tubuh bayi
 Kulit memerah Tujuan : temperature tubuh normal  Pantau hidrasi (turgor kulit, kelembaban, membaran mukosa)
 Suhu tubuh meningkat :…….C  Gunakan kompres hangat pada aksila, kening, leher dan lipatan paha

Kriteria hasil :
 Buka atau lepaskan bedongan bayi

Takikardi
 Frekuensi napas meningkat:………x/i
Mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal (35.5-
37.3C
 Anjurkan ibu menyusui sesering mungkin
 Kulit teraba hangat  Tidak ada hipertermi
 Kolaborasi dalam pemberian cairan intra vena
 Kolaborasi dalam pemberian obat antipiretik

Dx. 5 DATA SUBJEKTIF Resti infeksi b/d .........  Pantau suhu tubuh bayi dan tanda-tanda terjadinya infeksi
Keluarga klien mangatakan :  Trauma jaringan  Kaji factor resiko pada ibu yang membuat bayi cendrung terkena infeksi
  Imunologi yang tidak adekuat  Cuci tangan bengan benar sebelum dan sesudah kontak dengan bayi
  Pemajanan lingkungan  Lakukan tindakan pemasangan infuse dengan teknik aseptik (steril)
DATA OBJEKTIF  Infasi kuman pathogen  Pantau orang tua /pengunjung terhadap penyakit infeksius dan batasi kontak dengan bayi
 Iritasi pada kulit Tujuan :  Pelihara peralatan dan bahan-bahan persediaan untuk bayi dari kontaminasi
 Adanya kemerahan pada tali pusat dan kulit sekitarnya Resiko infeksi tidak terjadi  Inspeksi kulit setiap hari terhadap ruam, lecet atau kerusakan kulit. Hindari menggosok secara
 Tali pusat berbau berlebihan
 Suhu tubuh meningkat
Kriteria hasil :
 Kaji tali pusat dan area kulit pada dasar tali pusat dari adanya kemerahan, bau atau rabas
 Tidak ada tanda-tanda infeksi

 Terdapat kemerahan atau udema pada tempat pemasangan infuse

Jaga kebersihan daerah tali pusat dan sekitarnya
 Bayi dengan riwayat persalinan lama
Menunjukan pemulihan yang baik pada tali pusat
 Mandikan bayi dengan air bersih
 Suhu dalam batas normal (36-37C)

 Ada trauma pada saat persalinan Inspeksi mulut bayi terhadap adanya plak putih pada mukosa oral
 Bayi dengan riwayat ibu KPD dalam 24 jam dan ketuban hijau  Kolaborasi dalam pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi
 Kolaborasi dalam pemberian antibiotic sesuai advis dokter

Dx. 6 DATA SUBJEKTIF Inefektif bersihan jalan napas b/d ......  Perhatikan frekuensi pernapasan dan tanda-tanda distres pernapasan
Keluarga klien mengatakan:  Produksi mucus berlebihan  Kaji riwayat bayi selama prenatal dan intrapartum dengan adanya hipoksia berat
  Depresi reflek batuk  Tempatkan bayi miring atau posisi semifowler
  Depresi pusat pernapasan  Lakukan suction untuk membersihkan jalan napas sesuai indikasi
  Asfiksia intrauterus  Auskultasi suara napas sebeloum dan sesudah suction

 Kolaborasi dalam pemberian 02 sesuai indikasi
DATA OBJEKTIF Tujuan :  Kolaborasi dalam pemberian obat sesuai advis dokter
 takipnea
Kriteria hasil :
 takikardia
 Menunjukan frekuensi pernapasan dalam batas normal
 sianosis
 GDA normal
 pernapasan cuping hidung
 Membran mukosa merah muda
 pernapasan mengorok
 hipoksia
 terdapat secret pada jalan napas
 batuk berdahak
 bayi dengan riwayat asfiksia (A/S :……….)
 SAMBUNGAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NEONATUS DAN BAYI RM 02 B1

Dx. 7 Resti perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d....  Kaji reflek menghisap dan menelan
DATA SUBJEKTIF  Imaturitas produksi enzim  Auskultasi bising usus
Keluarga klien mengatakan :
 Otot abdominal lemah 
 Beri ASI/PASI sementara dengan menggunakan NGT/OGT sesuai indikasi
 

Kapasitas lambung kecil Kaji pemasangan yang tepat NGT/OGT pada bayi
 Kemampuan menghisap kurang 
 Masukan ASI/formula dengan perlahan
 Peningkatan metabolisme glukosa (hiperinsulinemia)  Berikan nutrisi secara adekuat, tepat waktu dan sesuai ukuran dan kebutuhan
DATA OBJEKTIF  Intake yang tidak adekuat  Penuhi kebutuhan menghisap pada bayi dengan menggunakan dot selama pemberian makan perselang
 Mual / muntah atau memasang OGT

Tujuan:
Daya hisap kurang Resti kekurangan nutrisi tidak terjadi  Perhatikan adanya diare, muntah, regurgitasi, residu
 BB menurun  Timbang berat badan setiap hari
 Bayi dengan riwayat prematur Kriteria hasil:
 Kolaborasi pemeriksaan laboratorium misal: glukosa serum, elektrolit, protein total
 Bayi dengan BBLR  Meningkatkan berat badan dalam kurva normal 20-30
 Kolaborasi dengan ahli gizi
gr/hari
 Bayi mengkonsumsi nutrisi yang adekuat  Kolaborasi dalam pemberian obat sesuai advis dokter

 Mempertahankan glukosa serum dalam batas normal

 Reflek menghisap baik
 Retensi lambung tidak ada
 Bising usus 8x/i

Dx. 8 DATA SUBJEKTIF Resiko tinggi cedera fisik b/d ........  Kaji adanya abnormal/ kelainan pada bayi (cedera pada saat persalinan)
Keluarga klien mengatakan :  Trauma lahir 
 
Kaji adanya anomaly congenital (cacat bawaan) pada bayi
Aspirasi  Posisikan bayi baru lahir miring dengan gulungan kain dipunggung, pantau bayi terhadap kesulitan
  Efek obat dalam mengatasi mucus
  Efek phototerapi  Jangan pernah meninggalkan bayi pada tempat datar yang tidak ada penghalang
DATA OBJEKTIF  Kaji bayi terhadap ikterik, perhatikan kadar bilirubin direk dan indirek
Tujuan :
 Pemakaian incubator yang tidak tepat Resiko cidera tidak terjadi  Lindungi mata bayi dengan penutup mata khusus selama proses phototerapi
 Tindakan medis yang tidak sesuai dengan standar  Cek mata bayi setiap 2 jam sekali

Kriteria hasil :
 Tutup testis dan penis bayi pria
Bayi dengan riwayat penyulit persalinan
 Bebas dari cedera atau aspirasi
 Letakkan bayi telanjang dibawah lampu dengan perlindungan mata dan kemaluan
 Tidak terjadi iritasi mata, dehidrasi, ketidakstabilan
 Kolaborasi dalam pemberian vit. K secara intramuskuler
temperature dan kerusakan fisik

Dx.9 DATA SUBJEKTIF Resti kejang berulang b/d…………….  Pantau terjadinya kejang
Keluarga klien mengatakan :  Hipertermi 

Awasi TTV minimal tiap 2 jam atau sesuai indikasi
 Trauma jalan lahir  Atur posisi bayi senyaman mungkin
  Perdarahan otak  Ekstensikan kepala untuk membebaskan jalan napas
  Riwayat kejang sebelumnya  Lepaskan atau longgarkan bedungan bayi
DATA OBJEKTIF Tujuan :  Lakukan kompres hangat pada aksila, kening, leher dan lipatan paha
 Riwayat kejang sebelumnya Resiko kejang tidak terjadi  Kolaborasi dalam pemberian cairan intra vena
 Suhu :…………C  Kolaborasi dalam penberian O2 sesuai indikasi
Kriteria hasil :
 Bayi lahir dengan riwayat ketuban hijau
 TTV dalam batas normal  Kolaborasi dalam pemberian obat penenang sesuai advis dokter
 Bayi dengan riwayat vakum tinggi
 Perdarahan otak tidak terjadi
 Bayi dengan fetal distres
Dx.10 DATA SUBJEKTIF Gangguan integritas kulit b/d....  Kaji adanya ikterik pada sclera, mukosa oral dan kulit
Keluarga klien mengatakan :  Joundise  Perhatikan usia bayi, bedakan tipe ikterik (misalnya fisiologis, akibat ASI, patologis)
 

Peningkatan kadar bilirubin  Dengan hati-hati cuci area perianal seteleh defekasi, inspeksi kulit terhadap kemungkinan iritasi atau
kerusakan
 Tujuan :
 Jaga kulit bayi agar tetap bersih dan kering
DATA OBJEKTIF Kriteria hasil :  Pertahakan asupan oral (ASI), anjurkan susui bayi sesering mungkin
 Kulit tampak kuning  Menunjukan kadar bilirubin indirek dibawah 12 mg/dl pada  Kolaborasi dalam pemeriksaan labor sesuai indikasi (bilirubin direk dan indirek)
 Sclera ikterik
bayi cukup bulan pada usia 3 hari
 Kolaborasi dalam phototerapi sesuai advis dokter
 Tidak ada tanda-tanda ikterik pada kulit, sclera dan mukosa
 Selaput/mukosa mulut ikterik oral
 Urin kuning pekat  Bilirubin direk dan indirek dalam batas normal
 Feses berwarna pucat seperti kapur
 Menyusu kurang
 Total bilirubin …………..mg/dl
 Bilirubin indirek…………….mg/dl

Dx .11 DATA SUBJEKTIF Gangguan eliminasi b/d .....  Kaji adanya kelainan congenital pada saluran kencing bayi
Keluarga klien mengatakan:  Penyempitan atau perlengketan kulup pada penis bayi  Kaji adanya penyempitan atau perlengketan kulup pada penis
  Anomaly kongenital  Awasi adanya tanda-tanda infeksi
  Infeksi atau peradangan pada kulup penis bayi  Awasi pemasukan cairan (anjurkan ibu menyusui bayi sesering mungkin)
  Trauma (benturan)  Kontrol pengeluaran BAK bayi
DATA SUBJEKTIF Tujuan :  Kompres dengan kapas basah pada daerah kelamin untuk merangsang eliminasi
 BAK tidak ada sejak lahir Gangguan eliminasi tidak terjadi  Kolaborasi dengan dokter spesilis anak tindakan medis selanjutnya
 Blas tinggi  Kolaborasi dalam pemberian antibiotic sesuai indikasi
Kriteria hasil :
 Bayi tampak rewel
 BAK lancar
 Ujung kulit penis mengerut tidak bisa ditarik ke pangkal
 Tanda-tanda infeksi tidak ada
 Bayi mengejan saat BAK
 Bayi dapat istirahat dengan nyaman
 BAK tidak lancar kadang menetes
 Demam